乳腺癌治療過(guò)程對(duì)女性性健康影響的研究進(jìn)展

高思敏，何海艷

性功能障礙是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，任何情緒問(wèn)題都可能會(huì)導(dǎo)致這些問(wèn)題的出現(xiàn)［1］。惡性腫瘤患者在治療結(jié)束后可能會(huì)出現(xiàn)性功能紊亂，對(duì)性生活造成不同程度的影響［2-4］。更深入地研究腫瘤患者群體特殊狀況，制定相應(yīng)的干預(yù)措施，特別對(duì)年輕患者的抑郁和焦慮進(jìn)行針對(duì)性、個(gè)性化和專(zhuān)業(yè)化干預(yù)才是解決問(wèn)題的關(guān)鍵［5，6］。然而，性健康狀態(tài)作為評(píng)估腫瘤病人健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）的一項(xiàng)重要指標(biāo)，目前缺乏應(yīng)有的關(guān)注度，乳腺癌患者的性健康需求經(jīng)常得不到滿(mǎn)足［4］。

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在女性惡性腫瘤相關(guān)致死原因中排第二位［7］。隨著乳腺癌篩查技術(shù)的發(fā)展及治療手段的進(jìn)步，乳腺癌患者生存期得到了顯著的改善，因此，她們的治療需求及心理需求應(yīng)當(dāng)日益受到重視。在確診乳腺癌后，患者們首先關(guān)注的問(wèn)題常常是生存，在成功治療后便會(huì)開(kāi)始慢慢關(guān)注生活方式的改變及追求生活質(zhì)量，如性生活狀態(tài)的改變［8］。目前針對(duì)乳腺癌性生活狀況的研究有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①全世界越來(lái)越多未絕經(jīng)女性罹患乳腺癌，絕經(jīng)前患者占總發(fā)病人數(shù)的25%；②相對(duì)老年患者，未絕經(jīng)女性更關(guān)注身體形態(tài)且有高度的性意識(shí)；③乳腺癌及其相關(guān)治療手段會(huì)導(dǎo)致提前絕經(jīng)及不孕，且常常伴隨性功能異常；④對(duì)于年輕女性患者，她們不得不在對(duì)抗疾病治療的同時(shí)與發(fā)展社會(huì)關(guān)系及個(gè)人職業(yè)生涯，形成個(gè)人獨(dú)立及經(jīng)濟(jì)獨(dú)立做斗爭(zhēng)［9-13］。更具體的說(shuō)，約有9%～43%的成年女性有性相關(guān)的問(wèn)題［14，15］，其中最為突出的問(wèn)題是性欲低下，占39%（其中10%～14%的女性因此感到痛苦），性興奮喚醒閾值高占26%（其中5%的女性因此感到痛苦），性高潮困難占21%（其中5%的女性因此感到痛苦）［15］，性交痛及陰道痙攣者占16%［16，17］。

目前關(guān)于乳腺癌女性性健康問(wèn)題的研究樣本量普遍較小，并存在樣本數(shù)據(jù)偏倚，且多數(shù)是回顧性或缺乏對(duì)照組的研究，即便如此，這些研究仍反映了乳腺癌治療過(guò)程會(huì)對(duì)女性性健康造成損害［2，14］。因此，本文就目前乳腺癌治療方式對(duì)女性性生活造成的影響及采取干預(yù)的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 乳腺癌治療過(guò)程對(duì)女性性健康影響

