三焦痹的證治

李滿意 劉紅艷 陳傳榜

【摘 要】 三焦痹為六腑痹之一，在風(fēng)濕病中有著重要的地位，為常見痹病之一。收集研究歷代醫(yī)家論治三焦痹的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)出三焦痹的病因病機(jī)和證治方案。辨證分為虛邪瘀3候6型，邪實(shí)候（火郁飲熱證、氣血兩燔證），正虛候（陰虛內(nèi)熱證、脾胃虛寒證、肝腎陽虛證），痰瘀候（肝郁血瘀證），臨床應(yīng)用，取得良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 三焦痹;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;六腑痹;風(fēng)濕?。ū圆。?三級(jí)痹病;證治;規(guī)范化;虛邪瘀

三焦痹多由正氣虛弱，外邪雜至，瘀血阻絡(luò)，三焦氣化失司所致;是以頭暈、短氣、腹脹、溫溫欲吐、兩腿水腫如泥，腹及陰部水腫，并伴有肢體關(guān)節(jié)疼痛不適為主要表現(xiàn)的痹病[1]。三焦痹為六腑痹之一[2]，是風(fēng)濕病的三級(jí)痹病[3]，在臨床上有著一定意義，但文獻(xiàn)中對(duì)三焦痹論述較少，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中無三焦痹之名，后世醫(yī)家亦鮮有提及，以致于現(xiàn)在相當(dāng)一部分中醫(yī)學(xué)者不知痹病中有三焦痹。三焦痹一名始見于清·喻昌《醫(yī)門法律》，但未對(duì)本病作詳盡論述。張璐《張氏醫(yī)通》秉承喻昌之意，詳論三焦痹，認(rèn)為：“桂枝芍藥知母湯主之。此即總治三焦痹之法。頭眩短氣，上焦痹也。溫溫欲吐，中焦痹也。腳腫如脫，下焦痹也。肢節(jié)疼痛，身體尪羸，筋骨痹也。由是觀之，當(dāng)是風(fēng)寒濕痹其營(yíng)衛(wèi)筋骨三焦之病。然濕多則腫，寒多則痛，風(fēng)多則動(dòng)。”將上、中、下焦痹合稱為三焦痹進(jìn)行論述。

西醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨髓瘤性關(guān)節(jié)病、多發(fā)性肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等彌漫性結(jié)締組織病所致的多臟器損害、功能紊亂等可表現(xiàn)為三焦痹。

1 病因病機(jī)

本病多為外感淫邪、臟腑虧虛、氣滯痰瘀所致。

1.1 外感淫邪 在六淫中，風(fēng)、暑、火、燥四邪被稱為陽邪，陽熱亢盛，消爍陰液，是本病主要外因。冬春則有風(fēng)寒外邪由腠理而入，與氣血阻滯脈絡(luò)，化熱則傷陰。外邪入侵，首先犯肺，肺屬上焦，肺失宣肅，上焦氣機(jī)不暢，水道失調(diào)，氣化失司，則發(fā)而為痹;邪侵犯中焦，脾胃受損，溫溫欲吐;邪犯下焦，腳腫如脫。清·陳士鐸《辨證錄》曰：“風(fēng)寒濕之犯于三焦?！薄稄埵厢t(yī)通》曰：“風(fēng)寒濕痹其營(yíng)衛(wèi)筋骨三焦之病?！?/p>

1.2 臟腑虧虛 先天稟賦不足，腎陰虧虛，外邪乘虛而入，“邪入于陰而為痹”;房事不節(jié)，腎陽不足，水虧于下，火炎于上，陰火消爍，真陰愈虧，病久陰血暗耗，時(shí)有外感引發(fā)，病深則陰陽兩虛，下焦腎元虧虛，膀胱氣化失司，水道不通，因外邪引發(fā)，合而為痹;或上焦肺陰虧虛，肺氣不能肅降，津液輸布失常，不能下輸膀胱而成痹;或中焦脾胃虛弱，水濕停留，溢于四肢關(guān)節(jié)而為痹。如漢·華佗《中藏經(jīng)》曰：“腎氣內(nèi)消，則不能關(guān)禁;不能關(guān)禁，則中上俱亂;中上俱亂，則三焦之氣痞而不通;三焦痞而飲食不糟粕;飲食不糟粕則精氣日衰;精氣日衰則邪氣妄入?！?/p>

