楊光乾,汪亮,陳果
(重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院骨科,重慶 402560)
腰椎椎體間植骨融合手術(shù)被認(rèn)為是治療腰椎退行性疾病的經(jīng)典方法,以神經(jīng)減壓、節(jié)段融合、內(nèi)固定等方法達成治療目的,療效較好[1-2]。美國食品藥品監(jiān)督管理局在2002年批準(zhǔn)了重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(recombinant human bone morphogenetic protein-2,rhBMP-2)可以在腰椎前路椎體間融合手術(shù)中使用[3]。在多種骨折、骨缺損以及骨不連的治療中,rhBMP-2也具有良好的成骨誘導(dǎo)能力[4]。但是rhBMP-2應(yīng)用于腰椎植骨融合術(shù)的效果,文獻報道不多。為此,本研究重點分析rhBMP-2在腰椎椎體間植骨融合手術(shù)中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報告如下。
回顧性分析2017年1月~2019年1月本科收治的腰椎退行性疾病患者80例,納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為單側(cè)腰椎退行性疾病,本次入院行脊柱微創(chuàng)通道鏡輔助下椎體間植骨融合手術(shù);②初次手術(shù),年齡>18周歲;③圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①先天性脊椎畸形或重要解剖結(jié)構(gòu)畸形等;②存在手術(shù)禁忌證;③有視聽功能障礙或精神異常等,無法正常交流溝通。
依據(jù)術(shù)中椎間隙植骨形式不同,將患者分為對照組和觀察組各40例,兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組患者臨床資料比較
患者行全身麻醉,俯臥位,使用C型臂X線透視確定手術(shù)間隙及上下椎弓根中心點,在體表標(biāo)記。沿減壓側(cè)椎弓根中心點的連線作4 cm切口,將腰背筋膜切開,在多裂肌間隙插入擴張?zhí)坠芎螅瑢伍_器放入,并使用自由臂固定。安裝脊椎微創(chuàng)通道鏡以及內(nèi)鏡操作系統(tǒng),位置調(diào)節(jié)滿意后,再次明確病變節(jié)段,適當(dāng)調(diào)整撐開器的角度以及位置。利用通道鏡系統(tǒng),將上位椎體的下關(guān)節(jié)突以及同位椎板的下半部分切除,并咬除黃韌帶及下位椎體上的關(guān)節(jié)突增生部分。在內(nèi)鏡輔助下完成中央管以及神經(jīng)根管的減壓,將椎間盤組織摘除并將上下軟骨終板刮除。
對照組將椎板碎骨塊修剪為骨粒,放入Cage椎間融合器內(nèi)。觀察組在自體的碎骨粒中添加rhBMP-2[商品名:骨優(yōu)導(dǎo),批準(zhǔn)文號:國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字20093460737;生產(chǎn)廠家:杭州九源基因工程有限公司;規(guī)格:1mg/瓶,蛋白純度>95%],劑量為2mg(生產(chǎn)公司推薦劑量),放入Cage椎間融合器內(nèi)。X線透視確定Cage位置理想,安裝連接棒,加壓固定,徹底止血、沖洗局部,放置引流管,逐層縫合切口。兩組患者術(shù)后均進行至少1年的隨訪。
①圍手術(shù)期指標(biāo):包括手術(shù)時間,術(shù)中出血量,術(shù)后引流量,術(shù)后首次下床活動時間,總住院時間等。②療效指標(biāo):對比術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后1年的腰椎疼痛情況,腰椎功能以及椎間隙高度變化。采用VAS評分[5]記錄腰椎疼痛情況,采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評價腰椎功能[6]。③評價患者術(shù)后6個月、術(shù)后1年的植骨融合率。植骨融合標(biāo)準(zhǔn)為X線顯示融合區(qū)具有連續(xù)的骨小梁,腰椎動力位顯示融合間隙活動度不高于4°,CT結(jié)果顯示椎間密度增高,有連續(xù)骨小梁通過[7]。④對比兩組的術(shù)后并發(fā)癥情況。
兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后首次下床活動時間、總住院時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。與術(shù)前相比,兩組患者術(shù)后6個月、1年的腰椎VAS評分、ODI指數(shù)均顯著降低(P<0.05),椎間隙高度均顯著增加(P<0.05);組間比較,觀察組術(shù)后6個月的腰椎ODI指數(shù)顯著低于對照組(P<0.05),余指標(biāo)未見組間顯著性差異(P>0.05),見表3。觀察組術(shù)后6個月的植骨融合率高于對照組(P>0.05);兩組術(shù)后1年的植骨融合率均達到100.00%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。兩組的術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。
表2 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較結(jié)果
表3 兩組患者的療效及椎間隙高度比較
表4 兩組患者的植骨融合率比較[n(%)]
表5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]
rhBMP-2是擁有較強成骨誘導(dǎo)功效的骨骼修復(fù)材料,目前廣泛應(yīng)用在牙齒缺損、橈骨損傷、骨折后骨不連的治療中,提升了骨修復(fù)的速度,改善了治療效果[8-9]。但我國關(guān)于rhBMP-2應(yīng)用于椎間融合內(nèi)固定術(shù)的報道較少,對于其運用方法、植入方式等尚有爭論。
骨形態(tài)發(fā)生蛋白是一類具有骨誘導(dǎo)活性的細胞因子,隸屬于轉(zhuǎn)化因子β超家族。該物質(zhì)可以同絲氨酸/蘇氨酸受體結(jié)合,提升甲狀旁腺激素以及堿性磷酸酶的水平,提升骨鈣蛋白的表達。骨形態(tài)發(fā)生蛋白同間充質(zhì)干細胞的跨膜受體結(jié)合之后,可誘導(dǎo)分化為骨祖細胞[10]。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的多種骨形態(tài)發(fā)生蛋白中,以BMP-2的成骨能力最強,但提純成本較高,因此臨床常使用rhBMP-2。rhBMP-2的誘導(dǎo)成骨時間短、成骨量大,而且具有良好的生物活性以及相容性。動物實驗顯示,rhBMP-2可縮短自體骨融合時間,對骨損傷起到了修復(fù)效果,還可激活未分化的間充質(zhì)細胞向骨細胞定向分化,促進骨形成及椎間植骨融合[11]。本研究使用rhBMP-2混合修復(fù)材料,其中包括明膠、羥基磷灰石、大豆磷脂等成分,借助Cage植入之后,在人體內(nèi)的排異性較弱,同時形成了可靠的強度以及韌性,作為支架發(fā)揮出良好的物理作用。
本研究兩組均采用了微創(chuàng)手術(shù),唯一的區(qū)別僅在于骨修復(fù)材料的添加,該項操作比較簡單,對于手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時間等不會產(chǎn)生明顯影響。在術(shù)后1年的隨訪中,兩組患者的腰椎功能、疼痛程度以及椎間隙高度均明顯改善,術(shù)后6個月觀察組的腰椎功能略優(yōu)于對照組,且觀察組的植骨融合率也高于對照組。結(jié)果提示,在術(shù)后的恢復(fù)過程中,rhBMP-2可在短期內(nèi)促進植骨融合,誘導(dǎo)成骨的效果;同時,rhBMP-2也刺激相關(guān)成骨干細胞遷移到該部位,促進了局部的成骨速度增加。術(shù)后1年時,兩組患者的腰椎功能評分及植骨融合率未出現(xiàn)明顯差異。分析其原因,在給予自體骨足夠的恢復(fù)時間后,人體成骨與破骨機制調(diào)節(jié)趨于穩(wěn)定以及均衡,自體骨也同樣可以完成與上下椎體的骨性融合。
盡管目前已有較多的研究認(rèn)為rhBMP-2骨融合的效果良好,但仍存在不良反應(yīng)方面的報道,包括神經(jīng)根炎、異位骨化、骨溶解甚至腫瘤等[12]。有研究認(rèn)為,較高劑量的rhBMP-2可能在細胞水平對中樞以及外周神經(jīng)構(gòu)成影響[13]。本研究中雖然也出現(xiàn)了不良反應(yīng),但數(shù)量很少且未達到嚴(yán)重的水平,這可能與研究中所使用的rhBMP-2劑量較低有關(guān)。