超聲引導(dǎo)L3-L4胸腰筋膜中層注射治療腰椎手術(shù)后疼痛綜合征的療效分析

王藝曉，唐曉恒，王國梁，王莉

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西西安 710038)

隨著腰椎手術(shù)的增多，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注術(shù)后部分患者仍存在的腰骶部疼痛[1]， 臨床將這種癥狀命名為腰椎術(shù)后疼痛綜合征(failed back surgery syndrome,FBSS)[2]。既往報道認(rèn)為，炎性粘連以及瘢痕形成是FBSS疼痛產(chǎn)生的主要原因，由于手術(shù)未達(dá)滿意效果，患者通常排斥再次手術(shù)治療，目前大多采取口服藥物、物理治療等保守治療，但效果局限[3]。近年有研究顯示，胸腰筋膜中穿行了較多腰神經(jīng)后支分支，經(jīng)骨纖維孔通過豎脊肌穿越胸腰筋膜后層淺出后于皮下分布，當(dāng)這些分支受到機械性卡壓也可能引發(fā)腰痛[4]?；谏鲜鼋馄蕦W(xué)基礎(chǔ)，本院近年嘗試對FBSS患者以L3-L4胸腰筋膜中層為靶點進(jìn)行注射治療，現(xiàn)將療效及相關(guān)經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月～2020年8月本院收治的100例FBSS患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；腰椎手術(shù)后腰骶部疼痛持續(xù)3個月以上，且影像檢查顯示非退行性疾病復(fù)發(fā)；藥物或物理治療效果欠佳；患者同意接受神經(jīng)阻滯治療；患病及手術(shù)節(jié)段為L4～S1。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腰椎腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥等引起的疼痛；合并明顯的下肢癥狀；嚴(yán)重肥胖或腰部創(chuàng)傷、皮膚病等影響穿刺者。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為兩組各50例：對照組給予超聲引導(dǎo)脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支注射治療，觀察組采用超聲引導(dǎo)L3-L4胸腰筋膜中層注射。比較兩組治療前的一般資料顯示，各項資料的組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均選擇俯臥位，腹部墊軟枕，雙臂伸直后自然放于兩側(cè)，下肢自然伸展，使用二維便攜式超聲儀進(jìn)行探查，選擇骨骼肌肉診斷模式，將耦合劑均勻涂抹于低頻扇形凸陣探頭，短軸平面依次探查并定位L4棘突、關(guān)節(jié)突、橫突等骨性標(biāo)志物以及豎脊肌、腰方肌等軟組織標(biāo)志物，采用22 G穿刺針參考平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行穿刺。觀察組超聲引導(dǎo)L3-L4胸腰筋膜中層注射，超聲動態(tài)監(jiān)測下將穿刺針針尖穿自豎脊肌以及腰方肌之間，到達(dá)L3-L4胸腰筋膜中層(圖1a)，回抽無血、無氣后，注射阻滯藥物(復(fù)方倍他米松0.5 mL、1.5%羅哌卡因1.5 mL組成的20 mL混合液)，每次注射5 mL，可見藥液于筋膜間隙內(nèi)擴散，觀察癥狀緩解情況，若效果不佳則間隔1周再注射1次。對照組給予超聲引導(dǎo)脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支注射治療，針尖穿刺至上關(guān)節(jié)突、橫突移行處(圖1b)，回抽無血、無氣后，注射阻滯藥物，阻滯藥物、注射劑量及方法同觀察組一致。

圖1 (a)超聲引導(dǎo)L3-L4胸腰筋膜中層穿刺，箭頭所示為L4橫突尖，▲為穿刺針；(b)超聲引導(dǎo)L3-L4脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)穿刺，1為L4棘突；2為L4上關(guān)節(jié)突；3為L4橫突，箭頭所示為上關(guān)節(jié)突、橫突移行處；▲為穿刺針

1.3 觀察指標(biāo)

