成人腸造口患者造口周圍刺激性皮炎預(yù)防與管理循證實(shí)踐

陳海婷 蔡朋株 梁霞 李春霞 王妃鳳 梁美霞

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524001)

結(jié)直腸癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率高，手術(shù)為結(jié)直腸癌最常見的治療方法，由于治療的需要，患者常常需要留置臨時(shí)性或永久性造口[1]。刺激性皮炎是腸造口患者最常見的周圍皮膚并發(fā)癥，發(fā)生率為7%～57%[2-3]。當(dāng)造口內(nèi)糞便與皮膚接觸時(shí)間過長，皮膚可從發(fā)紅、起泡最后發(fā)展成為皮炎。在造口術(shù)后數(shù)周內(nèi)隨著造口大小及輪廓的變化應(yīng)對(duì)造口底盤及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，因此，根據(jù)造口類型選用合適的造口用具，并使用正確的更換技術(shù)是預(yù)防造口周圍刺激性皮炎的關(guān)鍵過程[4-5]。國內(nèi)外針對(duì)腸造口患者造口護(hù)理的報(bào)告較多，但對(duì)腸造口患者造口周圍皮膚進(jìn)行規(guī)范管理，以減少相關(guān)的皮膚并發(fā)癥的研究相對(duì)較少，且缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究。本研究旨在采用循證護(hù)理方法，將國內(nèi)外研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為預(yù)防和管理腸造口患者造口周圍刺激性皮炎的最佳循證護(hù)理方案，應(yīng)用于臨床并評(píng)價(jià)其效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 于2019年6-12月對(duì)腸造口患者進(jìn)行基線數(shù)據(jù)收集。2020年1-6月開展循證護(hù)理實(shí)踐項(xiàng)目，評(píng)估目前存在的障礙因素，尋找可利用的資源，將證據(jù)充分應(yīng)用于臨床中。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胃腸外科腸造口患者。(2)年齡>18歲。(3)確診為直腸癌且行腸造口手術(shù)患者。(4)術(shù)后患者腸造口周圍皮膚完整。(5)同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：參與研究期間不能定期回院復(fù)診及不接受隨訪的患者。將2019年6-12月收集到的70例患者設(shè)為循證實(shí)踐前組，其中男性50例、女性20例；年齡26～93歲，平均年齡(62.87±14.74)歲；直腸癌I～I(xiàn)I期11例，III期33例，IV期26例。將2020年1-6月收集到的78例患者設(shè)為循證實(shí)踐后組，其中男性49例、女性29例；年齡23～87歲，平均年齡(63.24±13.33)歲；直腸癌I～I(xiàn)I期14例，III期41例，IV期23例。2組患者性別、年齡、癌癥分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1成立項(xiàng)目小組 項(xiàng)目組成員由我院胃腸外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、醫(yī)院傷口造口管理人員及質(zhì)量管理人員組成。24名胃腸外科護(hù)理人員，負(fù)責(zé)方案的具體實(shí)施及臨床資料收集。其中護(hù)理團(tuán)隊(duì)平均年齡(32.58±7.18)歲；碩士1人，本科18人，大專5人；副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師8人，護(hù)師7人，護(hù)士7人。項(xiàng)目小組核心成員共有6名，1名傷口造口?？平M長，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的統(tǒng)籌和促進(jìn)；1名護(hù)士長和1名教育護(hù)士，負(fù)責(zé)臨床培訓(xùn)及監(jiān)督；2名傷口造口失禁?？谱o(hù)士，負(fù)責(zé)循證方案的制定、人員培訓(xùn)和資料收集分析；1名科研護(hù)士長，提供科研咨詢及項(xiàng)目督導(dǎo)。選擇我院胃腸外科為實(shí)施場(chǎng)所。

1.2.2提出臨床問題 根據(jù)循證護(hù)理PICOs原則，P為成人腸造口患者；I為腸造口周圍刺激性皮炎預(yù)防及管理方法；O為腸造口周圍刺激性皮炎的發(fā)生率、造口周圍刺激性皮炎癥狀級(jí)別、患者/家屬更換造口袋的規(guī)范率、護(hù)士腸造口相關(guān)知識(shí)認(rèn)知及實(shí)踐狀況。提出本研究的循證問題：哪些方法能有效管理腸造口患者周圍皮膚，減少造口周圍刺激性皮炎的發(fā)生。

1.2.3獲取證據(jù)

