創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護(hù)士聯(lián)合創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者急診搶救中的應(yīng)用

曹清蓮，趙炎勇，江 帆，謝海香

嚴(yán)重創(chuàng)傷是全球現(xiàn)階段被廣泛關(guān)注的健康問題，占全世界死亡總數(shù)的9%，并且是小于44歲的人群死亡首位原因[1]。國內(nèi)外各級醫(yī)院都很重視嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的臨床救治，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷多常涉及多臟器、多系統(tǒng)的損傷，需要多學(xué)科協(xié)同救治，臨床工作中往往是等創(chuàng)傷科醫(yī)生和涉及科室醫(yī)生到達(dá)后，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑配合進(jìn)行搶救[2-4]。但在創(chuàng)傷醫(yī)生和會診醫(yī)生未到達(dá)急診搶救室時，這段時間如何能做到高效完成各項檢查和搶救是提升搶救成功率的關(guān)鍵，近幾年國內(nèi)外都提出了發(fā)展創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護(hù)士，創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護(hù)士是創(chuàng)傷救治系統(tǒng)的聯(lián)絡(luò)員，對創(chuàng)傷救治服務(wù)項目的開發(fā)、實施和評估起到重要作用；創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護(hù)士和創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)主任密切協(xié)作，通過協(xié)調(diào)和整合創(chuàng)傷救治服務(wù)和資源，幫助確定和解決跨學(xué)科問題，改善創(chuàng)傷服務(wù)質(zhì)量，對創(chuàng)傷救治系統(tǒng)的高效運作起重要作用[4-6]，建立創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑可以有效縮短緊急治療創(chuàng)傷患者的時間，通過以上兩方面的充分結(jié)合，能夠使得會診醫(yī)師和創(chuàng)傷醫(yī)生到達(dá)之前，就確保創(chuàng)傷嚴(yán)重的患者可以及時接受搶救和常規(guī)檢查。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取方便抽樣，回顧性分析本院在實施創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護(hù)士聯(lián)合創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑實施前后兩組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的臨床資料。對照組選取2018-01至2018-12實施前的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者110例，采取一般救治嚴(yán)重創(chuàng)傷的方式。觀察組選取2019-01至2019-12實施后的112例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，觀察組在采取常規(guī)的會診模式一般救治嚴(yán)重創(chuàng)傷的方式的同時，應(yīng)用創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護(hù)士聯(lián)合創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）損傷嚴(yán)重度評分（Injury Severity Score，ISS）評分≥16分；（2）直接由創(chuàng)傷現(xiàn)場送至本院，且時間短于12 h；收縮壓血壓小于90 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重精神疾病者；合并凝血功能障礙者，合并免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組使用一般救治嚴(yán)重創(chuàng)傷的方式，平穩(wěn)地、快速地?fù)尵葒?yán)重創(chuàng)傷患者。協(xié)助醫(yī)生對患者的傷口進(jìn)行處理，并建立靜脈通道。對患者的脈搏、心率進(jìn)行監(jiān)測，并給患者吸氧，及時記錄患者的各項數(shù)據(jù)資料和搶救過程。配合完成交接工作，完成住院手續(xù)辦理后將嚴(yán)重創(chuàng)傷患者按醫(yī)生建議轉(zhuǎn)移至病房或者手術(shù)。

1.2.2 觀察組 觀察組在一般救治嚴(yán)重創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上，應(yīng)用創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護(hù)士聯(lián)合創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑，本研究中創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護(hù)士要求有相應(yīng)的資質(zhì)：（1）護(hù)理學(xué)本科及以上學(xué)歷；（2）5年以上急診臨床工作經(jīng)驗；（3）具有創(chuàng)傷專科教育培訓(xùn)學(xué)習(xí)和考核證書，比如高級創(chuàng)傷生命支持、中國創(chuàng)傷救治護(hù)理培訓(xùn)等；（4）3年內(nèi)至少參與2項以上持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目。本研究中有5名創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護(hù)士，8 h×3值班。整個創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊中除創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護(hù)士身份固定，創(chuàng)傷氣道護(hù)士和創(chuàng)傷循環(huán)護(hù)士由當(dāng)日急診復(fù)蘇室在崗護(hù)士擔(dān)任。由創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護(hù)士、創(chuàng)傷氣道護(hù)士、創(chuàng)傷循環(huán)護(hù)士組成護(hù)理搶救小組。創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護(hù)士：在創(chuàng)傷醫(yī)生到場前，評估患者創(chuàng)傷機制和時間，根據(jù)判斷大動脈搏動是否存在及呼吸是否異常，積極落實套餐醫(yī)囑，幫助指揮者開展創(chuàng)傷團(tuán)隊的護(hù)理和救治，協(xié)調(diào)各個學(xué)科的專家進(jìn)行會診治療。創(chuàng)傷氣道護(hù)士：為年資3~5年護(hù)士，站于患者頭側(cè)，負(fù)責(zé)氣道護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)連接，協(xié)助醫(yī)生穿刺、氣管插管，不離床旁對患者病情進(jìn)行觀察，并配合搶救。創(chuàng)傷循環(huán)護(hù)士：為年資3~5年護(hù)士，站于患者左側(cè)，負(fù)責(zé)建立靜脈通路、采血、有創(chuàng)動脈監(jiān)測，遵醫(yī)囑用藥和配合創(chuàng)傷氣道護(hù)士，同時也是急救胸外按壓、除顫第一人。

