術(shù)中超聲在亞肝段為主的肝切除治療肝癌合并門(mén)靜脈高壓癥中的應(yīng)用價(jià)值

張克明 趙新 洪智賢 朱震宇 齊瑞兆 孫佳軼 雷光林 王兆海 張紹庚

·論著·

術(shù)中超聲在亞肝段為主的肝切除治療肝癌合并門(mén)靜脈高壓癥中的應(yīng)用價(jià)值

張克明 趙新 洪智賢 朱震宇 齊瑞兆 孫佳軼 雷光林 王兆海 張紹庚

目的 探討術(shù)中超聲在亞肝段為主的肝切除治療原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC，簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌)合并門(mén)靜脈高壓癥(portal hypertension，PHT)的應(yīng)用價(jià)值。方法 PLC合并PHT患者27例，首先在術(shù)中超聲引導(dǎo)下行亞肝段染色，隨后使用電刀沿肝臟表面染色區(qū)域標(biāo)記切離線，最后完成亞肝段為主精準(zhǔn)切除，術(shù)后肝離斷面顯露肝靜脈的側(cè)壁及亞肝段的Glisson根部殘端。結(jié)果 27例患者均行亞肝段為主的精準(zhǔn)肝切除術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(180±66)分鐘，手術(shù)出血量為(455±325)ml，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30.0%，術(shù)后住院時(shí)間為(16±3)天，手術(shù)后1年復(fù)發(fā)率22.0%，1年生存率93.0%。結(jié)論 在術(shù)中超聲引導(dǎo)下，采用亞肝段為主的精準(zhǔn)肝切除，確保剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)完整和代償功能最大化，具有較好的近期預(yù)后。

術(shù)中超聲； 原發(fā)性肝癌； 門(mén)靜脈高壓癥； 亞肝段染色； 亞肝段切除

近年來(lái)，介入治療和消融治療等各種新治療方法不斷涌現(xiàn)，肝切除仍然是原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC，簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌)合并門(mén)脈高壓癥(portal hypertension，PHT)最常用的治療措施。PLC合并PHT的患者肝臟功能代償能力一般較差，手術(shù)復(fù)發(fā)率高，影響術(shù)后遠(yuǎn)期生存。因此，如何把握手術(shù)適應(yīng)證并選擇合理手術(shù)方式是亟待解決的問(wèn)題。對(duì)PLC合并PHT患者，通過(guò)術(shù)前對(duì)腫瘤的精確評(píng)估，施以術(shù)中超聲引導(dǎo)下亞肝段染色為主的量化性解剖性肝切除術(shù)，術(shù)中徹底清除病灶的同時(shí)，最大限度控制手術(shù)創(chuàng)傷和出血，并確保剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)完整和功能代償最大化。我們對(duì)27例PLC合并PHT患者采用術(shù)中超聲引導(dǎo)下亞肝段染色行亞肝段為主精準(zhǔn)切除，探討該方法在亞肝段為主的肝切除治療PLC合并PHT中的價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2013年10月～2015年8月，在術(shù)中超聲引導(dǎo)下采用染色法對(duì)27例PLC合并PHT患者行亞肝段為主的R0肝切除手術(shù)，其中男23例，女4例；年齡38～68歲，平均年齡(58.0±2.3)歲。肝功能為Child-Pugh 分級(jí)A級(jí)22例，Child -Pugh分級(jí) B級(jí) 5例。吲哚菁綠15分鐘滯留率(ICG-R 15%)平均值為18.8%(6.8%～24.2%)。乙肝表面抗原陽(yáng)性、丙肝抗體陽(yáng)性、兩者均陽(yáng)性和兩者均陰性分別為23例、2例、1例和1例，血小板(56～98)×109/L，平均77×109/L。胃鏡檢查食管靜脈無(wú)曲張、輕度、中度和重度、紅色征陰性和紅色征陽(yáng)性分別為2例、21例、4例、0例、27例和0例。Child-Pugh A級(jí)22例，B級(jí)5例。ICG-R15為(6.8%～24.2%)，平均為18.8%。腫瘤直徑1.4～5.0 cm，平均2.6 cm。

二、方法

1.術(shù)前評(píng)估：手術(shù)前常規(guī)行肝臟超聲增、CT或MRI平掃加增強(qiáng)檢查，以掌握肝臟解剖、血管及膽管變異及其與腫瘤的毗鄰關(guān)系，同時(shí)畫(huà)出腫瘤在肝臟內(nèi)的解剖草圖，在PACS系統(tǒng)的2D CT影像上計(jì)算出肝臟各段的體積、預(yù)切除肝臟體積和預(yù)留肝臟體積等精確數(shù)據(jù)，制定出亞切除手術(shù)方案；根據(jù)肝硬化脾功能亢進(jìn)程度，手術(shù)前備0～3個(gè)單位血小板及200～800 ml血漿。

