《國家基本藥物目錄》與《WHO兒童基本藥物示范目錄》的比較

孟鑫如，霍記平，史衛(wèi)忠，趙志剛

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100050；2.北京新世紀(jì)婦兒醫(yī)院藥劑科，北京 100102)

2017年世界衛(wèi)生組織公布第6版《WHO兒童基本藥物示范目錄》(WHO Essential Medicine List for Children，EMLc)，共涉及藥品366種，補(bǔ)充了用于艾滋病、丙型肝炎、結(jié)核病和白血病的藥物，并對用于常見感染的抗菌藥物和應(yīng)保留給最嚴(yán)重情況的抗菌藥物提出新建議[1]。繼2012年我國《國家基本藥物目錄》(National Essential Medicine List，NEML)發(fā)布，新版NEML于2018年公布，西藥部分共收錄471種化學(xué)藥品，同年9月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》，提出從不同方面完善基本藥物政策。本研究通過比較兩目錄的異同[2-3]，為我國兒童用藥研發(fā)和政策制定提供思路，為我國NEML中兒童用藥的調(diào)整提供參考。

1 EMLc與NEML的遴選原則與發(fā)展歷程

兩者比較見表1。從更新周期上看，EMLc每2年調(diào)整1次，我國NEML近2次調(diào)整分別在2012年和2018年，間隔6年；從遴選原則上看，EMLc公開化、透明化，每次調(diào)整都會有報(bào)告，能夠做到有據(jù)可查；從遴選方法上看，EMLc由專家經(jīng)驗(yàn)法向循證醫(yī)學(xué)法轉(zhuǎn)變，循證標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確化，采用質(zhì)量分級和Grade表格等手段[4]； 2018版NEML由基本藥物專家?guī)熘袑＜以u審確定；從專家組成上看，EMLc專家委員會成員由WHO總干事從WHO專家顧問團(tuán)中挑選，主要來自臨床藥理、臨床醫(yī)學(xué)、國際公共衛(wèi)生學(xué)、指南開發(fā)方法學(xué)、文獻(xiàn)系統(tǒng)檢索方法學(xué)、風(fēng)險評估學(xué)和成本效益評估學(xué)等，覆蓋醫(yī)藥各領(lǐng)域[5]，我國NEML專家?guī)煊舍t(yī)學(xué)、藥學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥品監(jiān)管、藥品生產(chǎn)供應(yīng)管理、醫(yī)療保險管理、衛(wèi)生管理和價格管理等方面專家組成。

表1 EMLc和NEML遴選原擇、發(fā)展歷程等比較

2 EMLc與NEML化學(xué)藥品和生物藥品比較

2.1重合藥品在EMLc中分布 2018年NEML中化學(xué)藥品和生物制品主要依據(jù)臨床藥理學(xué)分類，共417個品種，將其中8種婦產(chǎn)科用藥刪除，其他409個品種進(jìn)行比較分析。特別說明：第39號“耐多藥肺結(jié)核用藥”按1種藥品統(tǒng)計(jì)，根據(jù)《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案》中收載的耐多藥肺結(jié)核治療藥品品種與EMLc藥品進(jìn)行比較；第 54 號“艾滋病用藥”按照第4版國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊中收載的藥品與EMLc藥品進(jìn)行比較；第 380號“國家免疫規(guī)劃用疫苗”按照國家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序說明(2016年版)中收載的疫苗與EMLc比對。

2017版EMLc中除重后藥品數(shù)量為315種，兩目錄共重合藥品169種，重合藥品占EMLc 53.65%，重合藥品在EMLc中的分類見圖1。由圖1可知，“消毒劑和防腐劑””腹膜透析溶液”藥品無重合，“解毒藥和其他中毒癥用藥”重合40%，“血液制品和血漿代用品”重合20%，“皮膚用藥”重合46.67%，“診斷用藥”重合33.33%，“免疫制劑”重合26.92%，“新生兒護(hù)理的特殊藥物”重合40%，剩余章節(jié)藥品重合均≥50%，其中“抗偏頭痛藥”“心血管系統(tǒng)藥物”“利尿劑” “治療精神和行為障礙的藥物”“作用于呼吸道的藥物”“關(guān)節(jié)疾病的藥物”重合100%。吸入性麻醉藥品在我國基本藥物目錄中無收錄。

