體驗式教學在麻醉護理臨床實踐培訓中的應(yīng)用

譚運文 方郁嵐,2 張輝 郭琳 蘇丹 何綺月 劉朦朦

(1.南京醫(yī)科大學附屬明基醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210019；2.清華大學醫(yī)院管理研究院,北京 100084)

隨著麻醉護理隊伍的迅速發(fā)展壯大，相較于麻醉護理發(fā)展較為成熟的國家和地區(qū)，國內(nèi)目前缺乏完善的人才培養(yǎng)、考核和認證體系，麻醉護理發(fā)展仍處于探索階段[1-2]。麻醉護理專業(yè)的應(yīng)急情況多、工作面廣等特殊性決定了麻醉護理應(yīng)走專科化培訓的道路[3]，南京護理學會為加強麻醉專科護理人才培養(yǎng)和隊伍能力建設(shè)，貫徹落實《南京市“十三五”護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020)》精神，結(jié)合南京市麻醉護理發(fā)展的實際情況，經(jīng)南京市衛(wèi)計委批準，授予南京明基醫(yī)院為南京市級麻醉護理專科護理培訓及實習基地。麻醉?？谱o理培訓教學尚無成功經(jīng)驗借鑒[3]，南京明基醫(yī)院作為首批國際麻醉護理聯(lián)盟(International federation of nurse anesthetists,IFNA)教育認證的基地，教育模式以護理核心能力[4]。(Canadian medical education direction system framework，CanMEDS)6個能力[5-6]：即專業(yè)能力、學術(shù)能力、溝通能力、合作能力、管理能力和健康代言能力在教學高度發(fā)展的架構(gòu)上為主。結(jié)合現(xiàn)階段麻醉護理的臨床發(fā)展以及對于臨床實踐能力的特殊要求，借鑒國內(nèi)其他?？谱o理教育培訓方式，構(gòu)建以體驗式教學為主的多模式臨床實踐教學，現(xiàn)將南京市第一屆麻醉?？谱o理培訓的臨床實踐教學報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 通過筆試與面試，依名次選取來自南京市17所醫(yī)院的22名學員。學員平均年齡(31.95±5.16)歲；平均從事麻醉護理工作年限(6.14±5.84)年；其中副主任護師1名，主管護師10名，護師11名；本科21名，?？?名；來自三級醫(yī)院20名，二級醫(yī)院2名。根據(jù)培訓前的調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，學員目前所從事的麻醉?？谱o理相關(guān)工作主要集中在麻醉資材管理(51.77%)和麻醉復蘇室(Post anesthesia care unit，PACU)的麻醉照護(25.66%)、手術(shù)室內(nèi)麻醉護理(12.38%)、手術(shù)外麻醉護理(6.64%)、麻醉門診(3.55%)。

1.2方法

1.2.1師資隊伍 我院成立麻醉?？谱o理培訓基地指導委員會，由麻醉科主導，護理部及教務(wù)處協(xié)同管理、監(jiān)督和指導，建立嚴格的師資準入和審核機制[7]。通過審核和篩選，最終參與帶教的麻醉醫(yī)療教師6名，其中，男性3名， 女性3名；年齡年齡38～57歲，平均年齡(44.83±6.79)歲；主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師4名；博士1名，碩士5名。麻醉護理教師8名，均為女性；年齡29～52歲，平均年齡(36.28±7.49)歲；主任護師1名，副主任護師2名，主管護師5名；博士1名，碩士1名，本科6名。

1.2.2課程設(shè)置 通過培訓前對學員的問卷調(diào)查，基地指導委員會以及帶教老師的討論后制定出課程大綱，課程共176學時，包含理論80學時，實踐80學時，理論實踐課程設(shè)置比例為1∶1[8]，臨床實習16學時。詳細課程設(shè)置，見表1[8]。

