時間導(dǎo)向流程管理在急性ST段抬高型心肌梗死中的應(yīng)用效果

李艷芳，趙瑞珠，蔡潔紅

急性ST段抬高型心肌梗死（Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction，ASTEMI）是指硬化斑塊破裂后在冠狀動脈內(nèi)形成血栓，引發(fā)心臟供血驟降，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧死亡。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）是ASTEMI的有效治療方式，可迅速恢復(fù)缺血心肌血流灌注，預(yù)防心肌大面積壞死[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，門診-球囊擴張時間（Door-to-balloon time，D2B）延遲可影響ASTEMI患者PCI救治成功率。D2B時間決定了再灌注延遲程度，亦被作為衡量醫(yī)療機構(gòu)對ASTEMI救治能力的重要指標[3]。因此，如何縮短D2B時間是具備直接PCI技術(shù)醫(yī)院的重要管理內(nèi)容。時間導(dǎo)向流程管理是指以時間控制為導(dǎo)向，采用流程式的管理方式，將PCI各個環(huán)節(jié)的時間控制在設(shè)定范圍內(nèi)。為提升ASTEMI救治成功率，本研究回顧性分析了我院采用時間導(dǎo)向流程管理在ASTEMI患者行PCI救治的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019-01至2019-12江門市新會區(qū)人民醫(yī)院急診科接收的ASTEMI患者46例作為對照組，2020-01至2020-12接收的ASTEMI患者52例作為研究組對照組。對照組患者中男28例，女18例，年齡42~77歲，平均（60.86±7.65）歲，急性胸痛發(fā)作時間1~8 h，平均（5.72±1.86）h；急性下壁梗死22例，前壁梗死18例，高側(cè)壁心梗死6例；Killip心功能分級[4]：I級19例，II級18例，III級9例。研究組患者中男30例，女22例，年齡45~78歲，平均（61.32±7.98）歲，急性胸痛發(fā)作時間1~11 h，平均（5.96±2.02）h；急性下壁梗死21例，前壁梗死26例，高側(cè)壁心梗死5例；Killip心功能分級：I級23例，II級18例，III級11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：（1）均依據(jù)病史、特征性心電圖衍變及血清生物標志物的動態(tài)變化確診為ASTEMI[5]；（2）急性胸痛發(fā)病<12 h；（3）患者生命體征平穩(wěn)。排除標準：（1）伴惡性腫瘤、重度慢性阻塞性肺疾病、急性腦梗死、嚴重創(chuàng)傷等其他類型危重癥；（2）血液動力學(xué)、心電不穩(wěn)或嚴重缺血癥狀者；（3）伴嚴重臟器官病變；（4）結(jié)締組織性疾??；（5）臨床資料缺失。所有患者及其家屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)急診救治流程，入院后常規(guī)掛號，詢問患者癥狀，評估病情，符合ASTEMI癥狀的患者分流至專科護士，專科護士完成患者病史詢問、癥狀觀察、生命體征監(jiān)測，進一步引流至急診醫(yī)師，急診醫(yī)生按分診順序完成接診、病史采集與心電圖檢查，確診為STEMI后，與導(dǎo)管室醫(yī)生聯(lián)系會診，并由導(dǎo)管室醫(yī)生與家屬談話，待簽署同意書后行PCI。研究組在胸痛中心指引下急診護理人員采用時間導(dǎo)向流程管理，將患者入院至PCI的流程進行細分，并設(shè)定時間管理目標，優(yōu)化護理流程，具體如下。