1.3 氣滯痰瘀 郁怒傷肝，肝失疏泄，氣機(jī)郁阻，氣化失司，水濕不化，彌漫三焦，而致痹;或情志內(nèi)傷，五志化火，血熱交結(jié)，阻塞脈絡(luò)，而見雙手瘀點(diǎn)滿布，五心煩熱，甚至肢痛難忍;或血熱則瘀，血寒則凝，或因勞倦過度，真陰不足，虛熱內(nèi)生，或因外感六淫，郁久痰瘀內(nèi)生，水道受阻，三焦水液的輸布及氣化功能失司，而致痹。如清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“上焦不行，下脘不通，周身氣機(jī)皆阻?！?/p>

綜上所述，三焦痹起病于先天稟賦不足，臟腑虧虛，精血不足，加之情志內(nèi)傷，勞倦過度，六淫侵襲，陽光暴曬，氣滯痰瘀，血脈及水道不通，皮膚受損，漸及關(guān)節(jié)、筋骨、臟腑而成本病。但病因總不外“虛、邪、瘀”[4]三類，即臟腑虧虛、六淫之邪、氣滯痰瘀。基本病機(jī)為三焦氣化失司。素體虛弱，真陰不足，熱瘀內(nèi)盛，痹阻脈絡(luò)，內(nèi)侵臟腑。本病病位較廣，以三焦為主，涉及肢體關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)、血脈，與五臟六腑，尤其肺、脾（胃）、肝、腎（膀胱）等臟腑關(guān)系密切。病性分虛實(shí)兩類，實(shí)多為熱（火）、濕、痰瘀（郁）;虛多為臟腑陰陽虧虛。本病一般起病較緩，但也有多種病因雜至而驟然發(fā)病。

2 診斷要點(diǎn)

以緩慢發(fā)病居多，青壯年女性多見。主要癥狀可見：頭暈、短氣、腹脹，溫溫欲吐、兩腿如泥，腹部及陰部水腫，肢體關(guān)節(jié)腫痛;長(zhǎng)期低熱，或午后烘熱，手足心熱，或高熱不惡寒或稍惡寒，滿面紅赤，面色潮紅而有暗紫瘀斑，或紅斑紅疹，甚至胸悶胸痛，心悸怔忡;小便短少，腹大如鼓。以頭暈、短氣、腹脹，溫溫欲吐、兩腿如泥，腹部及陰部水腫，肢體關(guān)節(jié)腫痛，低熱，面有紅斑紅疹等為診斷要點(diǎn)。

3 辨證論治

本病辨證主要辨病位：上焦心肺受損，可見頭眩短氣，胸悶胸疼;中焦脾胃受損，可見溫溫欲吐，腹脹納差;下焦肝腎受損，可見腹脹如鼓，雙腿如泥，關(guān)節(jié)積液等。三焦痹的基礎(chǔ)病變?cè)谟谌箽饣?，水道不暢，故三焦痹的治療原則為“宣化三焦”，在其病程的始終都應(yīng)利水蠲飲，養(yǎng)陰通絡(luò)。臨證時(shí)根據(jù)不同病因、癥狀特點(diǎn)，可予以清熱解郁，清氣涼營(yíng)，養(yǎng)陰清熱，溫中健脾，溫補(bǔ)脾腎，解郁活血等治法。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候6型。