表1 麻醉?？谱o士專業(yè)課程內(nèi)容及學時安排

續(xù)表1 麻醉?？谱o士專業(yè)課程內(nèi)容及學時安排

1.2.3教學方法的構(gòu)建 因受培訓時長的限制(基地培訓時間4周，其中實踐培訓2周，理論課程2周)以及各家醫(yī)院麻醉護理單元建設(shè)條件不一、人力配置不一、麻醉護士工作范疇不定等因素影響[4]，如何在最短的時間內(nèi)給予學員最佳同質(zhì)化的麻醉護理培訓，這是基地面臨的挑戰(zhàn)。通過文獻檢索、專家咨詢和調(diào)查我國麻醉護理發(fā)展及培訓現(xiàn)狀，借鑒國內(nèi)其他?？谱o理教育培訓方式[9]，并依據(jù)南京護理學會?？谱o理培訓要求，將以體驗式教學為主的多模式實踐教學應(yīng)用在臨床實踐拓展。體驗式教學是指根據(jù)學生的認知特點和規(guī)律，通過創(chuàng)造實際的或重復經(jīng)歷的情境和機會，呈現(xiàn)或再現(xiàn)、還原教學內(nèi)容，使學生在親歷的過程中理解并建構(gòu)知識、發(fā)展能力、產(chǎn)生情感、生成意義的教學觀和教學形式[10-11]。體驗式教學是以學員為主設(shè)計教學內(nèi)容，不但要求學生掌握基礎(chǔ)知識的能力，而且還可以在教學中充分展現(xiàn)學生的基本特征和價值[12]。將此教學方法應(yīng)用于麻醉?？谱o理的臨床實踐培訓，以期達到預設(shè)目標。

1.2.4體驗式教學在麻醉?？谱o理臨床實踐培訓中的應(yīng)用 據(jù)研究[13-14]顯示，體驗式教學在護理教學培訓中是有效及有價值的。根據(jù)麻醉護理臨床實踐的特殊性，在基地實踐課程的設(shè)置上由淺到深，由實到虛，再由虛回歸到實，理論引導、結(jié)合并應(yīng)用于實踐，將體驗式教學貫穿于整個臨床實踐教學中。

1.2.4.1麻醉護理角色體驗 為了讓學員在培訓過程中了解麻醉護理工作的崗位職責、工作范疇、工作流程等，綜合前期的問卷調(diào)查，按照學員的意愿，將其劃分為資材管理、PACU、麻醉中監(jiān)測、內(nèi)鏡恢復室4個臨床區(qū)域，進行為期5 d，共40學時的臨床實踐。每個區(qū)域的學員自行成組，每個臨床區(qū)域?qū)嵺`1 d，結(jié)束后每組進行輪換，現(xiàn)場深入體驗各臨床區(qū)域麻醉護理相關(guān)工作流程。其中資材管理工作繁復，通過基地教授的不同管理工具手法，讓學員以主管的身份來整體把握資材的管理，量入為出、開源節(jié)流，使其明確工作內(nèi)涵，優(yōu)化工作流程，比如提高精麻藥品發(fā)放的準確率、急救藥品的合格率，簡化查核資材藥品的有效期流程等。圍術(shù)期麻醉照護貫穿整個麻醉護理工作，包括手術(shù)室麻醉中監(jiān)測、PACU照護以及日間手術(shù)間(以內(nèi)鏡恢復室為實踐點)管理，在圍術(shù)期麻醉護理的照顧下保障患者生命體征平穩(wěn)，提供舒適化麻醉，進行麻醉相關(guān)健康宣教；通過精準的麻醉監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)或預測圍術(shù)期并發(fā)癥并告知麻醉醫(yī)生并配合處理，以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，嚴格執(zhí)行住院及門診患者出入PACU的標準。通過這些問題學員深入體驗麻醉護理，參與麻醉護理日常工作。學員在實踐過程中提出問題，由實踐老師現(xiàn)場進行解答。每天實踐結(jié)束，學員進行每人5 min的學習交流，闡述及分享當天心得體會，實踐帶教老師根據(jù)當天的帶教情況進行匯報及反饋。學員4個臨床區(qū)域?qū)嵺`結(jié)束后，提出其需要加強的部分，于第5天再行臨床單項實踐。

