脊柱內(nèi)鏡輔助套管內(nèi)MIS-TLIF的可行性研究

孫萬輝，徐征，褚曉朝，劉鋮

(廣東祈福醫(yī)院骨科，廣東廣州 511400)

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)主要采用可擴(kuò)張Quadrant系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)通道的建立，直視下開展減壓以及植骨融合等操作[1]，但因管道撐開后“口小腹大”的狀態(tài)，對(duì)椎旁深層肌肉仍具有一定的牽拉壓力，術(shù)后可能出現(xiàn)肌肉萎縮、壞死[2]。如何優(yōu)化、改進(jìn)MIS-TLIF術(shù)，已成為脊柱外科的重要研究方向[3]。本科近年針對(duì)腰椎退行性疾病采用經(jīng)皮插入非擴(kuò)張圓形管道，在脊柱內(nèi)鏡輔助套管內(nèi)開展MIS-TLIF手術(shù)，意在避免既往可擴(kuò)張通道系統(tǒng)對(duì)椎旁肌肉的牽拉壓力，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2017年3月～2018年3月本院收治的45例腰椎退行性疾病患者，均采用脊柱內(nèi)鏡輔助套管內(nèi)MIS-TLIF治療，男27例，女18例；年齡41～72歲，平均(52.11±7.21)歲；腰椎間盤突出癥12例，腰椎管狹窄癥15例，腰椎滑脫癥18例。手術(shù)節(jié)段：L3-48例，L4-520例，L5-S117例。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)喂?jié)段腰椎退行性疾病患者；年齡18～80歲；無骨質(zhì)疏松癥、脊柱結(jié)核、腫瘤等；臨床體征、癥狀與影像檢查相符。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎存在Ⅲ度以上滑脫；既往有手術(shù)治療史、骨折史；需多節(jié)段手術(shù)者；合并其他嚴(yán)重全身疾病，手術(shù)不耐受者。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻后，俯臥于AllenMedical脊柱手術(shù)床。 采用椎間孔鏡系統(tǒng)(JoimaxC，德國)，顯示器置于手術(shù)操作者對(duì)側(cè)。體表采用金屬網(wǎng)格定位,C臂機(jī)透視明確患病椎間隙，并于體表進(jìn)行上下椎弓根標(biāo)記。以椎間隙為中心，在患者自覺癥狀嚴(yán)重一側(cè)棘突旁3 cm左右作2 ～3 cm縱切口。采用克氏針(直徑2. 0 mm)透視下經(jīng)上關(guān)節(jié)突尖部小關(guān)節(jié)、下關(guān)節(jié)突外緣等準(zhǔn)確置入患病椎間盤，透視確認(rèn)位置良好。置入并撐開椎間孔鏡管道，椎間孔鏡置入后連接水沖系統(tǒng)，采用鏡外環(huán)鋸對(duì)小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行開窗，配合咬骨鉗擴(kuò)大開窗，切除部分上、下位椎體(即前者的下關(guān)節(jié)突外緣與后者的上關(guān)節(jié)突尖部)。在椎間孔鏡直視下切除椎間盤，清晰顯露神經(jīng)根，明確解剖關(guān)系(圖1a)，向椎間隙推入套管(外徑9 ～12 mm)，透視確認(rèn)套管位置正確(圖1b～1c)。依次清理椎間盤、終板軟骨等組織，于套管內(nèi)完成試模、植骨、置入融合器等步驟(圖1d)。椎間孔鏡管道系統(tǒng)撤出后，常規(guī)經(jīng)皮置入椎弓根螺釘棒固定，C臂機(jī)透視再次確認(rèn)內(nèi)植物位置良好。常規(guī)引流、清潔、縫合，進(jìn)行抗感染治療24h，術(shù)后第2天可根據(jù)患者實(shí)際情況佩戴腰圍下床，腰圍保護(hù)不短于3個(gè)月，隨訪2年以上。

圖1 MIS-TLIF術(shù)中操作過程(1a：內(nèi)鏡下顯露神經(jīng)根；圖1b～1c：套管推入椎間隙；圖1d：置入融合器)

1.3 觀察指標(biāo)