2.麻醉管理：常規(guī)誘導(dǎo)下行氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)中監(jiān)測(cè)心率、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、血?dú)狻⑸?、凝血功能等指?biāo)，維持血液動(dòng)力學(xué)和酸堿平衡的相對(duì)穩(wěn)定，根據(jù)每個(gè)患者凝血情況，在術(shù)中輸注血小板及血漿。離斷肝臟時(shí)，中心靜脈壓應(yīng)始終低于5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，一般維持在3 cm H2O左右。

3.手術(shù)方法：(1)根據(jù)腫瘤所處肝段位置取倒“L”形或正中切口開(kāi)腹，肝臟游離成功后，術(shù)中使用凸形探頭在第二肝門(mén)根部自上而下掃描探查，明確肝右中左靜脈主干及其分支的走行，以及各段及亞肝門(mén)靜脈分支的分布情況，探查腫瘤在肝段及亞段的位置、大小及有無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，明確腫瘤與所處肝段及亞肝段靜脈和門(mén)靜脈分支的立體關(guān)系，與術(shù)前影像結(jié)果進(jìn)行精確對(duì)比，確定染色的門(mén)脈分支的直徑和進(jìn)針角度。(2)肝段和亞肝段門(mén)靜脈分支穿刺染色定位：S2和S3門(mén)靜脈支一般各有1支，部分患者可分出1～3支；S4主要由上行支和下行支組成；S5門(mén)靜脈的分叉形態(tài)變異較多，可分出3～5支；S6門(mén)靜脈由1支支配的患者占76%，由2支支配的占24%；S7主要為背側(cè)支P8d)，部分患者分出一外側(cè)支(P7l)；S8門(mén)靜脈支通常2支，分別為腹側(cè)支(ventral branch-P8v)、背側(cè)支(dorsal branch-P8d)，少數(shù)患者分出第3分支，即外側(cè)支(lateral branch-P8l)。在術(shù)中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下，選擇20G PTCD針或20G套管針進(jìn)行穿刺染色，每個(gè)亞肝段分支注射美藍(lán)約4～6 ml，注射后可見(jiàn)肝臟表面清晰染色，沿染色區(qū)域標(biāo)記切離線(圖1)。(3)第一肝門(mén)部血流阻斷：用Pringle 法對(duì)全肝進(jìn)行血流阻斷，先阻斷10分鐘后開(kāi)放5分鐘，之后調(diào)整為阻斷15分鐘，開(kāi)放5分鐘，如此反復(fù)操作。(4)肝段及亞肝段切除斷面要求： S2和S3及其亞肝段切除后，離斷面顯露S2和S3門(mén)靜脈分支殘端(圖2)及肝左靜脈分支殘端；S4及其亞肝段斷面要顯露S4門(mén)靜脈分支S4a和S4b段殘端及肝左靜脈和肝中靜脈分支殘端；S5及其亞肝段斷面顯露引流S5及其亞肝段右肝靜脈末梢右側(cè)壁和肝中靜脈斷端，S5及其亞肝段根部殘端；依次S6、S7及S8及亞其肝段顯露引流各自段及其亞肝段肝靜脈側(cè)壁和它的Glisson根部殘端。

結(jié) 果

本組27例患者，美藍(lán)染色成功率為100%，S2段切除2例，S3段及其亞肝段2例和4例，S4亞肝段2例，S5段2例，S6段及其亞肝段2例和4例，S7段及其亞肝段2例和1例，S8段及其亞肝段1例和5例。肝門(mén)阻斷時(shí)間(36.5±16.4)分鐘，肝門(mén)血流阻斷(3±2)次。手術(shù)時(shí)間(180±66)分鐘，無(wú)圍手術(shù)期死亡。經(jīng)病理檢查腫瘤標(biāo)本切緣均為陰性。腫瘤直徑1.4～5.0 cm，平均(2.6±0.3) cm。除2例多發(fā)腫瘤外，其余均為單發(fā)，手術(shù)出血量為(455±325)ml，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30.0%，3例為胸腔積液，5例為胸腔積液合并腹水，均經(jīng)支持利尿或穿刺引流治療痊愈。術(shù)后住院時(shí)間為(16±3)天。27例均獲隨訪，手術(shù)后隨訪22個(gè)月，1年復(fù)發(fā)率及生存率分別為22.0%和93.0%。