比較治療前、治療后1 h、3個月時的VAS評分[5]以及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[6]，治療后3個月時采用MacNab療效標(biāo)準(zhǔn)[7]評估綜合療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組治療后1 h、3個月時的ODI指數(shù)以及VAS評分較治療前均顯著降低(P<0.05)，且觀察組治療后1 h、3個月時的兩項指標(biāo)評分均顯著低于對照組(P<0.05)，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2；治療后3個月時，觀察組的優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者的VAS評分比較

表3 兩組綜合療效比較

3 討論

腰椎退行性疾病經(jīng)減壓(或椎間融合)手術(shù)治療能夠摘除突出髓核，擴大椎管及神經(jīng)根管，解除神經(jīng)根壓迫，恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性，治療有效率達(dá)到75%～95%[8]。但近年越來越多的學(xué)者開始關(guān)注術(shù)后FBSS，發(fā)生率可達(dá)到5%～40%[9]。傳統(tǒng)口服藥物、物理治療FBSS的效果較為局限，而注入消炎鎮(zhèn)痛阻滯藥物見效更快，短期療效確切，具有更廣闊的運用前景。

關(guān)于FBSS的發(fā)生機制，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后局部內(nèi)環(huán)境異常引起的腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥可能是造成腰椎手術(shù)后殘留腰骶部疼痛的重要原因，因此多采用脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支注射治療，為了提升穿刺效率，降低組織損傷及放射傷害，常采用能夠?qū)崟r顯影、無輻射、軟組織分別率較高的超聲引導(dǎo)[10]。本研究對照組給予超聲引導(dǎo)脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支注射治療，治療后1 h、3個月時的ODI指數(shù)以及VAS評分較治療前均顯著降低(P<0.05)，治療優(yōu)良率達(dá)到86.00%，說明療效較好。阻滯藥物中，復(fù)方倍他米松能夠降低神經(jīng)根水腫以及毛細(xì)血管通透性，對炎癥滲出、浸潤起到抑制作用；羅哌卡因能抑制神經(jīng)元興奮性，降低痛覺過敏，起到鎮(zhèn)痛治療效果[11]。本研究觀察組采用超聲引導(dǎo)L3-L4胸腰筋膜中層注射，以L3-L4胸腰筋膜中層為阻滯治療靶點，結(jié)果顯示，治療后觀察組ODI指數(shù)、VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，治療優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)，說明L3-L4胸腰筋膜中層注射治療能獲得更好的治療效果。胸腰筋膜是機體最大的筋膜，作為背部深筋膜，其包繞著胸椎、腰椎段的椎旁肌肉[12]。在第12肋、髂嵴之間的胸腰筋膜可劃分為前、中、后三層，中、后層在豎脊肌外側(cè)緣組合成豎脊肌鞘，前、中層在腰方肌外側(cè)緣處組合成腰方肌鞘。胸腰筋膜的中層與腰椎的橫突、棘突等骨性結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成了腰骶部骨筋膜室，其胸腰筋膜中層彈性程度變化也是造成腰痛的原因之一；另外，腹橫肌腱膜也是胸腰筋膜的重要組成部分，胸腰筋膜中層對于腰椎控制姿勢、正常應(yīng)力的維持均具有重要作用[13]。采用L3-L4胸腰筋膜中層為阻滯治療靶點，一方面能夠通過筋膜間阻滯藥物的擴散作用于腰神經(jīng)外側(cè)支、后內(nèi)支，產(chǎn)生能夠覆蓋L3-L4以下后正中線的區(qū)域阻滯效果，緩解腰骶部疼痛[14]；另一方面，通過阻滯藥物中的糖皮質(zhì)激素、麻醉藥物的作用改善胸腰筋膜中層彈性程度，提升胸腰筋膜中層對腰椎姿勢的控制以及正常應(yīng)力的維持，進(jìn)一步提升了治療效果[15]。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支注射，超聲引導(dǎo)L3-L4胸腰筋膜中層注射在緩解腰部疼痛及功能障礙方面效果更佳，有望成為FBSS注射治療的新靶點。