靜脈輸注利多卡因對腹腔鏡疝修補術患兒蘇醒期躁動的臨床觀察

許冬妮，劉 婷，王培宗，盧椏楠

（1.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院麻醉科，廣東廣州510120；2.中山大學腫瘤防治中心麻醉科，廣東廣州510060）

蘇醒期躁動，是兒童全身麻醉蘇醒期常見的并發(fā)癥［1］。躁動可能導致患兒的意外傷害，傷口出血、裂開；增加患兒父母的不滿焦慮和投訴。右美托咪定是現(xiàn)在最常用的預防兒童蘇醒期躁動的藥物，但是也有研究指出右美托咪定可能引起拔管時間和蘇醒時間的延長，蘇醒期低血壓和心動過緩也多見［2］。加速康復外科（enhanced recovery after sur?gery，ERAS）理念最早由丹麥的Henrik醫(yī)生提出［3］；ERAS的核心是優(yōu)化圍手術期處理措施，減少圍手術期應激反應和并發(fā)癥，從而加快康復，縮短住院時間、改善患者預后［4］?；贓RAS快速康復理念，有沒有更好的藥物選擇，即能預防兒童全麻蘇醒期躁動，又能快速全麻復蘇？在傳統(tǒng)觀念里，利多卡因是經(jīng)典的局麻藥和抗心律失常藥物。近10年來，越來越多研究指出，靜脈輸注利多卡因，除了抗心律失常，還能提高患者術后康復質量。圍術期靜脈輸注利多卡因，能夠預防阿片類藥物引起的嗆咳、喉痙攣等不良事件的發(fā)生，緩解異丙酚引起的注射痛［5］，能夠改善術后鎮(zhèn)痛，加速胃腸道功能的恢復［6］?；贓RAS理念，本研究探討靜脈輸注利多卡因對腹腔鏡疝修補術患兒蘇醒期躁動的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月至2019年6月在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院施行擇期全身麻醉下行腹腔鏡疝修補術的患兒60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會體格分級（American Society of Anesthesia，，ASA）評級Ⅰ～Ⅱ級，年齡2~4周歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有入選的患兒監(jiān)護人均已簽署知情同意書。入選的60例患兒隨機分成3組，分別為空白對照組（C組），陽性對照右美托咪定組（D組），利多卡因處理組（L組）；每組20例。排除標準：①患兒父母拒絕；②ASA評級>Ⅲ級；③已知可能對研究中使用的藥物過敏；④發(fā)育遲緩或智力障礙；⑤哮喘或其他呼吸系統(tǒng)疾?、藓喜⑵渌麌乐叵到y(tǒng)性疾病，如先心病患兒。所有患兒均在手術前1 d進行訪視，并告知手術流程和麻醉方案。

1.2 麻醉方法

所有患兒常規(guī)禁食禁水，按照ERAS原則，均未給予術前用藥。術中監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓和七氟醚濃度。所有患兒手術當日均已在病房開放了靜脈通道，由父母陪伴入室。插管前10 min，C組患者輸注等容量外觀的0.9%NaCl；D組患者輸注用生理鹽水稀釋至同等容量的0.5μg/kg的右美托咪定；L組患者靜脈輸注用生理鹽水稀釋至同等容量的1.5 mg/kg的利多卡因。麻醉誘導采用丙泊酚3 mg/kg，芬太尼2μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg快速誘導。術中維持采用七氟醚復合瑞芬太尼，麻醉深度維持在腦電指數(shù)45～55之間，瑞芬太尼術中全程為0.1 mg·kg-1·h-1，記錄術中七氟醚吸入濃度（吸入新鮮氣流量為1L/min，吸入氧濃度60%）。通氣模式采用壓力控制，潮氣量維持在8~10 mL/kg，呼氣末二氧化碳維持在35~45 mmhg。液體管理按照4-2-1原則，給予平衡鹽溶液，按照血流動力學監(jiān)測調整速度。手術結束后，所有患兒均轉入麻醉后恢復室（postanesthesia care unit，PACU）復蘇。當患兒自主呼吸恢復，有吞咽、嗆咳，能聽指令睜眼、四肢活動以后，由PACU醫(yī)生拔出氣管導管；拔管后PACU護士記錄拔管時間并即刻進行用WATCHA躁動評分。術后鎮(zhèn)痛采用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（patient con?trolled intravenous analgesia，PCIA），患兒拔管后即開啟，輸注速度為2 mL/h，自控劑量為0.5 mL/次，鎖定時間15 min；鎮(zhèn)痛藥物為曲馬多13 mg/kg+地塞米松0.5 mg/kg，采用生理鹽水稀釋至150 mL。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要觀察指標：①WATCHA躁動評分。WATCHA躁動評分有5級，具體為：入睡，0分；安靜合作，1分；哭鬧，需要安撫，2分；哭鬧嚴重，不能安撫，3分；煩躁不安，肢體亂動，4分［7］。②躁動發(fā)生率。WATCHA躁動評分≥3分被認為出現(xiàn)躁動［7］。③藥物補救人數(shù)。拔管后5 min內不能被言語動作安撫的躁動患兒，給予曲馬多1 mg/kg靜脈注射，并記錄需要藥物補救的人數(shù)。