圖1 NEML與EMLc重合藥品在EMLc中分布

2.2重合藥品中EMLc獨(dú)有的劑型數(shù)量 EMLc與NEML重合的169種藥品中，兩目錄劑型完全重合有92個藥品，剩余兩目錄有相同劑型且同時有不重合劑型的藥品共72種，劑型完全不同藥品5種：維生素 C、維生素 B1、水楊酸、氯霉素、勞拉西泮；兩目錄重合藥品中劑型不同的藥品EMLc涉及60種藥品(75個劑型)，基本藥物目錄涉及44種藥品(53個劑型)。見圖2。

圖2 EMLc與NEML重復(fù)藥品中EMLc獨(dú)有的劑型數(shù)量

重合藥品中EMLc獨(dú)有的劑型及涉及的藥品如下。①注射劑，包括阿莫西林、阿昔洛韋、昂丹司瓊、布洛芬、多西環(huán)素、環(huán)孢素、克拉霉素、勞拉西泮、利巴韋林、硫唑嘌呤、氯霉素、沙丁胺醇、乙酰半胱氨酸、紫杉醇、磺胺甲唑/甲氧芐啶、阿莫西林/克拉維酸、利奈唑胺；②滴眼液：阿奇霉素、阿托品、慶大霉素；③栓劑：對乙酰氨基酚、阿司匹林；④口服溶液：阿昔洛韋、昂丹司瓊、奧司他韋、苯巴比妥、吡嗪酰胺、地塞米松、地西泮、多西環(huán)素、恩替卡韋、呋喃妥因、呋塞米、氟康唑、氟哌啶醇、環(huán)丙沙星、甲硝唑、甲氧氯普胺、卡馬西平、克林霉素、雷尼替丁、利福平、螺內(nèi)酯、氯丙嗪、氯喹、氯雷他定、氯霉素、嗎啡、咪達(dá)唑侖、乙胺丁醇、異煙肼、苯妥英鈉、阿莫西林克拉維酸、利奈唑胺；⑤鼻腔噴霧：布地奈德；⑥膠囊：多西環(huán)素、氯霉素、嗎啡、依托泊苷、咪達(dá)唑侖、洛匹那韋利托那韋、青蒿琥酯(直腸給藥膠囊劑型)；⑦凝膠：地西泮；⑧外用滴劑：0.3%環(huán)丙沙星；⑨溶液：氯化鉀、水楊酸、碳酸氫鈉、地西泮；⑩片劑：美司鈉、新斯的明、亞葉酸鈣、咪達(dá)唑侖、維生素 C 、維生素 B1、維生素 K1。

EMLc獨(dú)有的劑型口服溶液32種，注射劑17種，片劑7種，膠囊7種、溶液劑4種、滴眼液3種、栓劑3種、噴霧劑、凝膠、外用滴劑各1種。

2.3重合藥品中NEML獨(dú)有的劑型數(shù)量 結(jié)果見圖3，共9類，涉及53種藥品(有重復(fù))。①膠囊：阿苯達(dá)唑、吡嗪酰胺、布洛芬、恩替卡韋、二甲雙胍、紅霉素、環(huán)丙沙星、甲硝唑、雷尼替丁、氯雷他定、乙胺丁醇、左氧氟沙星、齊多夫定；②片劑、腸溶(片劑)：阿奇霉素、阿托品、恩替卡韋、氟康唑、紅霉素、甲潑尼龍、克林霉素、勞拉西泮、氯化鉀、葡萄糖酸鈣、去氨加壓素、碳酸氫鈉、伊曲康唑；③眼膏劑：阿托品、紅霉素；④滴眼液：阿昔洛韋、利福平、氯霉素、左氧氟沙星；⑤注射劑：奧美拉唑、紅霉素、環(huán)丙沙星、磺胺嘧啶、氯化鉀、氯喹、莫西沙星、 伊曲康唑、異煙肼、左氧氟沙星、維生素 C、維生素 B1、維生素 B6、丙戊酸、對氨基水楊酸；⑥吸入粉霧劑：布地奈德；⑦混懸液：布地奈德；⑧口服溶液劑：環(huán)孢素、磷霉素、阿巴卡韋；⑨軟膏劑：水楊酸。注射劑、片劑、膠囊劑分別有15，13，13種藥品，占據(jù)前兩位，適宜兒童服用的口服溶液劑僅3種，數(shù)量相對較少，NEML的劑型分布更偏向于成人用藥。

