上尿路結石細菌培養(yǎng)陽性與臨床指標的相關性

羅宏偉，唐 山

(南華大學附屬邵陽醫(yī)院，湖南邵陽 422000)

泌尿系感染是上尿路結石手術(經皮腎鏡碎石取石術/經尿道逆行輸尿管軟鏡碎石取石術)術后發(fā)生尿源性膿毒血癥(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的危險因素。研究表明術后結石細菌培養(yǎng)陽性是上尿路結石術后感染的危險因素[1]，相較于中段尿培養(yǎng)，結石細菌培養(yǎng)指導下的抗感染治療對于降低結石術后膿毒血癥的發(fā)生率更有意義[2-4]。然而，多項研究表明術前的膀胱中段尿培養(yǎng)與腎盂尿液、結石細菌培養(yǎng)結果不一致[3，5]，因而，探索與結石細菌培養(yǎng)陽性相關的臨床因素有助于預測術后結石培養(yǎng)的陽性率，從而指導泌尿系感染患者圍手術期的治療。

1 資料與方法

1.1 患者的一般資料及研究方法回顧性分析自2018年1月至2020年8月南華大學附屬邵陽醫(yī)院泌尿外科診斷為上尿路結石并行手術(經皮腎鏡或輸尿管鏡)治療的患者228例的臨床資料，根據(jù)術后結石細菌培養(yǎng)結果分為結石細菌培養(yǎng)陽性組22例、結石細菌培養(yǎng)陰性組206例。記錄患者性別、年齡、結石計算機斷層掃描(computed tomography，CT)值、結石數(shù)目、結石位置、結石成分(含磷酸銨鎂的結石即定義為感染性結石，其余為非感染性結石，混合性結石中如成分分析出磷酸銨鎂亦定義為感染性結石)、是否患有糖尿病、是否為雙側結石、術前是否使用抗生素、術前尿培養(yǎng)是否為陽性、術前尿白細胞數(shù)目、是否具有腎積水、是否合并解剖畸形(重復腎、馬蹄腎、游走腎、輸尿管狹窄、輸尿管膨出、輸尿管開口異位等)、術前是否留置D-J管等臨床指標，分析兩組間各臨床資料的差異，進一步用回歸分析篩選出差異有統(tǒng)計學意義的臨床指標，構建回歸模型并驗證模型預測的敏感性及特異性。

1.2 結石細菌培養(yǎng)方法所有患者的結石標本先用體積分數(shù)為75%的乙醇浸泡30 min后在無菌條件下壓碎，然后使用無菌瓶收集約0.5 g結石核心部分碎片，加入10 mL無菌鹽水，最后將結石研磨液裝進15 mL無菌試管進行培養(yǎng)。研磨液置入血液增菌液和厭氧增菌液中消毒后普通培養(yǎng)和厭氧培養(yǎng)。上述增菌液分別置于35 ℃卵孵箱和厭氧箱，10 d后觀察，將有菌生長標本移種平板，分離和鑒定菌落。有菌落生長者定義為結石細菌培養(yǎng)陽性組，無菌落生長者定義為結石細菌培養(yǎng)陰性組。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布者的指標給予對數(shù)轉換，兩兩比較采用LSD-t檢驗；兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗。用logistic回歸篩選變量并建立回歸方程，新變量及各單項指標進行ROC曲線分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的臨床資料比較兩組患者在性別、結石CT值、結石數(shù)目(單發(fā)/多發(fā))、結石位置(腎結石/輸尿管結石)、術前尿培養(yǎng)陽性率、術前抗生素使用率、術前尿白細胞數(shù)、腎積水、解剖畸形率、術前留置支架率、膿毒血癥發(fā)生率等方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在年齡、糖尿病發(fā)生率、雙側結石發(fā)生率、感染性結石率等方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。本次研究中培養(yǎng)出的細菌譜為：大腸埃希菌、溶血葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、克雷伯桿菌、溶血鏈球菌以及部分革蘭陽性菌。