1.3.2 次要指標：①記錄患兒入室心率（heart rate，HR）HR1、插管后即刻心率HR2、切皮后即刻心率HR3、拔管后即刻心率HR4。②術中平均七氟烷吸入濃度。術中每隔5 min記錄一次吸入七氟烷濃度，計算平均值。③術后早期鎮(zhèn)痛評分。患兒出PACU前，由不參與試驗的恢復室護士對患兒進行FLACC評分，即從表情（face）、肢體動作（legs）、行為學（activity）、哭鬧（cry）和安慰性（consolability）5個方面評分，每一個項目0~2分，相加即為總評分，分數(shù)越高則認為疼痛程度越嚴重［8］。④48 h內術后鎮(zhèn)痛藥物曲馬多總量。⑤記錄術后不良反應的發(fā)生率，包括惡心嘔吐、嗜睡等。⑥記錄術后24 h累計新發(fā)適應不良的發(fā)生率，包括無緣由發(fā)脾氣、噩夢、分離焦慮、睡眠改變等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，檢驗水準為雙側α=0.05，檢驗功效1-β>0.8，計算后，每組樣本量選擇20例。符合正態(tài)分布計量資料采用（xˉ±s）表示，各組間采用單因素方差分析；重復測量資料采用重復測量方差分析，當Mauchly’s假設檢驗不滿足球形假設條件，采用Greenhouse-Geisser校正。等級資料采用中位數(shù)（上四分位數(shù)-下四分位數(shù)）表示，各組間采用Kruskal-WallisH檢驗，并采用Wilcoxon檢驗兩兩比較的結果。計數(shù)資料采用比值或百分比表示，Pearson Chi-Square分析；當列聯(lián)表中有理論頻數(shù)<1時，采用Fisher’s確切概率法分析。檢驗水平為雙側=0.05；P<α為有統(tǒng)計學意義。方差分析差異有統(tǒng)計學意義時，兩兩比較采用Bonferro?ni法，雙側α’=α/3=0.017，P<α’為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料

三組患兒在年齡、體質量、性別構成、手術時間上差異沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05；表1），具有可比性。

表1 一般情況及手術情況表Table 1 Generalinformation and surgeryinforma?tion in three groups （xˉ±s，n=20）

2.2 術中七氟醚平均濃度、拔管時間和恢復室停留時間分析

三組患兒術中平均七氟醚吸入濃度、術后拔管時間和PACU停留時間都存在統(tǒng)計學差異（P<0.05，表2）。采用Bonferroni法校正，進一步兩兩比較，患兒術中平均七氟醚吸入濃度D組和L組低于C組，L組拔管時間明顯少于D組，L組恢復室停留時間明顯少于C組和D組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.017；表2）。

表2 七氟醚平均濃度，拔管時間和恢復室停留時間Table 2 Averagesevfluraneconcentration，time of extubation and PACU （xˉ±s，n=20）

2.3 血流動力學分析

HR1在3組間不存在統(tǒng)計學差異（P>0.05；表3），HR2、HR3、HR4 3組間存在統(tǒng)計學差異（P<0.05，表3）。采用Bonferroni法進一步兩兩比較，D組和L組HR2、HR3和HR4均低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.017）。

