腹腔鏡超聲肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)的辨識(shí)

王鵬，王宏光

隨著腹腔鏡肝切除的廣泛開(kāi)展，越來(lái)越多的外科醫(yī)生迫切希望能夠掌握腹腔鏡超聲（laparoscopic ultrasound，LUS）技術(shù)，練好自己的“第三只眼”，以便更好地引導(dǎo)手術(shù)［1-3］。然而，與肝臟經(jīng)皮超聲的標(biāo)準(zhǔn)切面便于培訓(xùn)和掌握不同，腹腔鏡超聲限于戳卡和掃查角度，使得探頭掃查操作困難、且多為斜切面，難以被缺乏正規(guī)超聲培訓(xùn)的外科醫(yī)生掌握［4，5］。筆者團(tuán)隊(duì)在近幾年的腹腔鏡超聲培訓(xùn)中發(fā)現(xiàn)，建立腹腔鏡超聲肝臟掃查的標(biāo)準(zhǔn)手法和常規(guī)切面，對(duì)于縮短外科醫(yī)生腹腔鏡超聲的學(xué)習(xí)曲線，正確辨識(shí)肝內(nèi)的管道結(jié)構(gòu)至關(guān)重要。本文結(jié)合一例腹腔鏡肝切除術(shù)中肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)的辨識(shí)，介紹腹腔鏡超聲下肝臟的標(biāo)準(zhǔn)切面。

1 方法

選取一例術(shù)前診斷為原發(fā)性肝癌，擬行腹腔鏡下聯(lián)合肝段切除（S5+S6）、膽囊切除術(shù)的病例。其肝臟的一、二級(jí)管道結(jié)構(gòu)無(wú)明顯解剖學(xué)變異，術(shù)前影像三維重建如圖1。手術(shù)體位：頭高腳低仰臥位，右側(cè)抬高30°；術(shù)中Trocar布局（如圖2）：觀察孔10 mm，位于臍右上，距臍約2 cm；右側(cè)主操作孔12 mm，位于鎖骨中線與右側(cè)肋緣交點(diǎn)下方2 cm；右側(cè)輔助孔5 mm，位于右側(cè)腋前線與肋緣交點(diǎn)上方肋間隙；左側(cè)主操作孔12 mm，位于正中劍突下；左側(cè)輔助孔12 mm，位于劍突與肚臍中點(diǎn)。在膽囊切除術(shù)后，以腹腔鏡超聲（BK-FF800），凸陣探頭，頻率10 mHz通過(guò)不同Trocar進(jìn)行全肝掃查，采集圖像，并辨識(shí)標(biāo)記相應(yīng)管道結(jié)構(gòu)。肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)名稱縮寫(xiě)是以Couinaud肝臟分段方法［6］為基礎(chǔ)，并結(jié)合竜崇正《以門(mén)靜脈分段為基礎(chǔ)肝臟新分段法》［7］的思路命名。

圖1 術(shù)前影像三維重建

圖2 術(shù)中Trocar布局

2 結(jié)果

腹腔鏡超聲肝臟掃查手法：術(shù)者雙手操作超聲探頭（圖3），右手握持探頭操作柄，拇指控制方向按鈕，左手輔助固定、平衡探頭（超聲探頭握持方式根據(jù)不同超聲探頭設(shè)計(jì)而變化）。LUS探頭經(jīng)過(guò)不同位置Trocar進(jìn)入，緊貼肝臟表面，移動(dòng)到目標(biāo)區(qū)域后通過(guò)軸向旋轉(zhuǎn)觀察肝實(shí)質(zhì)內(nèi)部獲取圖像，并辨識(shí)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)。

圖3 腹腔鏡超聲肝臟掃查手法

以下依次介紹幾個(gè)肝臟關(guān)鍵部位使用LUS掃查標(biāo)準(zhǔn)切面。

部位1：LUS經(jīng)過(guò)劍突下Trocar觀察右肝蒂。

術(shù)者站于患者左側(cè)，將探頭置于第一肝門(mén)肝膈面投影處，探頭緊貼肝臟表面（圖4）。掃查方法：右手軸向旋轉(zhuǎn)探頭操作柄，保持探頭自身旋轉(zhuǎn)，無(wú)移動(dòng)。探頭可行順時(shí)針（圖4箭頭方向）、逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，找到主要界面后，固定手法，采集并辨識(shí)圖像。

