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    信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型在全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后功能康復(fù)中的應(yīng)用

    2021-10-01 13:11:38張瑤瑤蘇晴晴
    關(guān)鍵詞:全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)自我效能社會(huì)支持

    張瑤瑤 蘇晴晴

    【摘 要】目的:探討信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型指導(dǎo)的康復(fù)鍛煉方案在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能鍛煉中的應(yīng)用效果。方法:選取108例初次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者,按照入院時(shí)間分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組54例。對(duì)照組接受常規(guī)的功能鍛煉指導(dǎo)和健康教育,試驗(yàn)組除常規(guī)功能鍛煉的方式外,實(shí)施以信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型為基礎(chǔ)的康復(fù)鍛煉護(hù)理方案。比較2組患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分、功能鍛煉依從性、一般自我效能和社會(huì)支持的差異。結(jié)果:術(shù)后4周、6周,試驗(yàn)組患者膝關(guān)節(jié)功能鍛煉依從性評(píng)分、HSS評(píng)分、社會(huì)支持評(píng)分、一般自我效能均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。重復(fù)測(cè)量結(jié)果顯示,2組患者時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。結(jié)論:基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型的康復(fù)鍛煉方案能提高患者功能鍛煉依從性、自我效能水平、社會(huì)支持度,改善患者膝關(guān)節(jié)功能。

    【關(guān)鍵詞】 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型;功能康復(fù);自我效能;社會(huì)支持

    【ABSTRACT】Objective:To explore the effect of rehabilitation exercise program guided by information-motivation-behavioral skill model in functional exercise of patients undergoing total knee arthroplasty.Methods:One hundred and eight patients undergone unilateral total knee arthroplasty for the first time were divided into an experiment group and a control group,54 cases in each group.The control group was given routine functional exercise guidance and health education,and the experiment group was given rehabilitation exercise nursing scheme based on information-motivation-behavioral skill model in addition to routine functional exercise.The differences of knee HSS,functional exercise compliance,general self-efficacy and social support between the two groups before and after intervention were compared.Results:At 4 and 6 weeks after operation,the knee function exercise compliance score,HSS,social support score and general self-efficacy of the experiment group were better than those of the control group(P < 0.05).The repeated measurement results showed that there were significant differences in time effect,inter group effect and interaction effect between the two groups(P < 0.05).Conclusion:The rehabilitation exercise program based on information-motivation-behavioral skill model can improve patients' functional exercise compliance,self-efficacy level,social support and knee function.

    【Keywords】 total knee arthroplasty;information-motivation-behavioral skill model;functional rehabilitation;self efficacy;social support

    全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee replacement,TKA)是終末期膝骨關(guān)節(jié)炎患者最有效的治療方式,能夠緩解慢性疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[1-2]。近年來,隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和植入假體材料的發(fā)展,TKA術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的好壞成為患者預(yù)后的關(guān)鍵因素,能夠影響患者關(guān)節(jié)周圍肌肉力量、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能獨(dú)立性的恢復(fù)[3]。據(jù)調(diào)查,我國TKA患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性僅為60%~80%,患者康復(fù)行為缺乏自主性,導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)效果不佳[4-5]。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型(IMB)是FISHER等[6]提出的一種被廣泛應(yīng)用的行為改變模式,能幫助患者進(jìn)行自發(fā)的持續(xù)的行為轉(zhuǎn)變,目前已被運(yùn)用到慢性心力衰竭、腦出血、乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉中,對(duì)患者術(shù)后功能鍛煉依從性改善較為顯著[7-9]。本研究旨在構(gòu)建基于IMB理論的TKA患者術(shù)后康復(fù)鍛煉方案,并評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 選取2019年11月至2020年8月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科住院的TKA術(shù)后患者108例,按照入院時(shí)間先后順序,將2019年11月至2020年3月入院的54例患者作為對(duì)照組,2020年4月至2020年8月入院的54例患者作為試驗(yàn)組。2組患者在性別、年齡、文化程度等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05),具有可比性。見表1。