1.2.3 構(gòu)建和落實創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑 創(chuàng)傷救治團(tuán)隊以召開專家專項工作會議的方式，結(jié)合患者的大動脈搏動和呼吸情況，制定三種類型套餐醫(yī)囑，并為患者做血型鑒定，進(jìn)入快速用血綠色通道。（1）大動脈搏動和呼吸都消失，馬上落實套餐醫(yī)囑一：創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護(hù)士負(fù)責(zé)將患者心電監(jiān)護(hù)連接，和輔助科室溝通，實施床邊檢查，協(xié)助進(jìn)行胸外心臟按壓；創(chuàng)傷循環(huán)護(hù)士馬上建立超過兩條大靜脈通道，落實輸血、止血、補液、采血等相關(guān)工作；創(chuàng)傷氣道護(hù)士負(fù)責(zé)維護(hù)患者的氣道，配合搶救室醫(yī)生建立氣管插管；搶救醫(yī)師接手胸外按壓后，創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護(hù)士馬上書寫搶救記錄并且及時通知相關(guān)科室的醫(yī)生進(jìn)行會診；當(dāng)患者的病情穩(wěn)定之后，馬上為其實施CT檢查。（2）存在大動脈搏動和呼吸消失或異常的，落實套餐醫(yī)囑二：創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護(hù)士將心電監(jiān)護(hù)連接之后，記錄搶救過程，和輔助科室聯(lián)系，實時床邊檢查；創(chuàng)傷循環(huán)護(hù)士馬上建立超過兩路的大靜脈通路，落實輸血、止血、補液、采血等相關(guān)工作，與此同時，配合醫(yī)生為患者固定包扎、止血；創(chuàng)傷氣道護(hù)士維護(hù)患者的氣道，配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，為患者進(jìn)行通氣；等到通氣穩(wěn)定后，進(jìn)行CT檢查。（3）大動脈搏動和呼吸都存在的，落實套餐醫(yī)囑三：創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護(hù)士將心電監(jiān)護(hù)連接之后，書寫搶救記錄；創(chuàng)傷循環(huán)護(hù)士馬上建立超過兩條大靜脈通道，落實輸血、補液、采血等相關(guān)工作，與此同時，配合醫(yī)生固定包扎、止血；創(chuàng)傷氣道護(hù)士確保患者的呼吸道是暢通的，給予吸氧；立即安排患者進(jìn)行CT檢查。

1.3 收集相關(guān)創(chuàng)傷資料 患者的各項指標(biāo)資料和普通資料。其中一般資料包括：性別、年齡、受傷時間、受傷機制、修正創(chuàng)傷評分（Revised Trauma Score，RTS）[7]。對比指標(biāo)包括：高級氣道建立的時間[8]、血型送檢時間、第一次輸血時間以及第一次CT檢查的時間[9-10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)資料。其中，以±s描述計量資料，兩組間差異比較，進(jìn)行t檢驗。以n%表示計數(shù)資料，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的相關(guān)資料 兩組患者的受傷機制、受傷時間、年齡、性別、RTS上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 比較兩組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的相關(guān)資料

2.2 兩組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者護(hù)理時效比較 比較兩組患者插氣管時間、首次輸血時間、首次CT檢查時間和送檢血型時間,觀察組明顯短于對照組，差異都具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

表2 比較兩組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者護(hù)理時效的各項資料（min，±s）

表2 比較兩組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者護(hù)理時效的各項資料（min，±s）

組別 血型送檢時間 第一次CT檢查時間例數(shù) 第一次緊急輸血時間 氣管插管時間例數(shù) 花費時間 例數(shù) 花費時間 例數(shù) 花費時間 例數(shù) 花費時間對照組 100 16.48±3.00 100 20.44±4.54 46 26.69±3.27 66 13.26±2.10觀察組 106 7.54±1.32 100 12.26±4.26 49 11.38±2.17 77 5.28±1.23 t值 27.986 13.139 27.043 51.992 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