3.1 邪實(shí)候

3.1.1 火郁飲熱證 低熱，胸悶胸痛，心悸怔忡，頭暈短氣，肢體疼痛，煩熱不安，咽干口燥，紅斑丘疹，舌紅苔厚膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)，偶有結(jié)代。以發(fā)熱，胸悶胸痛，心悸怔忡，頭暈短氣，肢體疼痛為本證辨證要點(diǎn)。

分析：情志不遂，或六淫之邪侵襲，脈絡(luò)受阻，故肢體疼痛;上焦氣化失司，積飲為邪，飲邪上犯，故見頭暈短氣，心悸怔忡;胸陽被遏，故胸悶胸痛;久而化熱，火郁飲熱而見低熱，煩熱不安，咽干口燥;血溢脈外，則見紅斑丘疹;舌紅苔厚膩，脈滑數(shù)為火郁飲熱之象。

治法：清熱解郁，蠲飲通絡(luò)。

方藥：葶藶大棗瀉肺湯（《金匱要略》）合瀉白散（《小兒藥證直訣》）加減。方中葶藶子、桑白皮清瀉上焦心肺之積飲;黃芩清上焦之熱;加豬苓、茯苓、薏苡仁通調(diào)水道，引飲下泄;生地黃、沙參、黃芩、知母養(yǎng)陰清熱;郁金、杏仁、枳殼寬胸通絡(luò);甘草、大棗調(diào)和諸藥，顧護(hù)脾胃。全方共奏清熱解郁、蠲飲通絡(luò)之功。

3.1.2 氣營(yíng)兩燔證 高熱，胸悶胸痛、心悸怔忡，肢體熱痛，面部紅斑，皮下瘀點(diǎn)，皮疹鮮紅，口干咽燥，便秘溲赤，舌紅或紅絳，苔黃，脈洪數(shù)。以發(fā)熱，胸悶胸痛、心悸怔忡，肢體熱痛，面部紅斑為本證辨證要點(diǎn)。

分析：六淫之邪留滯，日久熱盛，熱毒燔灼，深入營(yíng)血，故見高熱、面部紅斑、皮疹鮮紅、皮下瘀點(diǎn)、口干咽燥，便秘溲赤;熱毒痹阻四肢經(jīng)脈，故見肢體關(guān)節(jié)熱痛;上焦熱盛，氣化失司，水液失布，積飲上焦，故見胸悶胸痛、心悸怔忡;舌紅或紅絳，苔黃，脈洪數(shù)為氣營(yíng)兩燔之象。

治法：清氣涼營(yíng)，解毒通絡(luò)。

方藥：三石湯（《溫病條辨》）合清瘟敗毒飲（《疫疹一得》）加減。方中重用生石膏、寒水石、滑石大清氣分之熱;生地黃、玄參、金銀花、黃芩清營(yíng)涼血，薏苡仁佐三石湯甘寒清熱;牡丹皮、赤芍涼血化瘀以佐生地黃、玄參之力。全方共奏清氣涼營(yíng)、解毒通絡(luò)之功。

3.2 正虛候

3.2.1 陰虛內(nèi)熱證 五心煩熱，面有紅斑，肢體酸痛，胸悶心悸，頭暈短氣，胃脘隱痛、嘈雜，低熱，口干喜飲，面赤齒衄，舌紅少苔，脈細(xì)。以五心煩熱，面有紅斑，肢體酸痛為本證辨證要點(diǎn)。

分析：先天稟賦不足，肝腎陰虧，或復(fù)感外邪日久，陰液暗耗，肢體失養(yǎng)，故見五心煩熱、低熱，肢體酸痛;余邪留滯，郁而化熱，加之陰虛火旺，上攻頭面，故見面有紅斑，面赤齒衄;上焦氣化失司，水道閉塞，水氣凌心，故見胸悶心悸，頭暈短氣;中焦胃陰不足，故見胃脘隱痛、嘈雜，口干喜飲;舌紅少苔，脈細(xì)均為陰虛內(nèi)熱之象。