圖4

首先找到右肝蒂分叉處（圖5），右肝蒂分出右前區(qū)門(mén)靜脈主干（AT）、右后區(qū)門(mén)靜脈主干（PP）；①順時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭可發(fā)現(xiàn)AT分出S5的肝蒂P5d、P5v（圖6），可觀察到膽囊床（GB bed）等顯露，有時(shí)可觀察到發(fā)自PP的P6及肝右靜脈（RHV）末梢支（V5d或V6）。②逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)超聲探頭，可以發(fā)現(xiàn)AT分出S8肝蒂P8d、P8v（圖7），圖像中可觀察到RHV主干及屬支；繼續(xù)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭掃查追蹤RHV，見(jiàn)V8d、V7等匯入RHV等；此病例中前裂靜脈（AFV）匯入RHV，較為罕見(jiàn)（圖8）。

圖5

圖6

圖7

圖8

部位2：LUS經(jīng)過(guò)劍突下Trocar觀察肝中靜脈。

術(shù)者站于患者左側(cè)，超聲探頭位置較部位1稍向左側(cè)偏移。掃查方法同上。

在右肝蒂（RP）分叉左側(cè)找到肝中靜脈（MHV）主干（圖9）。①順時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭，尋找肝中靜脈末梢分支V5、V4b及膽囊床（GB bed）（圖10），追蹤掃查MHV，見(jiàn)兩支V5匯入MHV；②逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭，可以循MHV走行觀察其他匯入支靜脈，此病例見(jiàn)V8v匯入MHV（圖11）。

圖9

圖10

圖11

部位3：LUS經(jīng)過(guò)右側(cè)肋緣下Trocar觀察左肝蒂、肝左靜脈

術(shù)者站于患者右側(cè)，將探頭置于鐮狀韌帶下段，探頭緊貼肝膈面（圖12）。掃查方法同上。術(shù)者更換位置后，注意掃查圖像中探頭方向調(diào)整。

圖12

此部位主要觀察左肝蒂分支及肝左靜脈屬支。其中門(mén)靜脈臍部（umbilical portion，UP）特征明顯，較容易發(fā)現(xiàn)（圖13），充分掃查門(mén)脈矢狀部及周?chē)鞫胃蔚伲≒2、P3、P4）。將探頭向左上方移動(dòng)，發(fā)現(xiàn)肝左靜脈（LHV），循靜脈主干掃查，可以觀察到LHV及屬支V2、V3（圖14）。

圖13

圖14

部位4：LUS經(jīng)過(guò)右側(cè)肋緣下Trocar觀察肝中靜脈

術(shù)者站于患者右側(cè)，將超聲探頭置于Cantlie線中點(diǎn)偏頭側(cè)，探頭緊貼肝臟面（圖15）。掃查方法同上。

圖15

超聲掃查明確MHV縱軸方向后，保持探頭長(zhǎng)軸方向，自足側(cè)向頭側(cè)滑動(dòng)觀察MHV全程，小幅度軸向旋轉(zhuǎn)觀察周?chē)o脈匯入，直至MHV匯入IVC（圖16）。