記錄圍術(shù)期情況；術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后2年評(píng)價(jià)Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[4]、VAS評(píng)分[5]以及椎間隙后緣高度；影像檢查觀察椎間融合情況，進(jìn)行腰椎CT及X線動(dòng)力位片檢查，若下終板存在連續(xù)得骨小梁即可認(rèn)為椎體間達(dá)到骨性融合[6]；末次隨訪經(jīng)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)價(jià)療效，包括優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)，并計(jì)算優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

45例患者均完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(124.77±21.76)min，切口長度(2.86±0.33)cm，術(shù)中出血量(136.12±18.54)mL，住院時(shí)間(4.43±0.45)d；術(shù)后1例老年患者發(fā)生壓瘡，經(jīng)清創(chuàng)、治療后康復(fù)，無神經(jīng)損傷、腦脊液漏、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生。

與術(shù)前相比，所有患者術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后2年的ODI指數(shù)、VAS評(píng)分顯著下降，椎間隙后緣高度顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。術(shù)后2年，所有患者的椎間融合率為97.78%；采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)滿意度：優(yōu)28例，良15例，可2例，手術(shù)優(yōu)良率為95.56%。

表1 所有患者行MIS-TLIF手術(shù)前后功能及影像指標(biāo)比較

3 討論

與傳統(tǒng)TLIF手術(shù)相比，各類微創(chuàng)TLIF術(shù)式有利于降低周圍軟組織損傷、加快術(shù)后康復(fù)，但兩者的椎間融合率無明顯差異[8]。常規(guī)Quadrant通道系統(tǒng)下的TLIF手術(shù)需通過擴(kuò)張擠壓椎旁深層肌肉形成手術(shù)通道，曹德軍等[9]報(bào)道了與此相關(guān)的3例椎旁肌大范圍缺血壞死并發(fā)癥。本科室近年通過脊柱內(nèi)鏡輔助套管內(nèi)完成MIS-TLIF術(shù)，較好地避免了這一缺陷，獲得了良好療效。

脊柱內(nèi)鏡輔助套管內(nèi)MIS-TLIF手術(shù)治療腰椎退行性疾病，綜合了前者的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)以及后者避免擠壓椎旁深層肌肉組織的特點(diǎn)，對(duì)MIS-TLIF起到了改良作用[10]。脊柱內(nèi)鏡技術(shù)可有效解除壓迫，術(shù)中出血量降低，手術(shù)切口較短，且內(nèi)鏡下能夠辨別神經(jīng)根走向，降低了神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，45例患者切口長度(2.86±0.33)cm，術(shù)中出血量(136.12±18.54)mL，住院時(shí)間(4.43±0.45)d，突出了其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。但內(nèi)鏡下難以完成椎間融合，對(duì)于椎間失穩(wěn)或腰椎滑脫者無法獲得較好的治療效果。本科室將內(nèi)鏡技術(shù)與非擴(kuò)張通道技術(shù)相結(jié)合，在直視下處理患病椎間隙，有效解除神經(jīng)壓迫，實(shí)現(xiàn)了內(nèi)鏡技術(shù)輔助套管內(nèi)減壓、植骨融合操作，并結(jié)合經(jīng)皮置釘技術(shù)完成了融合內(nèi)固定手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，所有患者術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后2年的ODI指數(shù)、VAS評(píng)分顯著下降，椎間隙后緣高度顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；椎間融合率97.78%，Macnab 標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)優(yōu)良率95.56%。結(jié)果表明，該技術(shù)近期療效確切，手術(shù)切實(shí)可行。相較于傳統(tǒng)Quadrant通道系統(tǒng)，輔助套管技術(shù)無需對(duì)椎旁深層肌肉組織進(jìn)一步撐開加壓，椎間隙推入套管后，在降低手術(shù)損傷的同時(shí)可獲得精準(zhǔn)減壓效果，在手術(shù)時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)止血，減少了術(shù)中出血量，將軟組織創(chuàng)傷降至最低，最大程度保留了腰椎后柱結(jié)構(gòu)，維持了脊柱穩(wěn)定性。但由于試驗(yàn)準(zhǔn)備不足、病例納入有限，本研究尚未開展脊柱內(nèi)鏡輔助套管內(nèi)MIS-TLIF術(shù)與Quadrant通道系統(tǒng)的臨床比較，待后期增加樣本量，優(yōu)化實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，延長隨訪時(shí)間，再做深入探討。另外，本術(shù)式要求術(shù)者具備豐富的鏡下手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)曲線也相對(duì)陡峭。