    本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①首次行TKA手術(shù);②年齡≥60歲;③病情穩(wěn)定、精神狀態(tài)良好;④同意參與本研究,且簽署知情同意書。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并中重度心血管疾病等其他復(fù)雜疾病者;②有語言及溝通功能障礙者;③同時(shí)參與其他研究者。

    2 方 法

    2.1 干預(yù)方法

    2.1.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者接受基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、健康宣教護(hù)理措施。術(shù)前發(fā)放《全膝關(guān)節(jié)置換患者功能鍛煉手冊(cè)》,責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬學(xué)習(xí)相應(yīng)內(nèi)容。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征,待患者病情平穩(wěn)、意識(shí)恢復(fù)后,教會(huì)患者使用助行器,鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng);指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉,包括踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)和持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)。出院當(dāng)天進(jìn)行出院宣教和居家康復(fù)指導(dǎo)。

    2.1.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,實(shí)施以IMB為基礎(chǔ)的康復(fù)鍛煉護(hù)理方案。

    2.1.2.1 基于IMB理論的功能鍛煉護(hù)理小組 本研究團(tuán)隊(duì)成員主要由關(guān)節(jié)外科醫(yī)生1名、康復(fù)科醫(yī)生1名、科室護(hù)士長1名、關(guān)節(jié)外科護(hù)士3名和課題研究者1名組成。在研究正式開始前1周,由課題研究者向團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

    2.1.2.2 (1)信息指導(dǎo):在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,責(zé)任護(hù)士以《全膝關(guān)節(jié)置換患者功能鍛煉手冊(cè)》為參考,通過面對(duì)面和視頻講解結(jié)合的方式進(jìn)行個(gè)性化信息指導(dǎo)。通過患者復(fù)述,定時(shí)監(jiān)測(cè)信息掌握情況;對(duì)于知識(shí)掌握較薄弱的部分,再次進(jìn)行信息指導(dǎo)直到患者完全理解。(2)增強(qiáng)動(dòng)機(jī):于術(shù)后第1天、第3天進(jìn)行2次動(dòng)機(jī)性訪談,每次訪談時(shí)長為40 min。訪談內(nèi)容包括:①讓患者意識(shí)到康復(fù)鍛煉的益處;②使患者相信自己有能力制定可行的功能鍛煉計(jì)劃,并且能夠長期堅(jiān)持康復(fù)鍛煉。通過增強(qiáng)患者的行為動(dòng)機(jī),幫助患者獲得積極的思維方式。(3)行為技巧指導(dǎo):為患者制定可行的康復(fù)鍛煉計(jì)劃,出院后要求患者每周反饋康復(fù)鍛煉情況,根據(jù)執(zhí)行情況定期調(diào)整計(jì)劃。同時(shí)鼓勵(lì)家屬一起參與、監(jiān)督患者每日功能鍛煉情況并記錄。

    2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

    2.2.1 功能鍛煉依從性 術(shù)后4周、術(shù)后6周使用骨科功能鍛煉依從性量表評(píng)價(jià)2組功能鍛煉依從性。該量表由譚媛媛等[10]編制,共15個(gè)條目,3個(gè)維度:與心理堅(jiān)持鍛煉有關(guān)的依從性,與主動(dòng)學(xué)習(xí)堅(jiān)持鍛煉有關(guān)的依從性,與身體堅(jiān)持鍛煉有關(guān)的依從性。采用1~5分的Likert 5級(jí)評(píng)分,總分75分,分?jǐn)?shù)越高說明患者功能鍛煉依從性越好。量表Cronbach's α系數(shù)為0.930。

    2.2.2 膝關(guān)節(jié)功能 術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后6周使用膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分量表評(píng)價(jià)2組膝關(guān)節(jié)功能。該量表于1976年由美國特種外科醫(yī)院[11]編制,主要包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形和穩(wěn)定性6個(gè)維度,以及一項(xiàng)減分項(xiàng)目包括是否使用助行器、是否內(nèi)外翻畸形和是否伸直??偡?00分,分?jǐn)?shù)越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好,量表信效度良好。