1.2.4.2案例分析討論 通過搜集整理本院已發(fā)生且已處理的真實案例，將其按照日常工作、臨床操作、應(yīng)急預案、異常事件進行分類，于實踐課堂通過體驗式教學再次分析討論，共32學時，見表2?；貛Ы探M根據(jù)教學內(nèi)容制訂教學大綱和教學計劃，編寫教學劇本。實踐課堂中：(1)帶教老師將案例拋出，學員進行相互討論，分配角色。各組選1名學員為領(lǐng)導者(Leader)負責掌握整體討論的方向、時間分配及進程。(2)討論過程中，帶教老師適時激發(fā)學員思維并糾正學員思路。(3)通過角色扮演，引導學員于各案例的情境中體驗麻醉護理的實施與病患的需求。(4)體驗結(jié)束后由Leader統(tǒng)計各組學員問題，并根據(jù)問題進行總結(jié)討論。帶教老師做最終指導發(fā)言，使學員獲得正確的反饋。(5)帶教老師于整個教學中持續(xù)引導學員思考、解決問題，完成教學計劃。通過真實體驗，增強對麻醉護理知識的認知。(6)課程結(jié)束時，對學員進行課后測試，了解學員本次課程掌握情況。

表2 案例名稱及教學方法

1.2.4.3拓展訓練 根據(jù)前期理論與實踐的學習，結(jié)合各學員單位的臨床實際現(xiàn)況，以小組討論方式，制定拓展訓練內(nèi)容，共8學時。拓展訓練首先由帶教老師介紹思維導圖的背景、特色和目的，教授思維導圖繪制流程和方法。要求學員采用Mindjet MindManager Pro 6思維導圖軟件，從國家政策、目前現(xiàn)狀和質(zhì)量管理3個方面，將資材管理、麻醉后恢復室、麻醉中監(jiān)測、內(nèi)鏡恢復室4個區(qū)域的麻醉護理工作職責，逐級細化延伸列出每支細項，繪制樹狀結(jié)構(gòu)圖形。小組學員通過小組討論，腦力激蕩的形式，利用魚骨圖、流程圖、因果圖等工具，逐步實施呈現(xiàn)，制作符合各學員單位的工作流程圖。并由帶教老師點評進而提出意見并制訂改善意見。通過拓展訓練，既檢驗了體驗式教學的實踐效果，又可以讓學員以主人翁的意識對麻醉護理發(fā)展提出建議和意見。

1.3評價指標

1.3.1基地學員實踐課程考核 實踐課程的考核形式為隨堂考核。操作考核包含高級心臟生命支持(Advanced cardiac life support，ACLS)、有創(chuàng)動脈監(jiān)測和麻醉前準備3項，由基地教師根據(jù)操作評價表評分，取其平均分為最終成績；實踐考核包含庫房管理、體溫保護和壓瘡管理3項，在實景演練過程中由基地教師參考本院的標準作業(yè)流程和稽核表進行現(xiàn)場打分及評價，取其平均分為最終成績。其中，庫房管理考核要求學員應(yīng)用流程圖結(jié)合各自醫(yī)院現(xiàn)況設(shè)計資材管理崗位日常工作流程，并演示其流程，于現(xiàn)場打分評價。有創(chuàng)動脈監(jiān)測及麻醉前準備隸屬于麻醉中監(jiān)測，參考本院標準作業(yè)流程及操作考核表統(tǒng)一考核。體溫保護、壓瘡管理在病房護理基礎(chǔ)上進行延長及延展，圍術(shù)期不間斷監(jiān)測及觀察，貫穿于麻醉中監(jiān)測及PACU照護，在體驗式過程中，觀察學員是否實際做到體溫監(jiān)測工具的使用、壓瘡評估及預防、及時監(jiān)測數(shù)據(jù)并記錄，將結(jié)果記錄作為考核成績。ACLS在BLS(基礎(chǔ)生命支持)基礎(chǔ)上進行加強訓練，貫穿于圍術(shù)期麻醉各階段各崗位，以問題為導向進行現(xiàn)場操作考核，熟悉ACLS搶救流程及藥物使用，配合麻醉醫(yī)生，以期達到提高手術(shù)室內(nèi)外復雜搶救的成功率。滿分100分。