治法：養(yǎng)陰清熱，增液行水。

方藥：玉女煎（《景岳全書》）合增液湯（《溫病條辨》）加減。方中生地黃、石膏、麥冬、玄參、生薏苡仁滋陰降火，甘寒生津;知母、黃芩助石膏清熱瀉火;加虎杖、羊蹄根助生地黃涼血清熱;加忍冬藤、川牛膝清熱通絡(luò)，引熱下行;生甘草調(diào)和諸藥，以護(hù)脾胃。全方共奏養(yǎng)陰清熱、增液行水之功。

3.2.2 脾胃虛寒證 脘腹隱痛，喜按喜暖，溫溫欲吐，肢體涼痛;面色少華，神疲乏力，小便濁而多沫，納呆便溏，面浮腳腫;舌淡，邊有齒痕，苔薄，脈濡。以脘腹隱痛，喜按喜暖，溫溫欲吐，肢體涼痛為本證辨證要點(diǎn)。

分析：先天稟賦不足，或病久不愈，損及脾陽，脾胃虛寒，氣血生化乏源，故見脘腹隱痛，喜按喜暖，溫溫欲吐，面色少華、神疲乏力、納呆便溏;氣血不足，肢體失于榮養(yǎng)，故見肢體涼痛;中氣不舉，精微下泄，小溲濁而多沫;中焦虛寒，氣化不利，水液失布，故見面浮肢腫;舌淡，邊有齒痕，苔薄，脈濡均為脾胃虛寒之象。

治法：溫中健脾，通陽利水。

方藥：理中湯（《傷寒論》）合五苓散（《傷寒論》）加減。方中附子、干姜溫中祛寒;白術(shù)、白芍健脾和中;豬苓、茯苓、澤瀉利水祛濕;薏苡仁淡滲健脾利濕;甘草調(diào)和諸藥。全方共奏溫中健脾、通陽利水之功。

3.2.3 脾腎陽虛證 兩腿浮腫如泥，腹脹便溏，畏寒肢冷，肢體沉痛;面浮，唇甲無華，神疲乏力，腰膝俱腫，口干、小便短少;舌胖，舌偏紅或偏淡，苔薄或薄膩，脈弦細(xì)或細(xì)弱。以兩腿浮腫如泥，腹脹便溏，畏寒肢冷，肢體沉痛為本證辨證要點(diǎn)。

分析：腎為先天之本，脾為后天之本，先天稟賦不足，或后天調(diào)養(yǎng)失當(dāng)，則脾腎陽虛;脾虛則健運(yùn)失職，氣血生化乏源，故可見唇甲無華，神疲乏力;脾陽腎故見腹脹便溏;腎陽虛虧，則膀胱氣化失司，水道不暢，故見面浮，下肢浮腫如泥，進(jìn)而腹股俱腫;脾腎陽虛，肢體失于溫虛，故見肢體沉痛，畏寒肢冷;水液失布，故見口干，小便短少;舌淡胖，苔薄膩，脈弦細(xì)均為脾腎陽虛之象。

治法：健脾補(bǔ)腎，溫陽利水。

方藥：濟(jì)生腎氣丸（《嚴(yán)氏濟(jì)生方》）加減。方中肉桂、附子溫補(bǔ)腎陽;生地黃、熟地黃、山萸肉、山藥滋陰補(bǔ)腎，填精生血，以求“陰中求陽”之意;黃芪、白術(shù)、豬苓、黑大豆、赤小豆、澤瀉益氣健脾，補(bǔ)腎利水;加大腹皮、枳殼理氣以助水行;牛膝引水下行。全方共奏健脾補(bǔ)腎、溫陽利水之功。