1.2.1 時間導(dǎo)向流程管理 設(shè)計《ASTEMI患者急診PCI救治時間控制表》，該表包含急診、抽血及ECG檢查、急診處理、PCI前準備、轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室、導(dǎo)管室至球囊擴張共6個救治環(huán)節(jié)，每個救治環(huán)節(jié)均設(shè)定救治時間。其中接診、抽血及ECG檢查、急診處理、PCI前準備、轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室5個救治環(huán)節(jié)的填寫，均由急診科首診護士填寫；抵達導(dǎo)管室至球囊擴張救治環(huán)節(jié)由導(dǎo)管室手術(shù)護士填寫，每位ASTEMI患者PCI救治后，由急診科回收時間控制表，每個救治環(huán)節(jié)的時間填寫均為北京時間。（1）接診（5 min）。符合疑似ASTEMI標準立即啟動綠色通道，全流程均實施“胸痛優(yōu)先”原則，急診科首診護士接診后快速評估患者病情，實施邊觀察（意識狀況、呼吸狀況、面色、觸診體溫）、邊問（了解患者既往病史、基礎(chǔ)疾病、家族史、藥物應(yīng)用史）、邊安慰（說明已開啟綠色通道，優(yōu)先處理，告知患者放松緊張情緒）、邊分診（由急診首診醫(yī)師根據(jù)患者臨床癥狀、查體，完成疑似診斷）的接診思路。（2）抽血及ECG檢查（6 min）。于急診科內(nèi)行ECG檢查，急診醫(yī)師開具血常規(guī)、心肌酶譜、凝血功能化驗單，首診護士采血，送檢驗科。待明確ASTEMI診斷后，首診護士立即與導(dǎo)管室聯(lián)系，說明患者病情，提前啟動導(dǎo)管室。（3）急診處理（15 min）。急診醫(yī)生經(jīng)微信群邀請?？茣\，并在急診室內(nèi)完成吸氧、生命體征監(jiān)測（血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸頻率）、靜脈通道開放、并指導(dǎo)患者口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg、瑞舒伐他汀20 mg，伴左心衰采用硫酸嗎啡5 mg靜脈注射應(yīng)急處理。首診護士加強與檢驗科溝通，催促檢查結(jié)果；與此同時，急診護士與患者或家屬耐心溝通解釋病情，說明盡早開通梗死病灶對ASTEMI患者的轉(zhuǎn)歸積極作用，加強其對病情及PCI治療效果的認知，縮短PCI術(shù)前談話時間及知情同意書簽署時間。（4）PCI前準備（8 min）。?？茣\期間，首診護士繼續(xù)做好與患者或家屬的宣教，積極回答患者關(guān)于病情、治療、預(yù)后的相關(guān)疑問。急診科護士與導(dǎo)管室聯(lián)系，將患者的基本信息、基礎(chǔ)疾病、既往病史、既往胸痛史、既往用藥史、首份ECG復(fù)印件、急診處理措施、血常規(guī)、凝血功能結(jié)果及專家會診結(jié)果等資料發(fā)送至導(dǎo)管室，請導(dǎo)管室做好患者的接收及急診PCI準備工作，實現(xiàn)無縫連接。（5）轉(zhuǎn)運（5 min）。首診護士協(xié)同急診醫(yī)生將患者運送至導(dǎo)管室，患者妥善固定于推車上，送導(dǎo)管室中全程給予生命體征、心電監(jiān)護，同時將簡易呼吸囊、氧氣裝置、除顫儀、監(jiān)護儀等妥善置放，運送患者中加強觀察，確保平穩(wěn)、安全、快速的運輸；導(dǎo)管室安排1名護士于電梯旁等候，待推車抵達后，快速運送至介入治療室，送抵介入治療室后，首診護士記錄完成時間，并將《ASTEMI患者急診PCI救治時間控制表》交付給導(dǎo)管室手術(shù)護士，由導(dǎo)管室手術(shù)護士完成最后環(huán)節(jié)的救治時間填寫。（6）抵達導(dǎo)管室至球囊擴張（25 min）。由于此前首診護士已將病情信息告知，患者抵達后立即開啟急診PCI術(shù)，加強術(shù)中協(xié)作，導(dǎo)管室手術(shù)護士記錄患者抵達導(dǎo)管室至球囊擴張時間。