表3 三組患兒心率變化情況表Table 3 TheVariety of Heart Rate in three groups （xˉ±s，n=20，rate/min）

2.4 蘇醒期躁動情況分析

三組患兒蘇醒期WATCHA躁動評分、躁動發(fā)生率、藥物補救人次都存在統(tǒng)計學差異（P<0.02，P<0.001，P<0.001，表4）。D組、L組患兒術后WAT?CHA躁動評分分別為1.20±1.15和1.45±1.19，均低于C組（2.80±1.15）min；采用Bonferroni校正后，兩兩對比發(fā)現(xiàn)D組和L組患兒術后WATCHA躁動評分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.017，表4）。D組、L組患兒躁動發(fā)生率分別為15%、20%，均低于C組70%；補救加藥人次均為10%，低于C組55%；采用Bon?ferroni校正，兩兩對比發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.017；表4）。

表4 蘇醒期躁動情況表Table 4 The comparison of postoperativeagitation in three groups

2.5 術后疼痛情況分析

三組患兒術后早期鎮(zhèn)痛FLACC評分沒有統(tǒng)計學差異（P>0.05；表5）。48h內曲馬多用量存在統(tǒng)計學差異，（P=0.003；表5）。D組、L組患兒48h曲馬多用量均低于C組，采用Bonferroni法校正，進一步兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.017；表5）。

表5 三組間FLACC評分及48 h內曲馬多總量比較Table 5 The comparison of FLACC score and dosage oftramadolin three groups

2.6 三組患兒術后不良反應和新發(fā)適應不良情況比較

三組患兒惡心嘔吐、嗜睡等術后不良反應發(fā)生率沒有統(tǒng)計學差異（P>0.05；表6）。術后24 h累計新發(fā)適應不良（包括無緣由發(fā)脾氣、噩夢、分離焦慮、睡眠改變等）的發(fā)生率存在統(tǒng)計學差異，（P=0.002，表6）。D組和L組患兒術后24 h新發(fā)適應不良低于C組，采用Bonferroni法校正，進一步兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.017，表6）。

表6 三組患兒術后不良反應和新發(fā)適應不良情況比較Table6 The comparison ofside effects and new maladaptive behaviors in three groups （n/N（%））

3 討 論

躁動是兒童全麻術后很常見的并發(fā)癥，目前認為，與其發(fā)生相關的危險因素有：學齡前兒童、術前明顯焦慮、蘇醒過快（尤其在不熟悉的環(huán)境中）、手術部位及類型（尤其是耳鼻喉、口腔等頭面部手術）、圍術期低氧血癥、吸入麻醉藥（七氟醚和地氟醚）、術后疼痛等［9］。雖然兒童的術后躁動大多數(shù)持續(xù)時間并不長，有自限性，有可能在短時間內自行緩解；然而這仍然是一個必須處理的問題；躁動可能導致患兒各種意外傷害；傷口裂開、出血，氣道高危事件的增加；從而需要更多的醫(yī)護人員，并且術后復蘇時間必然延長。對醫(yī)療環(huán)境來說，躁動的發(fā)生還會增加患兒父母的不滿焦慮情緒和投訴。目前，七氟醚是兒童最常用的吸入性全身麻醉藥。七氟醚沒有刺激性氣味，誘導蘇醒迅速，麻醉效能強，安全性高，對支氣管起擴張作用，不易發(fā)生氣道高風險事件［10］，廣泛用于兒童全麻的誘導和維持。然而，七氟醚的廣泛應用，進一步導致了兒童全身麻醉后，蘇醒期躁動的高發(fā)［1］。

既往的研究探討過阿片類藥物、非甾體鎮(zhèn)痛藥和咪達唑侖等減少患兒術后躁動的可行性。然而，阿片類藥物的使用會增加術后惡心、嘔吐、呼吸抑制、尿滯留和蘇醒延遲的風險［11］。非甾體鎮(zhèn)痛藥，如酮咯酸、對乙酰氨基酚等，并不能很好的緩解兒童術后躁動［12］。咪達唑侖可能會導致明顯的蘇醒延遲［13］。右美托咪定是近年來最常用的預防兒童術后躁動的藥物，也有可能導致拔管時間和蘇醒時間的延長，蘇醒期低血壓和心動過緩也多見［2］。