    2.2.3 社會(huì)支持度評(píng)定 術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后6周使用社會(huì)支持評(píng)定量表評(píng)價(jià)2組社會(huì)支持水平。該量表由肖水源等[12]于1986年研制,共10個(gè)條目,3個(gè)維度,包括客觀支持、主觀支持和對(duì)支持的利用度。得分越高,說明社會(huì)支持程度越好。該量表的內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.723,重測(cè)信度為0.921[13]。

    2.2.4 自我效能 術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后6周使用一般自我效能量表測(cè)量2組自我效能水平。該量表由德國心理學(xué)家SCHWARZER等[14]于1981年研制,中文版的一般自我效能量表包括10個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分,總分40分,分?jǐn)?shù)越高一般自我效能感越高。中文版內(nèi)在一致性系數(shù)為0.87,重測(cè)信度為0.83[15]。

    2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示,不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3 結(jié) 果

    3.1 2組患者功能鍛煉依從性評(píng)分比較 術(shù)后4周、術(shù)后6周,試驗(yàn)組功能鍛煉依從性評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。見表2。

    3.2 2組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較 術(shù)后4周、術(shù)后6周,試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示,時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。見表3。

    3.3 2組患者社會(huì)支持度評(píng)分比較 術(shù)后4周、術(shù)后6周,試驗(yàn)組患者社會(huì)支持度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示,時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。見表4。

    3.4 2組患者一般自我效能評(píng)分比較 術(shù)后4周、術(shù)后6周,試驗(yàn)組患者一般自我效能評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示,時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。見表5。

    4 討 論

    4.1 基于IMB的康復(fù)鍛煉方案可以提高患者功能鍛煉依從性 世界衛(wèi)生組織提出的依從性的定義指在疾病治療和預(yù)防中,個(gè)人在藥物、飲食、生活方式改變等方面的行為與其同醫(yī)務(wù)工作者一起制定的醫(yī)療保健方案相一致的程度。TKA術(shù)后患者功能鍛煉依從性影響因素研究表明,人口學(xué)特征和疾病相關(guān)因素、認(rèn)知程度、心理狀態(tài)、自我效能感、社會(huì)家庭支持系統(tǒng),均可能影響其功能鍛煉依從性[16]。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者功能鍛煉的依從性高于對(duì)照組。表明基于IMB的功能鍛煉干預(yù),可以提高TKA術(shù)后患者功能鍛煉的依從性,與趙媛等[17]的研究結(jié)果一致。分析原因可能是本研究從信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧3個(gè)方面進(jìn)行綜合干預(yù)更符合患者行為改變的規(guī)律。對(duì)TKA患者手術(shù)前后進(jìn)行個(gè)性化的信息支持,使得信息支持變得更有定向性,增強(qiáng)了患者對(duì)肢體功能鍛煉信息的正確認(rèn)識(shí),減少了不當(dāng)認(rèn)知對(duì)功能鍛煉依從行為和態(tài)度的影響。動(dòng)機(jī)干預(yù)方面,醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者行為意向階段的具體問題給予患者個(gè)性化的心理支持,幫助患者樹立積極的態(tài)度,可以促進(jìn)其保持良好的功能鍛煉依從性。

