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    金明秀教授“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”法論治風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)

    2021-10-01 13:32:52岳月于靜高明利

    岳月 于靜 高明利

    【摘 要】 風(fēng)濕病屬中醫(yī)學(xué)“痹?。ū宰C)”范疇,臨床上除關(guān)節(jié)、肌肉、皮膚外可累及多個系統(tǒng),濕邪是其纏綿不愈,并成痰成瘀,導(dǎo)致疾病經(jīng)久不去的重要原因?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》“開鬼門,潔凈府,去菀陳莝”治水三法多用于治療水腫病,法則是利水活血,金明秀教授應(yīng)用此理論治療風(fēng)濕病達(dá)到濕瘀同治的目的。通過發(fā)汗利尿、活血化瘀,暢達(dá)脈絡(luò),使氣血津液發(fā)揮濡養(yǎng)、滋潤、護(hù)衛(wèi)的正常生理功能,減輕肢體疼痛腫脹,恢復(fù)臟腑功能。

    【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕病;開鬼門;潔凈府;去菀陳莝;論治;金明秀

    金明秀教授為遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。他從事臨床工作近五十年,對風(fēng)濕病診治有獨(dú)到見解。

    《素問·湯液醪醴論篇》說:“帝曰:其有不從毫毛而生,五臟陽以竭也。伯曰:平治于權(quán)衡,去菀陳莝……開鬼門,潔凈府,精以時服,五陽已布,疏滌五臟?!陛遗c陳指惡血,即瘀血、壞血等?!端貑枴め樈馄吩唬骸拜谊悇t除之者,出惡血也?!惫黹T,即汗孔。凈府,指膀胱。所以,“去菀陳莝,開鬼門,潔凈府”是說用活血化瘀利水法、發(fā)汗法、利尿法治療水腫[1]。風(fēng)濕病屬中醫(yī)學(xué)“痹?。ū宰C)”范疇,病因多為風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲,癥狀可見皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛腫脹,關(guān)節(jié)變形等,病久不愈可出現(xiàn)臟腑受累;主要病機(jī)為不通和不榮。風(fēng)濕病發(fā)生、發(fā)展過程中離不開濕邪和瘀血,濕邪是風(fēng)濕病纏綿難愈及臨床癥狀出現(xiàn)的原因,瘀血是風(fēng)濕病出現(xiàn)臟器受累的主要原因。金明秀教授用“去菀陳莝,開鬼門,潔凈府”治療風(fēng)濕病,應(yīng)用發(fā)汗利尿、活血化瘀法,達(dá)到濕瘀同治的目的。正如《傷寒雜病論》也曾提出發(fā)汗、祛濕、活血化瘀法等治療風(fēng)濕病[2]。

    1 金明秀教授應(yīng)用“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”論治風(fēng)濕病理論依據(jù)

    1.1 無濕不成痹 《素問·痹論篇》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹?!敝赋鲲L(fēng)寒濕是痹病常見的致病原因?!墩f文解字》曰:“痹,濕病也。”認(rèn)為濕邪是痹病發(fā)生的最主要原因。在感受濕邪的過程中,《醫(yī)學(xué)匯略》描繪如下:“濕之為病最多,人多不覺濕來……因其害最緩最隱而難覺察也?!碧崾緷裥爸虏‰[襲、纏綿難愈的特點(diǎn)。張仲景將痹病列在《金匱要略·痙濕暍病篇》濕病之中,吳鞠通在《溫病條辨·中焦?jié)駵亍菲姓撌觯阋姖裥霸诒静“l(fā)生、發(fā)展過程中的重要作用。當(dāng)代醫(yī)家王承德[3]提出痹必夾濕的觀點(diǎn),認(rèn)為痹始于濕,病機(jī)于濕,變生于濕,治難在濕。因此,以“濕”為中心的病因病機(jī),是治痹過程中疾病向愈的關(guān)鍵所在。金明秀教授認(rèn)為,風(fēng)濕病患者癥狀多有肢體腫脹、沉重的特點(diǎn),當(dāng)代人生活方式中多有靜而少動習(xí)慣,同時藥食之氣又常有脾胃損傷,導(dǎo)致內(nèi)外相合,纏綿不愈;故在治療過程中出現(xiàn)疼痛腫脹的患者,更應(yīng)注重祛濕,使腫脹得消,疼痛自當(dāng)緩解。