1.2.3.1證據(jù)檢索 以“colostomy/stoma/ileostomy”“Irritant dermatitis/ peristomal dermatitis/Peristomal Moisture-Associated Skin Damage”為英文關(guān)鍵詞；以“結(jié)腸造口/回腸造口/腸造口”“刺激性皮炎/腸造口皮炎/潮濕性皮炎/造口皮膚并發(fā)癥” 為中文關(guān)鍵詞；檢索BMJ 最佳臨床實(shí)踐(British Medical Journal Best Practice)、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、the Cochrane Library、PubMed、Medline、Embase、美國指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。以中國知網(wǎng)為例，檢索式為(結(jié)腸造口+回腸造口+腸造口)*(刺激性皮炎+腸造口皮炎+潮濕性皮炎+造口皮膚并發(fā)癥)，檢索時(shí)限為建庫至2019年12月31日。

1.2.3.2文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：與主題相關(guān)的公開發(fā)布并能檢索到全文的文獻(xiàn)，語言限定為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)信息不全的文獻(xiàn)。(2)質(zhì)量評(píng)鑒為C級(jí)的文獻(xiàn)。初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)452篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文獻(xiàn)全文或摘要后，最終納入15篇文獻(xiàn)，包括10部臨床實(shí)踐指南[6-15]，3篇證據(jù)總結(jié)[16-18]和2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19-20]。

1.2.3.3證據(jù)評(píng)價(jià) 項(xiàng)目小組人員采用2014年版JBI[21]的FAME結(jié)構(gòu)從可行性、適宜性、 臨床意義和有效性4個(gè)方面對(duì)檢索到的證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。由2名經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證護(hù)理的研究人員對(duì)15篇文獻(xiàn)進(jìn)行分組和精讀，獨(dú)立完成納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)后，進(jìn)行交叉核對(duì)并協(xié)商判定證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別，如2人評(píng)價(jià)意見有沖突時(shí)，咨詢科研護(hù)士長，討論決定是否納入。最終得出以下可用于臨床的證據(jù)。見表1。

表1 成人腸造口患者造口周圍刺激性皮炎預(yù)防與管理最佳證據(jù)總結(jié)

1.3制訂循證實(shí)踐方案

1.3.1開展護(hù)士腸造口知識(shí)培訓(xùn) 通過“腸造口相關(guān)知識(shí)認(rèn)知及實(shí)踐狀況自評(píng)問卷”了解護(hù)士腸造口知識(shí)現(xiàn)狀，采用多媒體授課及操作技能演示的形式對(duì)護(hù)士開展培訓(xùn)。

1.3.2腸造口患者護(hù)理

1.3.2.1術(shù)前護(hù)理 向患者及家屬告知腸造口術(shù)的目的，做好心理護(hù)理，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)成功的信心和康復(fù)的勇氣，并由造口治療師在術(shù)前1 d與患者共同行造口定位，造口定位在臍下腹直肌上，腹部最突出的位置，遠(yuǎn)離腹部疤痕、皮褶或腰帶，方便患者術(shù)后護(hù)理。

1.3.2.2術(shù)后護(hù)理 (1)術(shù)后指導(dǎo)：造口護(hù)士在術(shù)后第1天向患者及家屬講解造口袋的構(gòu)造及使用方法，示范造口袋佩戴、更換、附件產(chǎn)品使用方法及注意事項(xiàng)。通過我院全病程管理系統(tǒng)向患者推送造口相關(guān)知識(shí)，包括造口日常護(hù)理方法、造口用具選擇及使用方法、康復(fù)期生活指導(dǎo)等。邀請(qǐng)患者加入造口關(guān)愛微信群。(2)造口產(chǎn)品選擇與使用：對(duì)于正常的造口，選擇密封性能好、帶有保護(hù)膠的一件式造口袋[22]，對(duì)于造口低平或者凹陷，造口開口方向接近甚至低于皮膚表面或者造口開口偏離中心位置者，選擇凸面造口產(chǎn)品[23]。造口底盤發(fā)白或卷邊時(shí)，宜盡快更換，在清晨空腹時(shí)進(jìn)行。(3)造口周圍皮膚觀察及刺激性皮炎的識(shí)別:指導(dǎo)患者及家屬正確辨別正常造口皮膚及造口周圍刺激性皮炎，每日觀察造口周圍皮膚情況。(4)使用造口評(píng)估工具：護(hù)士每次更換造口袋時(shí)運(yùn)用腸造口周圍皮膚評(píng)估工具(The ostomy skin tool,OST)[24]評(píng)估造口周圍皮膚。(5)心理護(hù)理：評(píng)估患者對(duì)造口的接受程度，鼓勵(lì)患者參與造口自我護(hù)理，可安排同伴教育，增強(qiáng)患者對(duì)造口的接納度[25]。