1.1 手術(shù)治療對(duì)女性性健康影響

外科手術(shù)治療是乳腺癌治療的主要方法之一。在中國(guó)，乳腺癌改良根治術(shù)仍占有較大的比例，術(shù)后對(duì)患者的身體形態(tài)造成不同程度的改變，而身體形態(tài)與性欲望、性興趣等正相關(guān)。Mock和Shimozuma的研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌改良根治術(shù)后傷口及肌肉疼痛導(dǎo)致力量下降，淋巴水腫，局部器官缺失和術(shù)后傷口疤痕，使得患者對(duì)自身身體形象不滿(mǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致吸引力下降［18，19］。對(duì)于需要進(jìn)行乳腺手術(shù)治療的患者而言，乳房及腋窩這兩個(gè)部位的術(shù)后變化會(huì)給他們生理及心理造成長(zhǎng)時(shí)間的困擾。最近一項(xiàng)針對(duì)女性患者早期乳腺癌的回顧性研究顯示，術(shù)后性功能評(píng)分顯著低于術(shù)前評(píng)分，其主要原因?yàn)榧词乖谌榉恐亟ㄐg(shù)后，患者仍然難以喚醒性興奮，而對(duì)于乳房切除術(shù)后的患者，則表現(xiàn)為毫無(wú)性欲，無(wú)法達(dá)到性興奮及性高潮。這項(xiàng)研究在根據(jù)年齡匹配出健康對(duì)照組后得出結(jié)論，同年齡段的乳房切除術(shù)后患者表現(xiàn)出更多與性功能相關(guān)的問(wèn)題［20］。

在一項(xiàng)規(guī)律隨訪5年且包含1000名乳腺癌術(shù)后患者的研究中也得出相似的結(jié)論，該研究認(rèn)為，女性的日常生活在經(jīng)歷乳房切除術(shù)后受到嚴(yán)重的影響，尤其在體形，社會(huì)角色及性生活方面。值得注意的是，許多術(shù)后日常生活的困擾因素都隨著時(shí)間的推移得到了改善，但是性功能方面的困擾始終無(wú)法改善［21］。

關(guān)于乳房重建是否能改善患者性健康狀態(tài)，目前尚無(wú)統(tǒng)一的研究結(jié)論，部分研究認(rèn)為，乳房重建手術(shù)可以提高性生活水平，仍然有一些研究還是不贊成這一觀點(diǎn)［2，22］。Atisha等人對(duì)173名乳房重建手術(shù)的患者進(jìn)行為期2年的跟蹤隨訪（其中116名根治術(shù)后即刻重建，57名為術(shù)后延遲重建），結(jié)果顯示，在身體形態(tài)及心理健康兩個(gè)方面，重建手術(shù)后的評(píng)分都高于術(shù)前，提示女性患者不管術(shù)前是否知曉要行乳房重建手術(shù)，均在乳房重建后獲益［22］。然而，另一項(xiàng)研究對(duì)經(jīng)歷乳房重建手術(shù)的患者和沒(méi)有乳房重建的患者進(jìn)行為期1年的調(diào)查，認(rèn)為兩組病人在生活質(zhì)量、性功能、癌癥相關(guān)壓力、身體形態(tài)、焦慮和抑郁方面均無(wú)差別［23］。

1.2 放療對(duì)女性性健康影響

對(duì)于大部分行保乳手術(shù)、乳房切除術(shù)后高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及接受新輔助化療的患者，放療是治療方案中的一項(xiàng)重要組成部分。放射可以通過(guò)合適的放射劑量，精準(zhǔn)的定位，消除同側(cè)乳房的殘存病灶，治療照射范圍包括患側(cè)乳房或胸壁，淋巴引流區(qū)照射范圍為患側(cè)鎖骨上、下淋巴引流區(qū)和或內(nèi)乳淋巴引流區(qū)。放療是保乳治療的基礎(chǔ)，是保乳手術(shù)后的關(guān)鍵點(diǎn)。術(shù)后有無(wú)采取放療，10年后局部復(fù)發(fā)率分別為19.3%和35%［24］。但是，放療會(huì)導(dǎo)致許多局部問(wèn)題，包括持續(xù)的乳房疼痛、手臂肩膀不適及靈活度降低、淋巴水腫等，任何一項(xiàng)上述的不適都會(huì)影響患者的性生活體驗(yàn)。接受乳腺癌放療的婦女也面臨著皮膚變化的風(fēng)險(xiǎn)，包括急性紅斑、變色和皮膚破裂、色素沉著過(guò)度、乳房水腫和乳房纖維化，所有這些都會(huì)對(duì)身體形象產(chǎn)生負(fù)面影響［25］。最近一項(xiàng)包含600名乳房重建患者（其中219名患者曾經(jīng)接受過(guò)放療）的調(diào)查顯示，接受過(guò)放療的患者對(duì)性生活的滿(mǎn)意度、乳房形態(tài)滿(mǎn)意度及健康相關(guān)生活質(zhì)量明顯差于未接受過(guò)放療的患者［26］。盡管這個(gè)結(jié)論忽視了放療對(duì)患者生存的貢獻(xiàn)并可能夸大其對(duì)性生活的影響，畢竟放療只作為多學(xué)科綜合治療的一部分，其影響可能還來(lái)自于手術(shù)及藥物治療，但是這項(xiàng)研究提示我們需要在為乳腺癌患者提供治療的同時(shí)關(guān)注其性健康問(wèn)題。