3.3 痰瘀候 肝郁血瘀證：面部及手足紅斑、色暗，脅肋脹痛或刺痛，精神抑郁;胸膈痞滿，腹脹，納差，或脅下有癥塊，黃疸，或伴泛惡噯氣，頭暈失眠，女性月經(jīng)不調(diào)甚至閉經(jīng)，舌質(zhì)紫黯有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)或沉細(xì)而澀。以面部及手足紅斑、色暗，脅肋脹痛或刺痛，精神抑郁為本證辨證要點(diǎn)。

分析：情志不遂，木失條達(dá)，肝郁失其疏泄，故見脅肋脹痛;肝郁氣滯，疏泄不利，致膽汁疏泄失常，膽液外溢肌膚，故見黃疸;肝郁血行不暢，瘀血痹阻，故見面部或手足紅斑色暗;瘀阻脅絡(luò)，不通則痛，故見脅下痞塊，脅肋刺痛;瘀血阻于胞絡(luò)，婦人則月經(jīng)不調(diào)甚至閉經(jīng);肝郁木不疏土，故見腹脹，納差，泛惡噯氣，胸膈痞滿。舌質(zhì)紫暗有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)或沉細(xì)而澀舌紫黯有瘀斑，脈弦細(xì)或沉細(xì)澀均為肝郁血瘀之象。

治法：疏肝解郁，活血化瘀。

方藥：柴胡疏肝散（《景岳全書》）合血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。方中柴胡、郁金疏肝解郁，香附理氣疏肝，助柴胡以解郁;川芎行氣活血以止痛，也可助柴胡解肝經(jīng)之郁滯，且增強(qiáng)行氣止痛之功;陳皮、枳殼理氣行滯;延胡索活血行氣止，能行血中氣滯，氣中血滯;當(dāng)歸、丹參、赤芍、桃仁養(yǎng)血活血化瘀;白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛;丹皮清熱涼血，活血祛斑。全方共奏疏肝解郁、活血化瘀之效。若黃疸甚者，加茵陳、半枝蓮、垂盆草;腹脹泛惡者，加半夏、陳皮、川樸;紅斑隱現(xiàn)者，加茜草、白茅根、生地榆。

4 病案舉例

患者，女，35歲，2015年5月10日初診。以兩顴紅斑，雙手指關(guān)節(jié)疼痛1年，加重并伴發(fā)熱、腹脹、雙下肢水腫1周為主訴。1年前夏季在田間勞動(dòng)苦于烈日，晨起自覺雙手多個(gè)指關(guān)節(jié)疼痛，家人發(fā)現(xiàn)兩顴發(fā)紅，以為勞作日曬所致，未在意，后癥狀日漸加重，遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。診斷不詳，予醋酸潑尼松、布洛芬等藥治療，癥狀緩解。1年來病情時(shí)有反復(fù)，并出現(xiàn)面部紅斑、口腔潰瘍、乏力等。近1周上述癥狀加重，伴發(fā)熱，腹脹，雙下肢水腫，偶有頭暈，胸悶，氣短，口干口渴;舌紅，苔黃膩，脈滑。西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。中醫(yī)診斷：三焦痹，證屬火郁飲熱。治宜清熱解郁，蠲飲通絡(luò)。處方：葶藶子15 g、桑白皮12 g、黃芩9 g、豬苓20 g、茯苓20 g、薏苡仁30 g、生地黃20 g、沙參20 g、知母15 g、郁金15 g、杏仁9 g、枳殼9 g、甘草6 g、大棗9 g。10劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。中成藥熱痹清、瘀痹平、著痹暢每次3～8片，每日3次，口服。西藥醋酸潑尼松每次15 mg，每日1次，口服。

2015年5月20日二診，患者腹脹、雙下肢水腫、頭暈、胸悶、氣短等癥狀明顯減輕，口干緩解。守上方加黃芪20 g、防己20 g。10劑，煎服方法同前。中成藥繼服。西藥醋酸潑尼松每次10 mg，每日1次，口服。