    1.2 久必兼瘀 外邪留滯,或者臟腑功能失常,可導(dǎo)致氣血流通不暢,產(chǎn)生瘀血,從而進(jìn)一步影響皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)、臟腑等的營養(yǎng)供應(yīng),進(jìn)而發(fā)生一系列的病理改變,包括皮膚的硬化、皮疹,肌肉萎縮無力,關(guān)節(jié)腫脹變形;臟腑出現(xiàn)血管炎改變,可表現(xiàn)為系統(tǒng)性血管炎、間質(zhì)性肺炎、腎炎、腎病等。中醫(yī)理論認(rèn)為,血液的流通依賴于血液的充足、氣的推動、脈道的通暢。當(dāng)外邪侵襲,氣機(jī)運(yùn)行失調(diào),或臟氣本虛,氣弱無力行血,必成瘀血之勢,《醫(yī)林改錯》曰:“痹病有瘀血。”濕邪瘀血無處不到,內(nèi)而臟腑,外而皮膚經(jīng)絡(luò)筋骨關(guān)節(jié),故痹久必兼瘀。金明秀教授認(rèn)為,瘀血是風(fēng)濕病的重要病理因素,因瘀血而出現(xiàn)不通和不榮的癥狀,這也是本病疼痛的原因和臟器損傷的重要病理因素。

    2 “開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”論治風(fēng)濕病

    2.1 “開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”的定義 “開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”出自《素問·湯液醪醴論篇》,多認(rèn)為此法為活血化瘀利水法,意在治療水腫。此法的意義在于通過暢達(dá)汗液,通利小便,清除五臟郁積,使精氣復(fù)生,恢復(fù)機(jī)體正常的生理功能,因此,也可以應(yīng)用到風(fēng)濕病的治療。

    2.2 “開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”的應(yīng)用 歷代醫(yī)家強(qiáng)調(diào)濕邪在風(fēng)濕病中的致病作用,素有“無濕不成痹”之說。一般認(rèn)為,濕之本在脾,土旺則能勝濕,祛濕必先實(shí)脾。治濕多主張以脾論治,雖先人有發(fā)汗利小便法治濕,但在風(fēng)濕病的治療過程中用之較少。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),國醫(yī)大師路志正臨床治療風(fēng)濕病,對于辨證風(fēng)濕在表者亦用微汗法,偏于中下者用通利法[4]。因?yàn)樵谥嗅t(yī)理論中,“水、濕、痰、飲”都是水液代謝障礙產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,性質(zhì)相近,既可相互轉(zhuǎn)化,又可以合而為病[5],西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,濕性重濁導(dǎo)致的痹病發(fā)生與機(jī)體動脈血二氧化碳分壓、氧飽和度、一氧化氮水平、T細(xì)胞亞群的平衡和相關(guān)炎性因子的調(diào)節(jié)密切相關(guān)[6],因此,祛濕法可以平衡T細(xì)胞亞群和調(diào)節(jié)相關(guān)炎性因子。而疾病進(jìn)程中產(chǎn)生的瘀血可導(dǎo)致代謝障礙、炎癥滲出,活血化瘀法可調(diào)整機(jī)體代謝障礙,減少炎癥滲出。金明秀教授常應(yīng)用發(fā)汗、利小便、利水逐瘀方法治療風(fēng)濕病。

    2.2.1 開鬼門 開鬼門即發(fā)汗之法,通過開泄腠理,宣發(fā)肺氣,促使發(fā)汗,以達(dá)到解表解肌、調(diào)和營衛(wèi)、宣散水濕、逐邪外出、平衡陰陽的一種治療大法。如汗出得法,則邪去正安。張仲景應(yīng)用發(fā)汗法治療風(fēng)濕病,“風(fēng)濕相搏,一身盡疼痛,法當(dāng)汗出而解”“若治風(fēng)濕者,發(fā)其汗,但微微似欲汗出者,風(fēng)濕俱去也”。根據(jù)“其在皮者,汗而發(fā)之”的原則,使邪氣隨汗而去[7]。后人通過宣發(fā)腠理,祛除風(fēng)寒濕邪,使機(jī)體達(dá)到陰陽平衡狀態(tài)治療風(fēng)濕病。在臨證過程中,應(yīng)注意汗法發(fā)揮作用的基本條件:需通過陽氣的鼓動,以陰精為物質(zhì)基礎(chǔ),并有玄府暢通的條件[8]。汗法包括發(fā)汗和得汗,發(fā)汗多借用辛熱之力達(dá)到汗出邪去的目的,得汗則重在調(diào)整臟腑功能,條暢三焦和氣機(jī),使?fàn)I衛(wèi)和順,目的是皮膚肌腠功能正常,外邪得去。概括起來即應(yīng)根據(jù)辨證情況,扶正祛邪。