利多卡因一直是經(jīng)典的局麻藥和抗心律失常的藥物。近10年來，有大量的研究指出，圍術期使用利多卡因能夠減少全麻術中的七氟醚用量，從而改善兒童全麻患者的預后［14］。圍術期輸注利多卡因能夠降低氣管插管的心血管反應［15］，減少炎癥依賴性術后疼痛的強度［16］，減少阿片類藥物的用量，改善術后鎮(zhèn)痛，加速胃腸道功能的恢復［6］。靜脈輸注利多卡因，其鎮(zhèn)痛的機制并不是通過傳統(tǒng)認知的阻斷鈉通道，可能與內源性腺苷系統(tǒng)相關，通過升高血液中花生四烯酸乙醇胺的濃度，降低花生四烯酰甘油的濃度實現(xiàn)［17-18］。

ERAS理念是最近20年來外科學和麻醉學領域最為重要的醫(yī)學理念與實踐革新之一［1］；其核心在于采用多模式策略和流程優(yōu)化，目標是減少圍術期并發(fā)癥、縮短住院時間、改善預后［2］。近年來，井噴的手術增長使得日間手術室也被很多醫(yī)院提上了日程，日間手術指的是患者在24 h內入院、出院完成的手術或操作（指有計劃的手術和操作，不包括門診手術；少數(shù)病情特殊需要延長住院時間的患者，住院最長時間也不應超過48 h）［19］。ERAS的實施是日間手術的安全基礎和關鍵保障，而日間手術的發(fā)展，不但能縮短住院天數(shù)，降低費用，而且能進一步整合醫(yī)療資源，實現(xiàn)醫(yī)患雙贏。

因此，我們選擇了將來能夠從住院手術轉變?yōu)槿臻g手術實施的腹腔鏡疝修補術為研究對象［20］，基于ERAS理念，觀察靜脈輸注利多卡因對腹腔鏡疝修補術患兒蘇醒期躁動的影響。我們發(fā)現(xiàn)，靜脈輸注利多卡因與右美托咪定類似，都能夠明顯降低術后躁動的發(fā)生，降低術中平均七氟醚吸入濃度和48 h曲馬多用量，推測與其鎮(zhèn)痛作用有關［6，14-16］。但是，與右美托咪定相比，利多卡因組拔管時間和恢復室停留時間都更短，復蘇更快。

幼兒心輸出量以增加心率為主，本研究選擇了患兒心率為觀察指標；3組患兒中都沒有需要使用阿托品或多巴胺的心血管不良事件出現(xiàn)，但是L組和D組心率會更穩(wěn)定，這與Amir的研究結果一致［5］。3組患兒術后早期鎮(zhèn)痛FLACC評分沒有統(tǒng)計學差異，推測與C組追加的補救藥物曲馬多有關。3組患兒術后惡心嘔吐發(fā)生率沒有統(tǒng)計學差異，可能是幼兒本身不是惡心嘔吐高發(fā)人群。D組患兒嗜睡發(fā)生率高于其他兩組，但差異沒有統(tǒng)計學意義，這可能與右美托咪定本身鎮(zhèn)靜作用相關［2］。雖然大部分兒童的全麻術后躁動持續(xù)時間不長，有自限性，但是仍然有部分患兒會在術后24 h出現(xiàn)無緣由發(fā)脾氣、噩夢、分離焦慮、睡眠改變等新發(fā)適應不良的情況。D組和L組患兒術后24 h新發(fā)適應不良明顯低于C組，說明靜脈輸注利多卡因或右美托咪定，都可以降低術后新發(fā)適應不良的發(fā)生率。

綜上所述，靜脈輸注利多卡因能夠減少腹腔鏡疝切除術患兒術后躁動的發(fā)生，減少術中七氟醚的用量，減少術后鎮(zhèn)痛藥物的用量，降低術后新發(fā)適應不良的發(fā)生率，并且患兒圍術期心率更穩(wěn)定。與右美托咪定相比，靜脈輸注利多卡因有更短的拔管時間和恢復室停留時間，復蘇更快，可以作為ERAS理念下幼兒日間手術室的備選項。