1.3.2學員滿意度評價及自我評量反饋 根據(jù)服務(wù)品質(zhì)概念模式[10]，編制學員課程滿意度評價量表及自我評量表(由6位專家函詢，信度>0.98,效度>0.83)。課程滿意度評價包括“實踐安排內(nèi)容明確易懂”“實踐教材內(nèi)容可以靈活運用”“課程具有實用性，有助于解決臨床問題”“課程能提升專業(yè)能力”“課程時數(shù)安排適中”5個條目；自我評量表包含“您認為上完此課程對您的麻醉工作之溝通和協(xié)作能力有實質(zhì)幫助”“本次課程內(nèi)容，有助于您對麻醉護理的學習和理解”“本次課程有助于提升自己的麻醉工作能力”“本次課程有助于您對未來麻醉護理工作中運用所學的新知識更具信心”“課程后您對于PACU照護有了更深的了解”“課程后您對于術(shù)中麻醉照護有了更深的了解”“課程后您對于內(nèi)鏡麻醉照護有了更深的了解”“課程后您對于資材管理有了更深的了解”8個條目。2個調(diào)查表均采用Likert 5級計分法，“非常不滿意”至“非常滿意”依次賦值1～5分，并在空白欄中填寫對培訓的評價及建議。滿意度=滿意度均值/滿意度滿分(5分)×100%。

1.3.3臨床主管對學員臨床能力的滿意度調(diào)查 基地自制表格對44名醫(yī)療主管和22名護理主管進行問卷調(diào)查，通過以下問題了解其科室的麻醉護士在完成?？谱o理基地課程后“對麻醉工作的溝通和協(xié)作能力比起之前有進步”“有助于其對麻醉學習的理解”“有提升麻醉工作配合能力”“對于麻醉工作更有信心”“對PACU照護了解更全面，照護水平也大幅度提升”“對術(shù)中麻醉知識了解更全面，照護水平也大幅度提升”“對內(nèi)鏡麻醉照護了解更全面，照護水平也大幅度提升”“對資材管理了解更全面，管理水平也大幅度提升”。主管評價“1顆星”代表“完全不同意”；“2顆星”代表“有一點同意”；“3顆星”代表“比較同意”；“4顆星”代表“很同意”；“5顆星”代表“完全同意”進行評分，滿意度=滿意度均值/滿意度滿分(5分)×100%。

1.3.4臨床主管對學員臨床能力的期望差異分析 通過學員自我評量表相關(guān)條目對上述主管進行問卷調(diào)查，了解主管對學員參與?？婆嘤柕钠谕蹬c培訓后臨床工作的提升值，計算學員的進步率，分析其期望差異。每位學員至少有1名護理及醫(yī)療主管對學員培訓前后能力的提升進行評價，1分代表有提升，0分代表沒有提升，總分計為660分。臨床工作能力的提升內(nèi)容包含麻醉護理臨床工作(專業(yè)能力)、科學思維(學術(shù)能力)、獨立解決問題(管理能力)、靈活運用理論知識(學術(shù)能力)、觀察與分析(學術(shù)能力)、應(yīng)急應(yīng)變(專業(yè)能力)、健康教育(健康代言能力)、與人合作(合作能力)、護患交流(溝通能力)、護理科學研究與創(chuàng)新(學術(shù)能力)。培訓前統(tǒng)計評分記為“主管希望值總分”，培訓后統(tǒng)計評分值記為“學員學習后提升”，進步率=(學員學習后提升-主管希望值總分)/主管希望值總分×100%。