1.3 化療對(duì)女性性健康影響

醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展帶來(lái)了個(gè)體化藥物治療的新模式，比如靶向藥物、精準(zhǔn)治療等，根據(jù)患者的個(gè)體特點(diǎn)針對(duì)性的治療，大大降低的不良反應(yīng)的發(fā)生率及提高治療有效率。目前大部分乳腺癌患者仍然需要接受輔助性化療?；煂?duì)未絕經(jīng)患者的性功能會(huì)造成毀滅性的打擊，因?yàn)樗幬锏亩拘宰饔弥苯釉斐苫颊呗殉菜ソ?，并誘導(dǎo)提前絕經(jīng)?；熕幬飳?dǎo)致的副作用，包括組織癥狀如疲勞，虛弱等；胃腸道毒性如惡心，嘔吐等會(huì)影響女性的性興趣或降低吸引伴侶的魅力。對(duì)于年輕女性來(lái)說(shuō)，化療也是閉經(jīng)和早期絕經(jīng)的主要誘因，藥物造成的生理改變?nèi)珀幍栏稍锖图に刈兓苯佑绊懶陨睿?7］?；熞矊?duì)身體形象也有直接的影響，特別是與脫發(fā)相關(guān)的藥物，不僅引起頭部脫發(fā)，而且還會(huì)引起私處陰毛的脫落［28］。此外，諸如蒽環(huán)類(lèi)及紫杉烷類(lèi)藥物會(huì)對(duì)整個(gè)人體的正常生理功能造成嚴(yán)重破壞，這些生理功能的影響也包含性興趣的降低、性欲減退及無(wú)法性興奮。據(jù)Itri發(fā)現(xiàn)，引起性腺功能障礙的抗癌藥物包括環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、長(zhǎng)春新堿、氨甲喋呤和阿糖胞苷等。這些藥物會(huì)顯著影響病人的性欲、性功能及生育功能，其中，環(huán)磷酰胺造成的排卵不足率可高達(dá)60%［29］?；熯€可能會(huì)對(duì)陰道和骨盆造成直接毒性，例如Krychman等人報(bào)道了與脂質(zhì)體多柔比星相關(guān)的陰道紅斑陰道炎病例［30］。

雖然在化療療程結(jié)束后，大部分相關(guān)的不適癥狀會(huì)消失，仍然有少數(shù)的癥狀可能會(huì)一直持續(xù)下去。最近一項(xiàng)為期1年的研究調(diào)查了35名女性乳腺癌患者在手術(shù)后、化療后及經(jīng)歷至少6個(gè)月的內(nèi)分泌治療后的生活質(zhì)量。結(jié)果顯示化療后的患者在性功能、性欲、性興奮及性伴侶滿(mǎn)意度方面均低于基線(xiàn)水平，且不滿(mǎn)意度維持了整整1年。值得注意的是，這些不滿(mǎn)意度并不與身體形態(tài)改變相關(guān)，提示化療藥物本身就足以對(duì)性生活造成嚴(yán)重影響［31］。另外一項(xiàng)包含534名女性患者（69%接受了化療）的橫斷面研究結(jié)果顯示，化療與抑郁、性需求無(wú)法滿(mǎn)足相關(guān)。這些研究不僅報(bào)道了化療近期（治療結(jié)束后1年內(nèi)）對(duì)性生活的影響，還反映出化療對(duì)性生活長(zhǎng)久的影響（化療結(jié)束后3年后）［32］。