圖16

3 討論

隨著腹腔鏡肝臟外科技術(shù)的普及，LUS在腹腔鏡肝臟手術(shù)中的作用凸顯。LUS能夠發(fā)現(xiàn)微小的衛(wèi)星灶和轉(zhuǎn)移灶，標(biāo)記重要管道結(jié)構(gòu)，確定切緣、引導(dǎo)穿刺，真正彌補(bǔ)了腹腔鏡肝臟手術(shù)不能進(jìn)行觸診、探查顯露受限等缺點(diǎn)，洞悉肝臟內(nèi)部重要解剖結(jié)構(gòu)的辨識(shí)“盲區(qū)”，其被形象地稱為外科醫(yī)生的“第三只眼”［1，3，4，8］。但由于LUS的應(yīng)用技術(shù)要求較高，外科醫(yī)師缺乏超聲基本技術(shù)的培訓(xùn)以及國(guó)內(nèi)學(xué)科設(shè)置的體制壁壘，極大地限制了LUS在肝臟外科的推廣和普及［5］。與開(kāi)腹的肝臟術(shù)中超聲不同，LUS探頭必須通過(guò)腹壁固定的戳卡進(jìn)入，探頭與肝臟表面的全面緊密接觸有時(shí)難以實(shí)現(xiàn)，探頭操作的手法以及目標(biāo)切面的掃查比開(kāi)腹術(shù)中超聲更加困難［9］。加之LUS探頭掃查范圍小，多為斜切面，超聲醫(yī)生往往對(duì)獲得的圖像也不熟悉，無(wú)法復(fù)制多數(shù)單位開(kāi)腹超聲肝臟掃查的模式（外科醫(yī)生拿探頭，超聲醫(yī)師幫看圖像）。超聲醫(yī)生難于理解外科醫(yī)生使用LUS掃查的意圖，對(duì)腹腔鏡下的肝臟解剖也不熟悉，更不習(xí)慣操作腹腔鏡探頭，因此外科醫(yī)生必須自己掌握LUS掃查肝臟的基本功，通過(guò)深入學(xué)習(xí)LUS肝臟掃查的“標(biāo)準(zhǔn)切面”并反復(fù)練習(xí)，進(jìn)而真正發(fā)揮LUS在腹腔鏡肝切除術(shù)中的引導(dǎo)作用。

LUS掃查肝臟的常規(guī)腹部戳孔有劍突下，左、右上腹肋緣下，臍平面上下水平線與左右側(cè)腹直肌外側(cè)緣交點(diǎn)等多個(gè)位置，術(shù)者可根據(jù)操作習(xí)慣和肝切除的手術(shù)部位選擇相應(yīng)通道。一般選擇劍突下戳孔通道（12 mm一次性Trocar）可以全面、方便地掃查全肝。多數(shù)情況下，LUS探頭經(jīng)劍突下戳卡掃查所得圖像是右肝近似橫斷面的斜切面，探頭的順、逆時(shí)針軸向旋轉(zhuǎn)代表掃查平面向右足側(cè)和左頭側(cè)移動(dòng)，通過(guò)重點(diǎn)掃查區(qū)域探頭在固定位置的軸向旋轉(zhuǎn)有助于更連貫的肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)追蹤，結(jié)合管道結(jié)構(gòu)的走行方向以及術(shù)者對(duì)肝臟解剖結(jié)構(gòu)的理解從而進(jìn)一步準(zhǔn)確辨識(shí)肝內(nèi)的管道結(jié)構(gòu)。LUS探頭在肝臟表面“拖地式”的移動(dòng)，僅適合于肝臟全面的掃查，而“軸向旋轉(zhuǎn)式”掃查則更利于對(duì)目標(biāo)管道結(jié)構(gòu)的辨識(shí)。對(duì)于位置較深在的肝段，可采用切斷肝周韌帶，使肝臟游離，輔以腹腔鏡器械牽拉，借助末端可屈曲式超聲探頭，伸入“肝裸區(qū)”。凸陣探頭掃查范圍更廣，有助于深在肝段管道結(jié)構(gòu)的辨識(shí)。