2 結(jié)果

2.1基地學員實踐課程考核成績 培訓后護士的操作考核成績?yōu)?88.64±3.34)分，實踐考核成績?yōu)?89.25±5.26)分 。

2.2學員滿意度評價及自我評量結(jié)果 見表3。

表3 學員滿意度評價表及自我評量表(n=22)

2.3臨床主管對學員臨床能力的滿意度調(diào)查 見表4。

表4 臨床主管對學員臨床能力的滿意度調(diào)查(n=66)

2.4臨床主管認同度及期望差異分析結(jié)果 66名主管對于學員參加麻醉?？谱o理培訓的“主管希望值總分”為458分，經(jīng)過觀察學員的臨床實踐后，評價“學員學習后提升”為542分，進步率為18.30%。其中7名學員自我評價與主管評價具有一致性，6名主管評價超過自我評價，9名主管評價低于自我評價，雙方的差異值在-0.40%。

3 討論

由于麻醉?？谱o理在國內(nèi)的理論發(fā)展尚未完善，但臨床對實踐的要求又非常高，這對我們在麻醉?？谱o理的培訓過程中提出了挑戰(zhàn)。如何將理論與實踐的學習相平衡，且可以應(yīng)用于實踐值得思考。護理教學模式直接影響著學員的學習效果及綜合護理能力[15]，而體驗式教學給予了我們對實踐教學方法的啟發(fā)。體驗式教學依據(jù)學員基本情況和已有知識水平進行評估，為學員創(chuàng)造真實的場景或再現(xiàn)歷史情境進行教學，激發(fā)學員自主學習的意識和能力，幫助學員構(gòu)建麻醉護理知識網(wǎng)絡(luò)體系，增強學自員我認知和感受，以此不斷形成正確學習觀。

3.1基地學員對體驗式教學實踐課程較為認可 基地學員對教學評價滿意度較高，說明本次實踐培訓可有效提升學員的專業(yè)護理素養(yǎng)，并有助于臨床麻醉護理工作的開展。學員自我評價滿意度較高，說明經(jīng)過此次實踐課程培訓后，學員對資材管理、麻醉后恢復室、麻醉中監(jiān)測、內(nèi)鏡恢復室的崗位有了更深的了解，對于提升麻醉工作能力，溝通和協(xié)作能力有實質(zhì)性幫助，有助于自身對麻醉護理的學習和理解。教學實踐評價是衡量教學能力的基礎(chǔ)要求，教學實踐質(zhì)量的好壞直接影響著學員的合理需求能否從教學的實踐過程中得到滿足[16]。本研究正是由于在培訓前期進行問卷調(diào)查，從學員實際學習需求出發(fā)，在實踐培訓中采用以學員體驗為中心的教學方法，在設(shè)備準備、教學能力和教學質(zhì)量等方面嚴格要求，并通過師資審核及課程設(shè)置，同時融入IFNA教育理念，注重培養(yǎng)學員麻醉護理CanMEDS，從而提高臨床實踐教學質(zhì)量，更好地應(yīng)用于臨床麻醉護理工作。學員對實踐課程安排、教材的靈活性、實踐課程的實用性、內(nèi)容提升專業(yè)能力、課程時數(shù)方面表示非常滿意，且認為自身麻醉護理專業(yè)素養(yǎng)得到提高，對于臨床護理崗位有了更深刻地了解。

3.2體驗式教學有利于提高實踐課程的效果 有研究[17]顯示，采取科學、合理的教育培訓模式是保證護理教學質(zhì)量及臨床護理質(zhì)量的根本保障。本次實踐課程將IFNA實踐課程等比例壓縮應(yīng)用于此，注重加強麻醉護理臨床工作、運用科學思維獨立解決問題、將理論知識靈活運用于實踐中。本研究顯示，經(jīng)過實踐教學培訓后，麻醉專科護理綜合能力得到多維度的提升，基地學員實踐及操作考核成績均超過85分，與胡穎輝[18]的研究一致。通過體驗式教學，學員深入?yún)⑴c到麻醉護理工作流程中，直觀體驗麻醉護理各崗位職責，明確工作范疇，細化工作流程，提升其專業(yè)能力、合作能力和管理能力；利用小組討論、情景模擬和PBL，設(shè)置不同問題或事件，讓學員通過自主合作來解決問題，促進學員開放式探究、團隊合作及批判性思維能力的發(fā)展，培養(yǎng)學員自主學習能力及溝通能力，以期應(yīng)用于原單位麻醉護理的發(fā)展和建設(shè)。