1.4 內(nèi)分泌治療對(duì)女性性健康影響

對(duì)絕經(jīng)后婦女伴雌激素受體陽(yáng)性的乳腺癌患者，內(nèi)分泌治療的選擇包括服用5年芳香酶抑制劑（AI）或者在服用他莫昔芬5年后繼續(xù)服用AI。對(duì)于絕經(jīng)前的婦女而言，AI并不符合適應(yīng)癥，但是選擇性卵巢抑制劑聯(lián)合AI目前被作為他莫昔芬的有效替代療法。針對(duì)這類(lèi)未絕經(jīng)的女性患者，內(nèi)分泌治療對(duì)她們的性健康影響巨大。根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，大約有30%～40%接受他莫昔芬治療的女性患者有關(guān)于性生活方面的主訴，約有50%接受AI治療的患者反映性生活相關(guān)的問(wèn)題。這類(lèi)藥物除了影響性生活，藥物的劑量還與月經(jīng)來(lái)潮及閉經(jīng)相關(guān)［33］。

Morales等［25］人調(diào)查了180名女性乳腺癌患者發(fā)現(xiàn)，AI和他莫昔芬均增加了潮熱的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。芳香酶抑制劑類(lèi)藥物增加了性交痛的風(fēng)險(xiǎn)，而他莫昔芬顯著降低了患者的性興趣。這項(xiàng)結(jié)果提示，兩類(lèi)內(nèi)分泌治療藥物對(duì)女性患者的性健康帶來(lái)了消極的影響。此外，他們還發(fā)現(xiàn)，越年輕的女性患者越容易對(duì)這類(lèi)藥物產(chǎn)生毒性反應(yīng)。

Baumgart團(tuán)隊(duì)［34］還發(fā)現(xiàn)，芳香酶抑制劑類(lèi)藥物帶來(lái)更多性活動(dòng)相關(guān)的和直接作用于陰道的不良反應(yīng)。他們的研究結(jié)果認(rèn)為，對(duì)于那些沒(méi)有患癌癥的患者，接受雌激素治療（54人）或者不接受雌激素治療（48人）與接受他莫昔芬治療（聯(lián)合或不聯(lián)合雌激素治療，47人）或接受芳香酶抑制劑藥物治療（聯(lián)合或不聯(lián)合雌激素治療，35人）沒(méi)有差別。在平衡性生活頻率后，服用AI的患者性興趣明顯比服用雌激素（40% vs.60%，P：0.05～0.001）或不服用任何藥物的患者（40% vs.68%，P：0.05～0.01）低。接受AI治療的患者在性功能相關(guān)的其他方面也比不接受AI治療的患者表現(xiàn)差，包括潤(rùn)滑度不夠（74%）、性交痛（57%）及對(duì)總體性生活不滿(mǎn)意（47%）。對(duì)于接受他莫昔芬治療的患者上述發(fā)生率分別是40%，31%，18%。此外，接受AI或他莫昔芬治療與接受雌激素治療或不接受任何內(nèi)分泌治療的患者在無(wú)法達(dá)到性高潮這項(xiàng)指標(biāo)中差別無(wú)意義。

Schover在調(diào)查了129名接受AI治療后2年的女性患者后也得出了相似的結(jié)論。這批研究對(duì)象中，絕大部分出現(xiàn)與藥物有關(guān)的性生活異常，其中93%的患者性功能紊亂符合FSFI的標(biāo)準(zhǔn)，但是只有75%表達(dá)對(duì)此感到難以忍受。值得引起重視的是，這批患者中，25%的患者在治療初期仍有規(guī)律的性生活，但是隨著治療的進(jìn)行，不得不終止性生活［35］。內(nèi)分泌治療是否會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生持續(xù)的影響目前仍然不確定，因?yàn)榇蟛糠盅芯慷际窃谥委熎陂g完成的。目前仍需要大量相關(guān)研究闡明內(nèi)分泌治療是否對(duì)患者性生活帶來(lái)長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響，尤其是針對(duì)未絕經(jīng)的女性患者。