表1 兩組患者的臨床資料 [例(%)]

2.2 患者結石細菌培養(yǎng)陽性的logistic回歸分析因表1中指標與臨床均密切相關，故將表1所有臨床指標納入回歸分析。logistic回歸分析結果發(fā)現(xiàn)糖尿病病史、雙側結石、結石CT值、結石成分(感染性結石)與術后結石培養(yǎng)陽性密切相關(P<0.05，表2)。

表2 結石細菌培養(yǎng)陽性的logistic回歸分析結果(有統(tǒng)計學意義的臨床指標)

2.3 回歸模型的構建及ROC曲線分析根據(jù)回歸分析結果構建模型，假設X1=糖尿病史，X2=雙側結石，X3=結石CT值,X4=結石成分(感染性結石)，構建模型Y=I/[I+Exp(2.58X1+3.31X2+0.003X3-3.43X4-11.09)形成新變量并進行分析。ROC曲線分析提示曲線下面積(area under the curve，AUC)=0.94(圖1)，標準誤=0.05，95%CI：0.78～0.98，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

圖1 結石細菌培養(yǎng)陽性的logiistic回歸模型的ROC曲線分析

3 討 論

既往研究證明在上尿路結石手術(經皮腎鏡碎石取石或者輸尿管軟鏡碎石術)過程當中，結石粉碎后釋放的細菌及內毒素可隨灌注液進入循環(huán)系統(tǒng)，進一步誘發(fā)全身炎癥反應甚至SIRS[6-8]。在臨床實踐中，尿常規(guī)及膀胱中段尿培養(yǎng)常作為圍手術期抗感染治療的依據(jù)，但多名學者的研究提示術前中段尿細菌培養(yǎng)與術后結石細菌培養(yǎng)并不一致[3，5]。與尿培養(yǎng)相比，結石細菌培養(yǎng)對于術后抗感染治療的指導意義更大[2]。但由于結石標本只能在術后獲得，所以術前探索與結石細菌培養(yǎng)陽性相關的臨床指標，有助于圍手術期的評估與治療。

我們的結果顯示，在回顧性分析中，結石細菌培養(yǎng)陽性組患者糖尿病的發(fā)生率(45.5%)、雙側結石發(fā)生率(86.4%)、感染性結石比率(54.5%)明顯高于結石培養(yǎng)陰性組(分別為9.7%、53.9%、19.4%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而在年齡、結石CT值等連續(xù)變量比較中，結石細菌培養(yǎng)陽性組也高于結石培養(yǎng)陰性組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步進行l(wèi)ogistic回歸分析過程發(fā)現(xiàn)糖尿病、雙側結石、CT值、感染性結石率與結石培養(yǎng)陽性相關(P<0.05)，其中糖尿病、雙側結石的預測效力較高(OR值分別為31.17、44.85)，而CT值及感染性結石率對陽性結果的預測效力較弱(OR值分別為1、0.03)構建的回歸模型預測的敏感性及特異性較好(AUC=0.88，P<0.05)。我們的結果提示糖尿病、雙側上尿路結石與術后的結石細菌培養(yǎng)陽性率密切相關，與既往相關研究符合[9]，可能與糖尿病患者的機體防疫功能減弱,高血糖、高尿糖環(huán)境有利于細菌生長繁殖相關。

本研究也存在不足之處，由于臨床結石細菌培養(yǎng)的陽性率較低，本研究的結石培養(yǎng)陽性組的例數(shù)偏少，結石表面積、手術時間等多種因素未進行統(tǒng)計，可能會影響本研究的結果。并且本研究僅觀察了結石細菌陽性，未對具體的菌種單獨行分析，我們會在后續(xù)的研究當中進一步完善。

綜上所述，有無糖尿病、是否為雙側上尿路結石與術后結石細菌培養(yǎng)是否為陽性密切相關，可以通過上述術前臨床指標協(xié)助預判術后結石細菌培養(yǎng)是否陽性，有利于圍手術評估。