3 討 論

3.1 創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護(hù)士發(fā)揮協(xié)調(diào)功能 在救治創(chuàng)傷的長期過程中，本院建立了以創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護(hù)士為主的，以創(chuàng)傷氣道護(hù)士和創(chuàng)傷循環(huán)護(hù)士為輔的，在創(chuàng)傷醫(yī)生和會診醫(yī)生到達(dá)前，進(jìn)行預(yù)執(zhí)行套餐醫(yī)囑的搶救模式。創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護(hù)士在套餐醫(yī)囑中，除了對患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)之外，還擔(dān)負(fù)著處理各種緊急工作，如緊急輸血、輔助科室檢查、通知各個科室會診、匯報創(chuàng)傷主任等任務(wù)，對患者之后的護(hù)送、處理醫(yī)囑等手續(xù)負(fù)責(zé)[11]。創(chuàng)傷氣道護(hù)士結(jié)合套餐醫(yī)囑的要點來管理患者的氣道，癥狀比較輕的患者，馬上幫助其吸入氧氣，將其鼻腔中的分泌物清除干凈，避免患者誤吸；癥狀比較嚴(yán)重的患者，馬上開放其氣道，以面罩來為其供氧，幫助醫(yī)生建立高級氣道。創(chuàng)傷循環(huán)護(hù)士建立多條靜脈通道，選擇相應(yīng)的溶液復(fù)蘇液體，抽取套餐中需要的血液，以綠色通道的方式快速送檢，如果問題比較嚴(yán)重的話，協(xié)助幫助給藥治療。建立套餐醫(yī)囑，讓創(chuàng)傷救治護(hù)理團(tuán)隊中所有成員都能夠承擔(dān)搶救的責(zé)任，落實好自己的工作，針對突發(fā)情況下經(jīng)驗不夠豐富的護(hù)士，能夠為其提供工作的有效指導(dǎo)[12]。

3.2 創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護(hù)士聯(lián)合創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑能夠有效縮短治療嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的時間 本文中緊急給患者插氣管的時間從2018年的（13.26±2.10）min減少到2019年的（5.28±1.23）min，將為呼吸困難患者建立高級氣道的時間顯著縮短，使得患者缺氧的問題得到有效解決。這可能與創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護(hù)士及時對患者進(jìn)行評估，及時執(zhí)行先前設(shè)計好的創(chuàng)傷套餐，及時配合搶救室醫(yī)生為患者建立緊急氣道[13]有關(guān)。盡早為患者止血，輸注紅細(xì)胞懸液、全血、血漿等是治療嚴(yán)重創(chuàng)傷患者成果的核心點，同時需要縮短輸血之前的各項核對環(huán)節(jié)的耗時。本研究中2018年的（16.48±3.00）min縮短到（7.84±1.22）min，緊急輸血時間由2018年的（26.69±3.27）min縮短到2019年的（11.38±2.17）min，為建立和恢復(fù)患者的循環(huán)爭取時間。這可能和創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護(hù)士，通過協(xié)調(diào)和整合創(chuàng)傷救治服務(wù)和資源，對創(chuàng)傷輸血救治系統(tǒng)更高效運作起到重要作用，比如，在創(chuàng)傷救治小組中，創(chuàng)傷循環(huán)護(hù)士和患者接觸之后，直接對患者的血型、凝血全套、肝功能、傳染指標(biāo)、血常規(guī)進(jìn)行抽取和綠色快速送檢[14]，不需要再像傳統(tǒng)創(chuàng)傷搶救中等醫(yī)生到達(dá)后下達(dá)醫(yī)囑再進(jìn)行抽血和送檢。從而減少了輸血環(huán)節(jié)的時間消耗。如果患者在進(jìn)入醫(yī)院之后，發(fā)生失血性休克的問題，將情況向創(chuàng)傷主任及時匯報后，護(hù)士能夠和輸血科溝通，提取創(chuàng)傷需要使用的萬能血，明確送檢血型的時間。創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護(hù)士和患者接觸之后，及時聯(lián)系各科室的專家進(jìn)行會診，在患者身體條件的允許情況下，馬上送患者CT檢查，首次CT檢查的時間從之前的（20.44±4.54）min減少到2019年的（12.26±4.26）min，為之后搶救治療爭取寶貴有效時間。建立套餐醫(yī)囑能夠使得搶救創(chuàng)傷的所有人員都能夠及時明確個人的職責(zé)與角色，將各自的潛力最大化激發(fā)出來，團(tuán)隊高效率、及時合作的特點可以充分發(fā)揮。

4 小 結(jié)

創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護(hù)士聯(lián)合創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑的產(chǎn)生和廣泛應(yīng)用，取得了較好的成效，特別是在緊急插氣管、首次輸血、首次CT檢查時間、送檢血型等方面，改善都較為顯著，能夠有效促進(jìn)救治質(zhì)量的提高，并使得救治更為及時。