    4.2 基于IMB的康復(fù)鍛煉方案可以顯著改善患者膝關(guān)節(jié)功能 功能鍛煉是指通過肢體運(yùn)動(dòng)預(yù)防和治療某些損傷性疾病,促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的一種有效方法。正確的功能鍛煉可消除腫脹,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,如雙下肢靜脈血栓、下肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬[18]。TKA術(shù)后患者由于疼痛和害怕膝關(guān)節(jié)脫位可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后恐動(dòng)癥狀,且老年人接受信息的能力較差,在住院期間不能完全掌握功能鍛煉的要點(diǎn),可能會(huì)影響術(shù)后功能鍛煉的積極性。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分高于對(duì)照組,可能與干預(yù)過程中護(hù)理人員根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況不斷調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃,使得患者的康復(fù)訓(xùn)練切實(shí)可行有關(guān)。對(duì)2組患者干預(yù)前后重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示,TKA患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分隨時(shí)間的推移而增加,表明功能鍛煉時(shí)間能夠影響患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。故患者出院后應(yīng)鼓勵(lì)家屬進(jìn)行監(jiān)督,幫助患者創(chuàng)造居家康復(fù)訓(xùn)練的氛圍,保持功能鍛煉的持續(xù)性,達(dá)到更好的恢復(fù)效果。

    4.3 基于IMB的康復(fù)鍛煉方案可以提高患者社會(huì)支持狀況 社會(huì)支持指人們從社會(huì)關(guān)系中獲得精神和情感上的支持,能夠幫助個(gè)體更好地應(yīng)對(duì)壓力,調(diào)節(jié)身心健康[19]。社會(huì)支持是增進(jìn)個(gè)體健康狀態(tài)的重要途徑,也是護(hù)理過程中可利用的重要資源[20]。TKA患者由于疼痛、手術(shù)、行走障礙等原因可能會(huì)產(chǎn)生一系列負(fù)性情緒,精神壓力增加。張金慶[21]研究表明,TKA術(shù)后患者生活質(zhì)量與社會(huì)支持呈正相關(guān),社會(huì)支持對(duì)康復(fù)具有重要的促進(jìn)作用?;贗MB的功能鍛煉方案能夠改善患者的社會(huì)支持狀況。通過鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員和家屬聯(lián)合起來,共同給予患者心理和情感上的支持,幫助激發(fā)其功能鍛煉的主觀能動(dòng)性,從而提高功能鍛煉的信心。

    4.4 基于IMB的康復(fù)鍛煉方案可以提高患者自我效能 自我效能這一概念是1977年由美國心理學(xué)家班杜拉提出的,指?jìng)€(gè)體在特定情境中對(duì)自己某種行為能力的自信程度[22]。MAGKLARA等[23]通過科學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn),TKA術(shù)后自我效能與患者的膝關(guān)節(jié)功能結(jié)果(如運(yùn)動(dòng)的頻率、步行的距離等)呈顯著正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,試驗(yàn)組患者一般自我效能感評(píng)分高于對(duì)照組,表明基于IMB的功能鍛煉方案可以提高患者自我效能。原因可能是,動(dòng)機(jī)性訪談能夠幫助患者識(shí)別行為改變過程中的心理矛盾,縮短自身期望與實(shí)際行為間的差異,增強(qiáng)行為改變的動(dòng)機(jī)。同時(shí)鼓勵(lì)患者分享自己的經(jīng)驗(yàn),強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、家屬與患者之間的互動(dòng),幫助患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)并建立康復(fù)信心,促使患者發(fā)生有利于健康的行為。

    5 小 結(jié)

    TKA患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性存在廣泛而復(fù)雜的影響因素,想要改善患者的功能鍛煉參與狀況需要實(shí)施系統(tǒng)性的干預(yù)方案,因此,IMB模型更容易幫助TKA患者發(fā)生行為改變。IMB模型指導(dǎo)的功能鍛煉與傳統(tǒng)方式相比,能夠提高術(shù)后康復(fù)行為的自主性和功能鍛煉的依從性。在應(yīng)用IMB模型時(shí),由于患者年齡、性別、認(rèn)知水平等因素的影響可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果的差異,應(yīng)考慮特定人群背景對(duì)干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整,使研究方案切實(shí)可行。本研究僅在一家醫(yī)院開展,為了減少同一病區(qū)患者沾染,選擇按照住院時(shí)間順序進(jìn)行分組,雖2組基線資料無差異,但在后續(xù)的研究中應(yīng)注意避免時(shí)間對(duì)干預(yù)效果的影響。

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    收稿日期:2021-06-10;修回日期:2021-07-12

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