2 針對(duì)乳腺癌患者性生活問(wèn)題可采取的干預(yù)措施

隨著乳腺癌患者生存期的延長(zhǎng)，身心全面康復(fù)開(kāi)始成為下一個(gè)治療目標(biāo)。乳腺癌治療過(guò)程對(duì)女性性健康的影響逐步受到關(guān)注。針對(duì)治療過(guò)程帶來(lái)的影響，目前主要圍繞緩解生理癥狀、提高認(rèn)知改善心理健康及延續(xù)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)［36］。

2.1 生理干預(yù)

緩解生理癥狀的干預(yù)措施主要包括治療泌尿生殖器更年期癥狀（GSM）及提高性生活樂(lè)趣兩個(gè)方面［37］。治療泌尿生殖器更年期癥狀首選非激素類(lèi)藥物的方式，如使用陰道保濕劑。研究表明，對(duì)于有性交困難及陰道干澀的患者，使用陰道保濕劑相比安慰劑可有效降低性交困難的癥狀［38，39］。此外，采用脫氫表雄酮可以增加血清睪酮及雌二醇濃度，緩解GSM，從而改善患者性健康狀態(tài)［40］。對(duì)于那些使用陰道保濕劑后仍有持續(xù)GSM的患者，在陰道局部使用激素制劑可以有效改善癥狀，且不會(huì)增加乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［41］。對(duì)于出現(xiàn)性交困難，性交疼痛的患者，可以局部外用4%的利多卡因溶液或通過(guò)擴(kuò)陰器及潤(rùn)滑液緩解癥狀［42］。而潮熱癥狀則可以通過(guò)藥物（加巴噴丁、可樂(lè)定）或控制體重、瑜伽鍛煉、針灸等方式改善［43］。保乳手術(shù)可以提高患者性生活質(zhì)量，但并適用于所有乳腺癌患者。對(duì)于無(wú)法保留乳房的患者，可通過(guò)假體植入、自體組織重建及脂肪移植的方式實(shí)施乳房重建，達(dá)到維持患者身體形態(tài)的效果，減輕心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而獲得較高的性生活質(zhì)量［36］。

2.2 心理干預(yù)

目前研究認(rèn)為，除了治療期間藥物給患者帶來(lái)的生理影響，形體改變?cè)斐傻男睦泶驌艉湾e(cuò)誤的認(rèn)知是影響患者性健康的主要因素。心理干預(yù)不僅可以改善患者性生活質(zhì)量，還能部分緩解治療過(guò)程導(dǎo)致的生理問(wèn)題。

心理干預(yù)主要通過(guò)認(rèn)知干預(yù)、運(yùn)動(dòng)、放松訓(xùn)練和建立支持體系實(shí)現(xiàn)。認(rèn)知干預(yù)通常以夫妻干預(yù)或個(gè)體心理治療等形式給予專(zhuān)業(yè)的性生活指導(dǎo)，糾正錯(cuò)誤的傳統(tǒng)觀念及調(diào)節(jié)情緒［44］。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究采用一門(mén)包含性的生理與解剖、腫瘤治療與性生活、適應(yīng)治療效果、溝通技巧等內(nèi)容的性心理咨詢(xún)課程，通過(guò)6周課程學(xué)習(xí)顯著改善乳腺癌患者的性功能和性生活質(zhì)量［45］。運(yùn)動(dòng)及放松訓(xùn)練包括腹式呼吸放松、盆底肌放松是一項(xiàng)有意義的緩解心理障礙的嘗試，盆底肌放松訓(xùn)練可以強(qiáng)化陰道柔韌性及增加會(huì)陰收縮力，豐富盆底肌血流量，有助于改善陰道收縮，緩解陰道前庭疼痛［46］。建立健全的支持體系包括患者自我、家庭、朋友、工作學(xué)習(xí)及信念有助于患者自我調(diào)整，其中配偶及家庭的理解支持顯得尤為總要。