討 論

PLC合PHT的發(fā)生率為27.0%～37.5%，有15.0%～28.0%肝癌患者因食管靜脈曲張破裂出血死亡，占PLC直接死亡原因的第2位[1]。對(duì)PLC合并PHT的患者，肝切除、射頻消融、肝移植均為有效的治療措施，但在肝癌的根治方面，肝癌射頻消融治療與肝移植及肝切除還存在較大差距。因此，對(duì)于PLC合并PHT患者在肝功能儲(chǔ)備允許情況下首選肝切除；肝功能儲(chǔ)備不足時(shí)首選肝移植。因此，肝切除仍然是治療PLC合并PHT的最佳治療手段[2-3]。

PLC在生長(zhǎng)過(guò)程中侵犯門(mén)靜脈分支而在門(mén)靜脈內(nèi)形成癌栓(portal vein tumor thrombosis，PVTT)，PVTT很容易沿著門(mén)靜脈分支在肝內(nèi)播散形成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的生物學(xué)特性。有研究表明，與非解剖性肝切除比較，在術(shù)中超聲引導(dǎo)下行解剖性肝葉、肝段及亞肝段切除，可徹底切除PLC的主癌病灶及肝段內(nèi)微轉(zhuǎn)移病灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高PLC術(shù)后無(wú)瘤生存率和總生存率[4-5]。

對(duì)于Child A/B級(jí)PLC合并PHT的患者，大多數(shù)學(xué)者主張以非解剖性肝切除手術(shù)為主[6-7]。如果施以術(shù)中超聲引導(dǎo)下亞肝段染色為主的量化性解剖性肝切除術(shù)，則既可以徹底清除病灶，又能確保剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)完整和功能代償最大化。

首先，術(shù)者術(shù)中要結(jié)合術(shù)前精確評(píng)估，在大腦中形成肝臟三維立體圖，來(lái)決策手術(shù)方案，術(shù)中超聲是手術(shù)方案精準(zhǔn)實(shí)施的關(guān)鍵。如在行S3亞肝段切除前，要掌握S3門(mén)靜脈分支解剖結(jié)構(gòu)，一般有1支，部分患者可分出1～3支；在術(shù)中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下，對(duì)S3亞段門(mén)靜脈分支進(jìn)行穿刺染色，每個(gè)分支注射美藍(lán)約4～6 ml，注射美藍(lán)后可見(jiàn)肝臟表面清晰染色，沿肝臟染色標(biāo)記線離斷肝實(shí)質(zhì)。如果所選擇染色門(mén)脈支距離腫瘤近或它和肝靜脈分支有重疊等原因?qū)е麓┐倘旧щy，則可以穿刺其他亞肝段支進(jìn)行反染(圖1)，從而達(dá)到亞肝段切除的目的，并在離斷面顯露S3亞肝段門(mén)靜脈分支殘端及肝左靜脈分支殘端(圖2)。再如S8亞肝段切除，先明確S8的P8有P8v、P8d 及P8l分支)，用同樣方法進(jìn)行染色。圖3所示是腫瘤位于S8腹側(cè)支的典型病例，腫瘤直徑2.1 cm，P8v注射美藍(lán)約6 ml，沿肝臟表面染色區(qū)域標(biāo)記切離線，在術(shù)中超聲引導(dǎo)下完成S8腹側(cè)段切除，斷面顯露部分右肝靜脈右側(cè)壁、肝中靜脈左側(cè)壁及S8腹側(cè)段的Glisson根部殘端(圖4)。

在術(shù)中確定肝段切除范圍方面，Cai等[8]嘗試了在肝門(mén)部游離出各段 Glisson蒂給予結(jié)扎后，注射美藍(lán)持久染色法，對(duì)肝臟施行精準(zhǔn)肝切除手術(shù)，作者認(rèn)為有研究?jī)r(jià)值，但此方法需要解剖肝門(mén)，操作起來(lái)比較困難，有損傷門(mén)脈及膽道分支的可能性。

術(shù)中超聲檢查是外科醫(yī)生完成精準(zhǔn)肝切除的技術(shù)核心。手術(shù)前除進(jìn)行CT或MRI平掃加增強(qiáng)檢查，以掌握肝臟解剖、血管及膽管變異及其與腫瘤的毗鄰關(guān)系外，主刀或第一助手要做肝臟超聲檢查，做擬切除肝段及亞肝段門(mén)靜脈穿刺染色預(yù)案。