1.3.2.3延續(xù)護(hù)理 通過全病程系統(tǒng)對(duì)患者造口情況進(jìn)行監(jiān)控，患者可通過系統(tǒng)向醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行咨詢。另外，術(shù)后3個(gè)月造口護(hù)士每個(gè)月末通過電話或居家隨訪進(jìn)行隨訪，評(píng)估患者康復(fù)情況、生活質(zhì)量及造口情況。

1.3.2.4造口周圍刺激性皮炎處理措施 患者造口周圍發(fā)生刺激性皮炎時(shí)，尋找發(fā)生的原因并及時(shí)糾正，如果刺激性皮炎較嚴(yán)重，在粘貼造口底盤前使用水膠體敷料進(jìn)行保護(hù)，情況嚴(yán)重時(shí)，咨詢醫(yī)生是否使用類固醇藥物[8]。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1刺激性皮炎的發(fā)生率 刺激性皮炎是糞水與造口周圍皮膚長時(shí)間接觸后，導(dǎo)致皮膚紅斑、潰瘍等炎癥表現(xiàn)[26]。刺激性皮炎發(fā)生率=同期內(nèi)發(fā)生刺激性皮炎的總?cè)藬?shù)/同期內(nèi)造口患者總?cè)藬?shù)×100%。

1.4.2造口周圍刺激性皮炎癥狀級(jí)別 OST是評(píng)估造口周圍皮膚健康狀況的工具[24]，評(píng)估內(nèi)容包括顏色改變(Discolouration)、浸漬/潰瘍(Erosion/ulcera-tion)、組織增生(Tissue overgrowth)3個(gè)癥狀和受影響的造口周圍皮膚面積、造口周圍皮膚受損的嚴(yán)重程度2個(gè)維度。依據(jù)每個(gè)癥狀受影響的皮膚面積的大小分別計(jì)0～3分，嚴(yán)重程度計(jì)0～2分，總分=D分+E分+T分，總分0～15分，分?jǐn)?shù)越高說明造口周圍皮膚損害的程度越嚴(yán)重[27]。

1.4.3患者/家屬更換造口袋的規(guī)范率 患者出院當(dāng)天由患者/家屬更換造口袋，造口護(hù)士利用更換造口袋考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，滿分為100分，分?jǐn)?shù)在80分以上者視為規(guī)范?；颊?家屬更換造口袋的規(guī)范率=規(guī)范更換的人數(shù)/造口患者總?cè)藬?shù)×100%。

1.4.4護(hù)士腸造口相關(guān)知識(shí)認(rèn)知及實(shí)踐狀況自評(píng) 在參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[28-30]制定腸造口相關(guān)知識(shí)認(rèn)知及實(shí)踐狀況自評(píng)問卷，問卷由2個(gè)維度23個(gè)條目組成，包括造口基礎(chǔ)知識(shí)(條目1～10)及臨床實(shí)踐(條目11～23)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(“完全不了解”至“完全了解”分別為1～5分)進(jìn)行評(píng)定，得分越高，說明護(hù)士腸造口知識(shí)掌握情況越好。問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.865。

2 結(jié)果

2.1循證實(shí)踐前后患者腸造口周圍刺激性皮炎的發(fā)生情況比較 見表2。

表2 循證實(shí)踐前后患者腸造口周圍刺激性皮炎的發(fā)生情況比較 例(%)

2.2循證實(shí)踐前后患者造口周圍刺激性皮炎癥狀級(jí)別比較 患者出院1個(gè)月造口周圍刺激性皮炎評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；循證實(shí)踐后，患者出院3個(gè)月造口周圍刺激性皮炎評(píng)分低于循證實(shí)踐前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 循證實(shí)踐前后患者造口周圍刺激性皮炎癥狀級(jí)別比較 分

2.3患者出院時(shí)患者/家屬更換造口袋的規(guī)范率 循證實(shí)踐前規(guī)范率為61.4%，實(shí)踐后為92.3%，χ2=20.304，P<0.001。