1.3 觀察指標及評價標準 比較兩組患者的各項救治時間、并發(fā)癥、救治成功率。（1）各項救治時間比較。比較兩組ASTEMI患者接診時間、抽血及ECG檢查時間、急診處理時間、PCI前準備時間、轉(zhuǎn)運時間、抵達導(dǎo)管室至球囊擴張時間及D2B時間。（2）并發(fā)癥。心源性休克[6]：①SBP≤90 mmhg或平均動脈壓下降≥30 mmhg，或高血壓患者較原收縮壓下降60 mmhg，持續(xù)30 min以上；② 心排指數(shù)≤2.2 L/(min·m2)；③肺毛細血管楔壓≥15 mmhg；④ 臟器低灌注：神態(tài)改變、發(fā)紺、肢體發(fā)冷、尿量減少；⑤胸片：肺淤血改變。心力衰竭[7]：心電圖異常，超聲心動圖提示心臟結(jié)構(gòu)或功能異常。意識障礙[8]：格拉斯哥昏迷指數(shù)≤8分。低血壓[9]：收縮壓<90 mmHg，舒張壓<60 mmHg。（3）救治成功率。救治成功：入院3 d內(nèi)生存。

圖1 ASTEMI患者院內(nèi)PCI管理流程圖

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的救治各項時間比較 研究組接診時間、抽血及ECG檢查時間、急診處理時間、PCI前準備時間、轉(zhuǎn)運時間、抵達導(dǎo)管室至球囊擴張時間及D2B時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者的救治各項時間比較（±s，min）

表1 兩組患者的救治各項時間比較（±s，min）

組別 例數(shù) 接診時間 抽血及ECG檢查時間 急診處理時間 PCI前準備時間 轉(zhuǎn)運時間 抵達導(dǎo)管室至球囊擴張時間 D2B時間對照組 46 5.09±1.06 6.94±1.55 15.30±3.42 8.60±1.35 5.28±1.21 27.48±4.19 68.69±7.97研究組 52 4.22±1.18 5.68±1.41 12.72±3.05 7.12±1.64 4.08±0.96 23.62±3.26 57.44±6.12 t值 3.819 4.214 3.948 4.839 5.467 3.519 8.431 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

2.2 兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率及救治成功率比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組；研究組救治成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率及救治成功率比較（n，%）

3 討 論

隨著我國老年人口的增加及不良生活習慣影響，ASTEMI發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。ASTEMI是在冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性閉塞，引起心肌缺血、心肌壞死、心力衰竭，是導(dǎo)致死亡及致殘的重要原因。ASTEMI后可進一步出現(xiàn)心律失常、心源性休克，導(dǎo)致梗死病灶面積增加；另外，ASTEMI還將誘發(fā)其他并發(fā)癥，如心室壁瘤、乳頭肌功能失衡，威脅患者生命。有報道[10]顯示ASTEMI發(fā)作0.5 h后，心肌逐漸壞死，大約8 h后完全壞死。因此盡早疏通ASTEMI梗塞血管，可最大程度減少心肌梗死面積，減輕心肌壞死程度，降低致殘率及致死率。但我國現(xiàn)階段，對ASTEMI患者救治并不理想，一項對108所省、市、縣級醫(yī)院中ASTEMI患者大樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，直接PCI比例僅為42.6%[11]；低于英國的53.8%[12]。