3.3體驗式教學有利于提高學員的臨床應(yīng)用能力 體驗式教學通過小組的方式進行學習，增加了學員團隊協(xié)作能力和獲得感，57名臨床主管認同學員的此能力得到提升；通過沉浸式體驗臨床麻醉醫(yī)護的工作，結(jié)合設(shè)定情景再現(xiàn)，有效提高了學員知識的理解能力和臨床問題的獨立解決能力[19]。60名主管認為他們的學員回崗后，麻醉護理工作配合得到提升，并且更有自信面對臨床麻醉護理工作及突發(fā)狀況，對于術(shù)中、PACU及內(nèi)鏡中心的麻醉照護有了更專業(yè)化的認識，將精細化、精準化的護理應(yīng)用于其中。52名主管認為經(jīng)過麻醉?？谱o理培訓后，學員對于麻醉及相關(guān)知識有了更深的理解。56名主管表示學員對資材管理更為全面，其管理水平得到認可，臨床管理者對學員培訓后的資材管理的評價頗高。

3.4體驗式教學有利于提高麻醉?？谱o理的CanMEDS 臨床醫(yī)療及護理主管均認同開展麻醉護理?？婆嘤柣兀欣诼樽碜o理學科的發(fā)展，提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和舒適度，提高醫(yī)患滿意度。學員培訓回歸臨床后，能夠靈活運用理論知識于實踐，提高應(yīng)急應(yīng)變能力，加強護患溝通，健康代言能力得到提升。在臨床工作中，善于觀察與分析，運用科學思維思考，獨立解決臨床問題。在應(yīng)對危重癥搶救時，能更好地合作，充分發(fā)揮團隊力量。經(jīng)過?？评碚撆c實踐培訓，學員核心能力較“主管希望值”有所提高，但與主管評價總分值(660分)之間依然存在巨大差值，表明核心能力的繼續(xù)教育仍有較大提升空間和發(fā)展前景。

3.5體驗式教學的局限性 (1)需要基地學員具有一定的麻醉護理基礎(chǔ)，兼具管理的理念。但我國目前大多的麻醉護理人員來自于普通病房或者手術(shù)室，從事麻醉資材管理或PACU的照護，圍術(shù)期的麻醉護理的概念還不全面。此次學員中，臨床工作3年以上者16名(72.73%)，1年以內(nèi)者1名(4.5%)，均具有不等的臨床麻醉護理工作經(jīng)驗，是本次實踐教學取得較好成效的原因之一，但是在臨床科室的麻醉護理初級及新人培訓中不適合直接應(yīng)用。(2)由于教學人力、環(huán)境的限制及時長過長，易給學員造成疲憊感，體驗式教學不適合單純應(yīng)用于長期的臨床教育。(3)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，僅62.5%的主管認為“護理科學研究與創(chuàng)新(學術(shù)能力)”得到提升，在所有核心能力中認可度較低。此次教學培訓注重于實踐技能的培訓，不適合應(yīng)用于科研的培訓，所以在未來，本基地將繼續(xù)探索科研學習的教學方法。

綜上所述，以體驗式教學為主的教學模式,比傳統(tǒng)教學中偏重記憶和理解,多了創(chuàng)造、評鑒、分析、應(yīng)用等環(huán)節(jié)，強化了學員的主人翁精神，在臨床實踐工作中發(fā)揮了主觀能動性。未來將繼續(xù)與各地麻醉護理的培訓機構(gòu)進行溝通與互動，以期能找出適合各階段麻醉護理人員培訓的教學方法，為以后麻醉?？谱o理培訓提供參考。