LUS的彩色多普勒探頭可提供肝段內(nèi)膽管、門(mén)靜脈屬支、腔靜脈、肝靜脈及其屬支的影像，將腹腔鏡下的“二維視野”改變?yōu)橛猩疃?、有立體感的“三維視野”。肝內(nèi)膽管與門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈分支伴行，正常情況下僅顯示一、二級(jí)膽管，肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張的情況下一般難以顯示肝內(nèi)三級(jí)以遠(yuǎn)的膽管。肝內(nèi)門(mén)靜脈為朝向探頭的紅色血流圖像。肝段門(mén)靜脈的辨識(shí)可通過(guò)劍突下Trocar進(jìn)入探頭，通過(guò)軸向旋轉(zhuǎn)動(dòng)態(tài)觀察肝內(nèi)門(mén)靜脈從主干到一級(jí)分叉到各肝段分叉，具體肝段門(mén)靜脈可根據(jù)探頭軸向旋轉(zhuǎn)方向（順、逆時(shí)針軸向旋轉(zhuǎn)分別代表該肝段分叉向右足側(cè)和左頭側(cè)走行）以及探頭置于肝表面的解剖位置確定。探頭由第二肝門(mén)肝靜脈匯入下腔靜脈處向下掃查，可分別掃查3支肝靜脈的引流區(qū)域。肝靜脈逐漸變細(xì)，管壁較薄。肝靜脈及其較大分支在超聲中可呈現(xiàn)清晰的、有搏動(dòng)感的管腔結(jié)構(gòu)，彩色多普勒下為離向探頭的藍(lán)色血流圖像。

腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)中肝蒂結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)一般通過(guò)肝蒂游離后阻斷獲得缺血范圍確定，但是有些肝蒂結(jié)構(gòu)的供血區(qū)域在肝內(nèi)或頭背側(cè)，表面難以看到缺血線。此時(shí)LUS對(duì)于此類肝蒂結(jié)構(gòu)的辨識(shí)至關(guān)重要。操作中應(yīng)注意在解剖肝門(mén)肝蒂前應(yīng)對(duì)目標(biāo)肝蒂進(jìn)行LUS預(yù)掃查，明確肝蒂的分型以及和周?chē)艿澜Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。游離懸吊后，以金屬頭腔鏡鉗置于目標(biāo)肝蒂的背側(cè)或一側(cè)，輕輕觸動(dòng)目標(biāo)肝蒂，以LUS找到此肝蒂的位置，并利用探頭的軸向旋轉(zhuǎn)觀察此目標(biāo)肝蒂的走行是否朝向目標(biāo)肝段，從而確定所分離目標(biāo)肝蒂的正確性［10］。

LUS下肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)的正確辨識(shí)，特別是三級(jí)及以上管道結(jié)構(gòu)，有助于手術(shù)切除或其他治療過(guò)程中避免管道損傷、修正手術(shù)切面及保證手術(shù)切緣，最大限度地執(zhí)行術(shù)前計(jì)劃，達(dá)到滿意手術(shù)效果。但術(shù)中準(zhǔn)確辨識(shí)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)不僅需要手術(shù)者嫻熟的開(kāi)腹超聲基礎(chǔ)以及長(zhǎng)時(shí)間的LUS訓(xùn)練，更需要充分結(jié)合術(shù)前影像資料及三維重建進(jìn)行綜合判讀。

總之，LUS是肝膽外科醫(yī)生在精準(zhǔn)肝臟外科時(shí)代的一個(gè)重要而不可或缺的武器，LUS的輔助可提高腹腔鏡肝臟外科手術(shù)的安全性和有效性。LUS的使用應(yīng)貫穿腹腔鏡肝臟外科手術(shù)的始終，外科醫(yī)生一定要自己掌握LUS的基本操作技術(shù)，在練好腹腔鏡肝臟外科手術(shù)技術(shù)的同時(shí)，擦亮自己的“第三只眼”。

此外，筆者所在團(tuán)隊(duì)牽頭于2017年9月3日成立了“中國(guó)肝膽外科術(shù)中超聲學(xué)院”，在榮譽(yù)院長(zhǎng)Masatoshi Makuuchi教授和劉允怡院士的引領(lǐng)下，聯(lián)合國(guó)內(nèi)多家中心組成講師團(tuán)，通過(guò)定期舉辦的術(shù)中超聲基礎(chǔ)培訓(xùn)班，現(xiàn)已完成1200多名肝膽外科醫(yī)師的術(shù)中超聲技能培訓(xùn)，培訓(xùn)教程通過(guò)公眾號(hào)（肝膽術(shù)中超聲頻道）進(jìn)行直播和回看。希望能切實(shí)推動(dòng)普及LUS在肝膽外科的應(yīng)用，幫助廣大肝膽外科醫(yī)師掌握這一基本技術(shù)，從而更好地為患者服務(wù)。