D2B時間是衡量ASTEMI救治水平的重要指標，亦是評估醫(yī)院對ASTEMI救治水平的重要依據(jù)，相關(guān)指南[13-14]建議，對于直接PCI的ASTEMI患者D2B時間應(yīng)短于90 min，甚至短于60 min。本院十分重視對ASTEMI患者的急診管理，急診科不斷優(yōu)化急診程序，壓縮D2B各環(huán)節(jié)救治時間，ASTEMI患者行直接PCI的D2B時間基本控制在90 min內(nèi)。施鵬[15]對比分析了由胸痛中心實施的STEMI管理模式，待急診科獲取首份心電圖后經(jīng)胸痛中心微信群組上傳心電圖數(shù)據(jù)，實施院內(nèi)非會面會診；同時急救中心醫(yī)師應(yīng)急處理病情，符合PCI條件的，立即與家屬溝通，取得簽字后，將患者立即送達導(dǎo)管室行PCI；該模式與常規(guī)的院內(nèi)急診綠色通道比較，有效縮短了出診反應(yīng)時間、首份心電圖完成時間及急救總時間。侯其剛[16]等強調(diào)了在獲取疑似心肌梗死診斷后，應(yīng)在開啟綠色通道的基礎(chǔ)上，立即完成心電圖檢查，待心電圖檢查明確后，立即通知心內(nèi)醫(yī)生做好PCI手術(shù)準備，無需等待患者或家屬簽署PCI同意書，啟動導(dǎo)管室。本研究中的時間導(dǎo)向流程中延續(xù)了專科會診思路，在流程上尚有進步的空間；但在流程銜接方面，本研究具有如下優(yōu)勢：（1）本研究導(dǎo)管室啟動是在明確ASTEMI診斷后，即通知導(dǎo)管室啟動PCI準備，報道[17]顯示導(dǎo)管室啟動在患者或家屬簽署同意書后，可導(dǎo)致導(dǎo)管室啟動延遲，并延誤ASTEMI患者的D2B時間；（2）充分利用專科會診時間，護士做好病情的解釋說明，強調(diào)病情的急迫性及盡早開通梗死病灶對挽救心肌缺血的意義，有助于縮短醫(yī)生在PCI前的談話與簽字時間。本研究顯示，研究組接診時間、抽血及ECG檢查時間、急診處理時間、PCI前準備時間、轉(zhuǎn)運時間、抵達導(dǎo)管室至球囊擴張時間及D2B時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示時間導(dǎo)向流程管理在ASTEMI患者應(yīng)用可有效縮短ASTEMI患者入院至球囊擴張的各項時間。原因主要有：（1）時間導(dǎo)向流程對ASTEMI患者入院至PCI的各項流程加以梳理，參與救治的急診醫(yī)師、急診護士、導(dǎo)管室醫(yī)生及護士經(jīng)該圖可詳盡了解“做什么”、“如何做”，提升了流程內(nèi)的運行流暢度，流程間協(xié)作的密切度，這有助于縮短各項救治時間及D2B時間。（2）時間導(dǎo)向流程對各流程的時間控制加以明確，有助于減少救治環(huán)節(jié)，護士或醫(yī)生對時間尺度把控不嚴，延誤救治時間。

本研究顯示，研究組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組；研究組救治成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，（P<0.05）。說明時間導(dǎo)向流程可降低ASTEMI并發(fā)癥，提升生存率。唐金玲[18]對122例ASTEMI患者行PCI術(shù)預(yù)后狀況與D2B時間關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)，D2B≥90 min治療期間心源性死亡率高于D2B<90 min。劉光明[19]研究發(fā)現(xiàn)，D2B時間越短，患者治療期間的死亡、心力衰竭、心律失常發(fā)生率越低。時間導(dǎo)向流程縮短了ASTEMI患者D2B救治時間，確?；颊咴诘诌_醫(yī)院后，獲得快速評估與診斷，并迅速給予阿司匹林+替格瑞洛+瑞舒伐他汀的雙重抗血小板緊急用藥方案，這對于降低患者并發(fā)癥發(fā)生率有重要幫助；同時緊急處理及開通梗死病灶，有助于提升救治成功率。

綜上，時間導(dǎo)向流程管理在ASTEMI患者院內(nèi)救治應(yīng)用，可縮短D2B時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升救治成功率。