術(shù)中行亞肝段及肝段的門(mén)靜脈分支穿刺時(shí)要注意充分游離肝臟，顯露穿刺術(shù)野，使穿刺染色操作自如；穿刺中要顯露所穿刺分支的全長(zhǎng)，距離分支起始部0.5 cm以上處，以約30度角穿刺，穿刺成功后緩慢注入，防止美藍(lán)染料逆流；對(duì)多個(gè)亞肝段分支穿刺時(shí)，穿刺順序應(yīng)由深部分支至淺部分支，防止空氣進(jìn)入，影響操作。在術(shù)中超聲的引導(dǎo)下切離肝臟時(shí)，要降低中心靜脈壓，肝斷面顯露肝靜脈的側(cè)壁及亞肝段的Glisson根部殘端。因血小板和白細(xì)胞低于正常，容易引起凝血機(jī)制異常和抗感染能力低下，再加上肝硬化本身又對(duì)術(shù)中出血和輸血耐受性差，因此，手術(shù)中要輸新鮮冷凍血漿。

手術(shù)中要?jiǎng)幼鬏p柔，盡量減少對(duì)膈肌的刺激性操作，圍手術(shù)期盡量避免輸血。因此，在圍手術(shù)期要補(bǔ)充足量的新鮮冷凍血漿，在補(bǔ)充血小板的同時(shí)保持循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，如有胸腹腔積液則要及時(shí)行利尿或穿刺引流治療。術(shù)后消化道出血對(duì)循環(huán)狀態(tài)有較大影響，可導(dǎo)致肝功能不全，故手術(shù)后要盡早給應(yīng)與H2受體阻斷劑預(yù)防性治療。

[1] 吳孟超.原發(fā)性肝癌外科治療進(jìn)展[J].華人消化雜志，1998，6(11)：921-923.

[2] 王明，文天夫，嚴(yán)律南，等.符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)肝癌合并肝硬化門(mén)靜脈高壓癥外科治療的近遠(yuǎn)期效果[C].2012重慶國(guó)際肝膽外科論壇暨中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床進(jìn)展學(xué)術(shù)大會(huì).2012.

[3] 陳孝平，曹志新.肝細(xì)胞性肝癌合并門(mén)靜脈高壓脾功能亢進(jìn)的外科處理[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(12)：716-718.

[4] Hasegawa K，Kokudo N，Imamura H，et al.Prog-nostic impact of anatomic resection for hepatocel-lular carcinoma[J].Ann Surg，2005，242(2)：252-259.

[5] 幕內(nèi)雅敏.要點(diǎn)和盲點(diǎn).肝臟外科(第2版)[M].文光堂出版，東京，2006.

[6] Kawano Y，Sasaki A，Kai S，et al.Short-and long-term outcomes after hepatic resection for hepatocellular carcinoma withconcomitant esophageal varices in patients with cirrhosis[J].Ann Surg Oncol，2008，15(6)：1670-1676.

[7] Ruzzenente R，Valdegamberi A，Campagnaro T，et al.Hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients with portal hypertension：Is liver resection always contraindicated[J]? World J Gastroenterol，2011，14，17(46)：5083-5088.

[8] Cai SW，Yang SZ，Li WP，et al.Sustained methylene blue staining to guide anatomic hepatectomy for hepatocellular carcinoma：Initial experience and technical details[J].Surgery，2015，158(1)：121-127.

(本文編輯：楊澤平)

Application value of intraoperative ultrasonography in treatment of hepatocellular carcinoma with portal hypertension mainly with subsegmentectomy

ZHANGKeming，ZHAOXin，HONGZhixian，etal.

(HepatobiliarySurgeryCenter，302HospitalofPLA，Beijing100039，China)

Objective To investigate the clinical value of intraoperative ultrasonography in treatment of hepatocellular carcinoma with portal hypertension mainly with subsegmentectomy.Methods The clinical data of 27 patients with hepatocellular carcinoma patients with portal hypertension treated by mainly with subsegmentectomy under intraoperative ultrasonography guidance were retrospectively analyzed.First subsegment portal vein branches were stained with methylene blue under intraoperative ultrasonography guidance，and then stained area was marked with an electric cautery，after precise subsegmentectomy，the corresponding hepatic vein wall，as well as stumps of subsegment portal venous branches were exposed on the raw surface of the liver，stump of k of the middle and right hepatic ven.Resuts 27 patients were performed mainly with subsegmentectomy.Mean operation time，The mean volume of blood loss，incidence of postoperative complications，postoperative hospital stay，1-year tumor recurrence rate and 1-year tumor survival were(180±66)minutes，(455±325)ml，30%(8/27)，(16±3)days，22%(6/27)and 93%(25/27)，respectively.Conclusion Using the precise hepatectomy mainly with subsegmentectomy under intraoperative ultrasonography guidance could ensure the residual liver anatomical structure integrity and maximize the compensatory function with a good recent prognosis.

intraoperative ultrasonography； hepatocellular carcinoma； portal hypertension； subsegmental staining； subsegmentectomy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.012

100039 北京，解放軍第三○二醫(yī)院肝膽外科中心

2016-05-08)