2.3 延續(xù)性護(hù)理

延續(xù)性護(hù)理是指通過(guò)一系列護(hù)理措施確?；颊咴诓煌瑘?chǎng)所及時(shí)受到適當(dāng)?shù)膮f(xié)作性與連續(xù)性照護(hù)［47］。作為改善乳腺癌患者性生活質(zhì)量的干預(yù)措施，延續(xù)性護(hù)理可以確保病人整個(gè)治療過(guò)程都能得到及時(shí)有效的性生活指導(dǎo)，且不受時(shí)間及空間限制。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)搭建的線(xiàn)上干預(yù)，還可以醫(yī)患雙方面對(duì)面談?wù)撔栽?huà)題時(shí)的不適感，增加患者尋求性問(wèn)題的援助的積極性［48］。

3 性健康調(diào)查存在的問(wèn)題

性健康問(wèn)題具有多層面性質(zhì)，涉及身體、心理、社會(huì)和文化層面，一定程度增加研究偏移風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致研究證據(jù)等級(jí)低。提高性健康調(diào)查研究的質(zhì)量可以獲得更有價(jià)值的研究結(jié)果，有助于改善乳腺癌治療對(duì)女性性健康的影響。目前性健康調(diào)查主要存在以下幾點(diǎn)問(wèn)題：①?lài)?guó)內(nèi)外無(wú)權(quán)威的乳腺癌患者性健康評(píng)估工具，無(wú)法全面、準(zhǔn)確、統(tǒng)一的測(cè)量乳腺癌患者性生活狀況。②性健康調(diào)查受醫(yī)患雙方的社會(huì)和文化背景影響。一方面，在某些社會(huì)和文化背景下，性和性行為被認(rèn)為是一個(gè)禁忌的話(huà)題，使得病人拒絕配合調(diào)查，造成研究結(jié)果產(chǎn)生志愿者偏倚。另一方面，缺乏相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)由于在解決性問(wèn)題方面經(jīng)驗(yàn)有限，可能擔(dān)心自己在提出某個(gè)性健康相關(guān)的問(wèn)題后，沒(méi)有知識(shí)或技能應(yīng)對(duì)患者的疑問(wèn)，使得調(diào)查過(guò)程具有誘導(dǎo)性。③乳腺癌治療會(huì)改變身體形象，引起焦慮，損害自尊，使患者失去自信，難以主動(dòng)尋求性健康問(wèn)題的援助。④性生活涉及男女雙方，在對(duì)患者進(jìn)行性健康調(diào)查時(shí)，不應(yīng)忽視伴侶性健康狀況。

4 總結(jié)

本文簡(jiǎn)要的概述了目前乳腺癌治療策略對(duì)女性患者性生活帶來(lái)的影響及采取干預(yù)措施的現(xiàn)狀。乳腺癌治療快速發(fā)展顯著延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，使得治療期間的生活質(zhì)量問(wèn)題日益凸顯，性生活質(zhì)量便是其中之一。對(duì)于中國(guó)乳腺癌女性患者，其性生活經(jīng)歷本身受傳統(tǒng)文化特征影響，如性觀念較為保守，性知識(shí)掌握程度低，沒(méi)有合適的途徑去了解正確的相關(guān)知識(shí)，面對(duì)與性生活相關(guān)的生活問(wèn)題無(wú)從解決；而治療過(guò)程還會(huì)從生理及心理方面進(jìn)一步惡化其性生活體驗(yàn)。因此，作為最直接接觸到患者的醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任解決這些問(wèn)題。針對(duì)目前治療模式表現(xiàn)出來(lái)的問(wèn)題，醫(yī)療工作人員及科研人員需要進(jìn)一步開(kāi)發(fā)新型治療藥物、建立和發(fā)展新的治療策略，從生理上改善患者性生活質(zhì)量；同時(shí)也需要醫(yī)護(hù)人員通過(guò)制定規(guī)范化，個(gè)體化的性健康知識(shí)宣教，提高患者認(rèn)知度，從心理上擺脫治療對(duì)性健康帶來(lái)的影響，達(dá)到幫助患者盡快回歸家庭、回歸生活、回歸社會(huì)，提高生活質(zhì)量的目的。