    關(guān)于發(fā)汗的方法,《傷寒論》中記載,后人通過整理,包含速汗解表法、速汗清熱法、生津緩汗法、清里微汗法、扶陽微汗法、小汗法。速汗解表法一般用于外感風(fēng)寒表實(shí)證,出現(xiàn)關(guān)節(jié)拘急疼痛、畏寒,多為風(fēng)濕病初起,癥狀在表,風(fēng)寒為主,濕性不顯,無汗出、疼痛明顯、腫脹不著的患者,此法發(fā)汗迅速,代表方麻黃湯,使寒邪從汗而解。速汗清熱法可用于外感風(fēng)寒、日久化熱的患者,除上述癥狀,可見口渴、小便黃、有關(guān)節(jié)腫脹之勢,代表方大青龍湯。生津緩汗法主要適用于津液不足、外感風(fēng)邪的病癥,代表方黃芪桂枝五物湯,可用于產(chǎn)后血虛,外感風(fēng)濕之邪,出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、怕風(fēng)者,使得汗液緩緩而發(fā)。清里微汗法主要適用于治療內(nèi)有里熱、外感風(fēng)寒輕微的病癥,代表方麻杏石甘湯。扶陽微汗法主要適用于陽氣虧虛、外感寒邪的病癥,代表方麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯,可用于強(qiáng)直性脊柱炎腎虛督寒,出現(xiàn)腰背疼痛、畏寒、四肢拘攣等癥狀的患者。有發(fā)汗而不傷陽、扶陽而不斂邪的特點(diǎn)。小汗法主要適用于風(fēng)寒蘊(yùn)于肌表,汗不得出,臨床癥狀可見關(guān)節(jié)微急,皮膚腫脹、蟻行感,可見于硬皮病出現(xiàn)上癥者,代表方桂枝麻黃各半湯[9]。

    金明秀教授運(yùn)用“開鬼門”治療風(fēng)濕病,通過發(fā)汗作用可以使水濕濁氣隨汗而解,消除瘀積在表的水濕之邪。在產(chǎn)后痹、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病、皮肌炎等而見皮膚、肌肉腫脹沉重、斑疹等癥狀更為適宜。關(guān)于發(fā)汗的程度,成無己《注解傷寒論》釋曰:“風(fēng)邪在外,濕邪在內(nèi),汗大出者,其氣暴,暴則外邪出,而里邪不得出?!薄昂刮⑽⒍稣?,其氣緩,緩則內(nèi)外之邪皆出也。”強(qiáng)調(diào)重視正氣,“正氣宣發(fā),充身澤毛,若霧露之溉,與病相應(yīng)”,扶助正氣,氣血流通,才能夠經(jīng)氣周流,表濕隨營衛(wèi)流行,化微汗而解,濕邪既去則風(fēng)邪當(dāng)更無所存。王芝蘭等[10]提出了微汗法的使用原則,可作為發(fā)汗程度的指導(dǎo),汗出需以手足俱周,遍身汗出,不可見汗輒止(持續(xù)約“一時許”),亦不可大汗淋漓,需以潮濕、微量持續(xù)地出透方可達(dá)到汗透表解之功[11]。大汗而出,傷津耗氣,因此,張仲景在《金匱要略》中說:“蓋發(fā)其汗,汗大出者,但風(fēng)氣去,濕氣在,是故不愈也?!盵12]關(guān)于發(fā)汗的注意事項(xiàng):特別指出陽氣是汗液生成和疏泄以及調(diào)控發(fā)汗的物質(zhì)基礎(chǔ),同時強(qiáng)調(diào)誤汗或過汗都可損陽傷正,可依據(jù)張仲景理論使用干姜、桂枝、附子[13]。汗法所選藥物多具有良好的透、散、升、竄等效用,可幫助患者通利脈道等[14]?!伴_腠理、通經(jīng)脈、暢氣機(jī)、益正氣”為汗法四要,是發(fā)汗與得汗的機(jī)制[15]。