2.4循證實(shí)踐前后護(hù)士腸造口相關(guān)知識(shí)認(rèn)知及實(shí)踐狀況自評(píng)得分比較 見表4。

表4 循證實(shí)踐前后護(hù)士腸造口相關(guān)知識(shí)認(rèn)知及實(shí)踐狀況自評(píng)得分比較 分

3 討論

3.1循證護(hù)理實(shí)踐能降低腸造口患者造口周圍刺激性皮炎的發(fā)生率及嚴(yán)重程度 本研究通過循證實(shí)踐的方法，總結(jié)了適合腸造口患者預(yù)防造口周圍刺激性皮炎的最佳證據(jù)，并應(yīng)用于臨床，患者出院1個(gè)月及出院3個(gè)月時(shí)，腸造口周圍刺激性皮炎發(fā)生率均較循證實(shí)踐前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者出院3個(gè)月造口周圍刺激性皮炎嚴(yán)重程度較循證實(shí)踐前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出院前，造口護(hù)士通過評(píng)估患者及家屬腸造口知識(shí)和技能的掌握程度，進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，并通過全病程管理系統(tǒng)及居家隨訪對(duì)患者開展延續(xù)護(hù)理，提高了患者造口相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理能力，降低了造口并發(fā)癥的發(fā)生[31-32]。高質(zhì)量、持續(xù)性的健康指導(dǎo)能提高患者的遵醫(yī)行為，造口護(hù)士利用門診、上門隨訪、電話隨訪及信息系統(tǒng)等措施隨時(shí)為患者提供信息支持及監(jiān)督，以減少造口周圍刺激性皮炎的發(fā)生及嚴(yán)重程度。

3.2循證護(hù)理實(shí)踐能提高患者/家屬更換造口袋的規(guī)范率 本研究最佳循證實(shí)踐措施將患者/家屬更換造口袋的規(guī)范率從61.4%提高到92.3%。有研究[33-34]指出，手術(shù)初期部分患者/家屬還未接受造口的存在，存在抵觸心理，不愿意更換造口袋，這也是患者/家屬更換造口袋的規(guī)范率低的主要原因。目前由于住院時(shí)間縮短，醫(yī)務(wù)人員通過多樣化的教育方式，使患者或家屬快速了解造口相關(guān)知識(shí)及掌握造口袋的更換方法。相關(guān)文獻(xiàn)[35-36]指出，利用線上線下多種形式、多種途徑、循序漸進(jìn)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，可減少皮膚刺激和造口滲漏的發(fā)生。本項(xiàng)目利用全病程管理系統(tǒng)，對(duì)患者進(jìn)行分階段式健康教育，提高患者造口知識(shí)及自我護(hù)理能力，降低造口周圍刺激性皮炎的發(fā)生，與丁亞萍等[37]研究效果相似。

3.3循證護(hù)理實(shí)踐能提高護(hù)士腸造口相關(guān)知識(shí)認(rèn)知及實(shí)踐狀況 有研究[38]表明，國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的腸造口知識(shí)普遍缺乏，且絕大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員沒有接受過正規(guī)的腸造口知識(shí)學(xué)習(xí)。而患者的造口知識(shí)主要來源于醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的健康教育水平可直接影響患者的知識(shí)掌握程度，因此提高醫(yī)護(hù)人員的造口知識(shí)至關(guān)重要[39]。本研究通過尋找并整理最佳證據(jù)，從護(hù)士需求及認(rèn)知現(xiàn)狀進(jìn)行實(shí)踐改革，將護(hù)士理論知識(shí)從(2.37±0.38)分提高到(4.56±0.17)分，臨床實(shí)踐從(2.53±0.36)分提高到(4.44±0.28)分。國外通過培養(yǎng)造口治療師對(duì)患者開展造口護(hù)理宣教，包括術(shù)前術(shù)后護(hù)理、生活指導(dǎo)、出院后延續(xù)護(hù)理等[40]。我國造口治療師隊(duì)伍較欠缺，目前仍以主管護(hù)士為主體對(duì)患者開展健康教育。護(hù)士培訓(xùn)是本研究循證實(shí)踐方案中的關(guān)鍵組成部分，本科室成立了腸造口質(zhì)量管理小組，對(duì)護(hù)士開展培訓(xùn)并進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，取得了良好的效果，提高了護(hù)士造口知識(shí)及實(shí)踐能力，從而提高患者健康教育水平，降低了皮膚并發(fā)癥的發(fā)生，與相關(guān)研究結(jié)果[41]一致。

綜上所述，本研究采用循證護(hù)理的方法尋找并總結(jié)腸造口患者造口周圍刺激性皮炎的相關(guān)證據(jù)，并通過多種形式將證據(jù)應(yīng)用于臨床，對(duì)護(hù)士及患者都取得了良好的效果。培養(yǎng)更多的造口治療師，開展專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量及減少造口皮膚并發(fā)癥起到重要的作用，是以后發(fā)展的方向。