2.4重合藥品中劑型相同藥品規(guī)格比較 EMLc與NEML化學(xué)和生物制品重合的藥品中相同劑型同時規(guī)格不同藥品共54種(排除有劑型但無規(guī)格的藥品，排除僅在一個目錄中劑型規(guī)格不同的藥品；本研究將口服溶液劑與顆粒劑按劑型一致統(tǒng)計(jì)、片劑包括刻痕片等，注射液濃度相同即算為一致)。

圖3 EMLc與NEML重合藥品中NEML獨(dú)有的劑型數(shù)量

NEML中葡萄糖氯化鈉劑型規(guī)格為注射液：100，250，500 mL；而EMLc中為5%葡萄糖0.9%氯化鈉注射液，5%葡萄糖0.45%氯化鈉注射液，同時標(biāo)注溶液濃度，更顯專業(yè)；普萘洛爾片在兩目錄中有不同規(guī)格，NEML中10 mg，EMLc為20，40 mg，2016年《口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤中國專家共識》中提出普萘洛爾用于治療1歲內(nèi)嬰幼兒血管瘤，用藥劑量1.0～1.5 mg·kg-1·d-1，最大劑量不超過2.0 mg·kg-1·d-1，國內(nèi)尚無普萘洛爾口服液，只有片劑，服藥時需將藥片碾碎，放在湯匙中，用糖水或奶水(奶粉)10 mL溶解成1.0 mg·mL-1，用帶刻度注射器抽取相應(yīng)劑量，一次性灌入口內(nèi)，相對于EMLc收錄的20，40 mg，我國10 mg更適合嬰幼兒用藥。螺內(nèi)酯片、甲氧氯普胺(胃復(fù)安)片、地西泮片等在NEML中收錄的規(guī)格小于EMLc，兒童使用更方便；我國抗艾滋病用藥的藥品規(guī)格含量大，為成人用藥規(guī)格，而EMLc收錄的相應(yīng)藥品規(guī)格小，為兒童專用規(guī)格。

3 討論

2018年9月13日國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》提到，以滿足疾病防治基本用藥需求為導(dǎo)向，根據(jù)我國疾病譜和用藥特點(diǎn)，充分考慮現(xiàn)階段基本國情和保障能力，堅(jiān)持科學(xué)、公開、公平、公正的原則，以診療規(guī)范、臨床診療指南和專家共識為依據(jù)，中西藥并重，遴選適當(dāng)數(shù)量的基本藥物品種，滿足常見病、慢性病、應(yīng)急搶救等主要臨床需求，兼顧兒童等特殊人群和公共衛(wèi)生防治用藥需求。規(guī)范劑型規(guī)格，能口服不肌注，能肌注不輸液[6]?？梢妰和盟?，以及口服劑型的廣泛使用，仍然是國家基本藥物制度需要長期兼顧關(guān)注的，而我國基本藥物目錄中兒童常用口服溶液劑相對于EMLc仍然少。

2015年2月13日各部委聯(lián)合發(fā)布《國家基本藥物目錄管理辦法》[7]，第九條明確說明在保持?jǐn)?shù)量相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，實(shí)行動態(tài)管理，原則上3年調(diào)整1次，并說明調(diào)整的品種和數(shù)量應(yīng)根據(jù)哪些因素確定，需要調(diào)出的藥品品種有哪些；2018年9月13日國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》中提到對基本藥物目錄定期評估、動態(tài)調(diào)整，調(diào)整周期原則上不超過3年。我國從2012年的基本藥物目錄到2018年新版基本藥物目錄歷經(jīng)6年，建議基本藥物目錄委員會能嚴(yán)格按照規(guī)定周期對我國基本藥物目錄進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到目錄中的藥品能適應(yīng)我國日益變化的醫(yī)療形勢，真正做到指導(dǎo)臨床用藥，方便群眾用藥。

本研究的不足：兩目錄藥品的重合是以我國基本藥物收載的藥品為基礎(chǔ)，對照其在EMLc收錄藥品中是否有收載進(jìn)行比較，同一種藥品出現(xiàn)在EMLc的不同章節(jié)，則被統(tǒng)計(jì)為這幾章均含有基本藥物中的該藥品。但實(shí)際上，NEML中藥品出現(xiàn)的章節(jié)與EMLc會有不同，即適應(yīng)證不同，如普萘洛爾在NEML中僅出現(xiàn)在心血管用藥中抗心律失常部分，但EMLc中普萘洛爾卻出現(xiàn)在抗偏頭痛預(yù)防用藥一章中，藥品雖然重合，但用法不同，這其中涉及到超說明書用藥問題。