    2.2.2 潔凈府 潔凈府指利小便法,是開通祛邪之路的一個重要方法,也是風(fēng)濕病祛除濕邪的重要途徑?!督饏T要略》指出:“濕痹兼內(nèi)濕較盛時當(dāng)利其小便,小便得利,則里濕去,陽氣通,濕痹亦除,方藥如麻杏薏甘湯,取利小便祛濕之義?!盵16]葉天士指出:“欲去濁陰,急急通陽?!蓖ㄟ^利小便法,溫通陽氣,可以將體內(nèi)潴留的水濕之邪排出體外,也可使?jié)駸岫拘皬南露?。李東垣云:“治濕不利小便,非其治也?!睆堉倬爸赋觯骸皾癖灾?,小便不利,大便反快,但當(dāng)利其小便?!蓖ㄟ^利尿,使邪有出路;二是小便利,陽氣通,則寒濕去,五苓散為其常用方,本方是兩解之法,既發(fā)汗又利小便,使外竅利,而下竅通。臨證還用于骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征,療效顯著[17-18]。另有根據(jù)盧敏經(jīng)驗(yàn)采用發(fā)汗利小便法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎使“熱濁”之邪從汗孔、尿竅而去,關(guān)節(jié)自得通利[19]。金明秀教授常用利濕的藥物有澤瀉、茯苓、豬苓、防己、生薏苡仁、大腹皮、車前子、萆薢、土茯苓。

    2.2.3 去菀陳莝 去菀陳莝包括攻逐水邪、祛除瘀血、疏滌五臟?!夺t(yī)學(xué)心悟·痹》曰:“治療痹者,散風(fēng)為主,以除寒祛濕佐之,大抵參以補(bǔ)血之劑,所謂治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅也?!薄端貑枴の迮K生成篇》曰:“足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝?!薄堆C論》在論述瘀血致燥的機(jī)制中說:“有瘀血,則氣為血阻,不得上升,水津因不得隨氣上升?!憋L(fēng)濕病日久,多見瘀血阻滯之候:在皮膚可見斑疹紫癜;在肌肉,可見肌肉無力,腫脹疼痛;在關(guān)節(jié),可見關(guān)節(jié)刺痛;在血脈,可見血管閉塞雷諾現(xiàn)象,并見多個系統(tǒng)的血管炎癥,累及相應(yīng)臟器出現(xiàn)呼吸困難,心臟、腎臟、肝臟衰竭。金明秀教授藥物常選用澤蘭、牡丹皮、雞血藤、當(dāng)歸、丹參、赤芍、益母草、馬鞭草、水蛭、蜈蚣等。

    金明秀教授認(rèn)為,瘀血常貫穿尪痹始終,應(yīng)用三棱、莪術(shù)及蟲類藥土鱉蟲、水蛭、蜈蚣等活血化瘀、蕩滌瘀血;改善邪氣所致的瘀血疼痛及血管炎導(dǎo)致的臟腑損傷有良效[20]?,F(xiàn)代研究表明,細(xì)胞所需營養(yǎng)物質(zhì)的吸收都是在毛細(xì)血管和組織細(xì)胞共同組成的微循環(huán)功能單位完成的,而瘀血可導(dǎo)致代謝障礙,炎癥滲出,活血化瘀法是通過改善微循環(huán),增加五臟六腑關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)皮膚等處的血流量[21]?!额愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》指出,瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素,貫穿于本病的始終,可采用活血化瘀、通絡(luò)止痛法治療,活血藥復(fù)方、單味藥及注射劑,對改善本病瘀血證候具有起效快、療效好的優(yōu)勢,但臨床要根據(jù)活血藥的不同藥性選擇應(yīng)用[22]。

    3 小 結(jié)

    綜上所述,濕瘀之邪是風(fēng)濕病發(fā)生、發(fā)展的重要致病因素和病理產(chǎn)物;金明秀教授運(yùn)用“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”活血化瘀利水法,可改善風(fēng)濕病患者的癥狀和體征,實(shí)現(xiàn)風(fēng)濕病臨床癥狀緩解或低疾病活動,延緩關(guān)節(jié)破壞,減少并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量。

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    收稿日期:2021-06-10;修回日期:2021-07-02

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