2015年6月1日三診，患者腫脹基本消失，但面部紅斑瘙癢，上方加苦參12 g、地膚子30 g、菊花15 g。15劑，煎服方法同前。中成藥和西藥繼服。

2015年6月15日四診，患者上述癥狀消失，中成藥瘀痹平、著痹暢停服，熱痹清繼服，以鞏固療效。西藥醋酸潑尼松每次5 mg，每日1次，口服。

按語：本案診斷為三焦痹，邪實(shí)候火郁飲熱證。故治療以清熱解郁、蠲飲通絡(luò)為主，方中葶藶子、桑白皮清瀉上焦心肺之積飲;黃芩清上焦之熱;加豬苓、茯苓、薏苡仁通調(diào)水道，上藥共祛水飲和熱邪;生地黃、沙參、黃芩、知母養(yǎng)肺陰以清熱;甘草、大棗益肺脾之氣以補(bǔ)虛;郁金、杏仁、枳殼寬胸通絡(luò)以祛郁（瘀）。綜上所述，本方以清熱蠲飲祛邪（熱飲之邪）為主;同時(shí)解郁（瘀），兼顧肺虛（虛）。諸藥共用，具有清熱解郁、蠲飲通絡(luò)之功。根據(jù)“虛邪瘀”病因病機(jī)制定本方，方藥對(duì)證，故臨床收到佳效。

5 預(yù)防與護(hù)理

首先要讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，正確認(rèn)識(shí)疾病，保持心情愉快。及時(shí)有效地預(yù)防和控制感染，阻斷引起不正常的免疫反應(yīng)。慎用某些藥物，以免誘發(fā)本病。疾病活動(dòng)期不宜妊娠。避免陽光暴曬及紫外線照射。飲食宜忌口，內(nèi)熱重者，宜食涼性食物，牛肉、羊肉、狗肉、馬肉、驢肉等溫性食物有時(shí)會(huì)加重或誘發(fā)本病;水果宜食雪梨、西瓜、生藕等;不宜飲酒，包括藥酒、補(bǔ)酒。避免勞累，節(jié)房事[5-6]。

6 轉(zhuǎn)歸及預(yù)后

三焦痹尚不能根治，若及時(shí)正確治療，多能控制和緩解。若失治、誤治，反復(fù)發(fā)作，預(yù)后較差，甚則危及生命。因此，應(yīng)盡量控制在沒有內(nèi)臟損害的早期階段。

7 結(jié) 語

三焦痹是按六腑組織分類的痹病，為六腑痹之一。三焦痹起病于先天稟賦不足，肝腎陰虧，精血不足，加之情志內(nèi)傷，勞倦過度，六淫侵襲，陽光暴曬，瘀血阻絡(luò)，血脈不通，皮膚受損，漸及關(guān)節(jié)、筋骨、臟腑而成本病。概括起來為“虛、邪、瘀”三類，即臟腑虧虛、六淫之邪、氣滯痰瘀?；静C(jī)為三焦氣化失司，導(dǎo)致水道不暢。故三焦痹的治療原則為“宣化三焦”，在其病程的始終都應(yīng)利水蠲飲，養(yǎng)陰通絡(luò)。本病治療以“虛邪瘀”為綱進(jìn)行辨證。正虛候當(dāng)以扶正為主，治宜溫中健脾，溫補(bǔ)脾腎;養(yǎng)陰清熱;邪實(shí)候以祛邪為主，治宜清熱解郁，清氣涼營(yíng);痰瘀候以通絡(luò)為主，治宜解郁活血通絡(luò)。本病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后主要取決于患者正氣的強(qiáng)弱、感邪的輕重;因此，應(yīng)當(dāng)早期積極治療，以防病邪深入。準(zhǔn)確辨證，對(duì)癥用藥，盡快控制病情，提高患者生活質(zhì)量。

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收稿日期：2021-06-15;修回日期：2021-07-18