院前救治的兒童意識障礙淺析

紀學(xué)穎，樊冬雪，陳志剛，吳 敏，章 衡

有研究表明，超過60%的兒童在接受緊急醫(yī)療服務(wù)（Emergency Medical Service，EMS）中至少會有一項初始生命體征表現(xiàn)異常[1]。然而，絕大多數(shù)兒童患者都是因為普通和良性疾病而接受EMS治療[2]，這些疾病通常不需要/或很少需要院前干預(yù)[7]。但是對于患有嚴重疾病的兒童群體來說，臨床救治結(jié)果很差[2-3]。意識障礙是判斷疾病或損傷嚴重程度的一個標志，本研究旨在探討分析院前救治意識障礙兒童的病因特點。包括概述這些患者的院前救治情況。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料 選取鎮(zhèn)江市急救中心在2019-01-01至2019-12-31救治的兒童病例（≤14歲），收集病歷中記錄的患者的臨床數(shù)據(jù)，包括生命體征和患者病史等，對以上數(shù)據(jù)進行回顧性分析。

1.2 納入和排除標準 納入標準：格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）≤9且年齡≤14歲的患者，選擇GCS≤9作為臨界值，僅納入意識障礙嚴重的兒童，是因為該值被視為某些臨床情況下氣管插管的指征[4-5]。排除標準：（1）＞14歲的患者；（2）有腦癱或先天性認知障礙等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；（3）排除醫(yī)院間轉(zhuǎn)移的患者。

1.3 病例性質(zhì)分類 分為抽搐、呼吸系統(tǒng)、外傷、溺水、原發(fā)性心臟驟停，中毒和其他。年齡組被定義為嬰兒（<1歲）、學(xué)齡前兒童（1-4歲）、幼兒（5-8歲）和學(xué)齡兒童（9-14歲）。對于≤4歲的兒童，意識狀態(tài)的評估遵循GCS的修訂版，而標準版本用于4歲以上的兒童，詳見表1[6]。鑒于高級氣道管理是病情急性和嚴重性的重要參數(shù)，故將院前高級氣道管理的必要性作為關(guān)鍵干預(yù)措施。響應(yīng)時間為從接到緊急呼叫到第一輛救護車到達的時間，現(xiàn)場時間為從到達時間到離開現(xiàn)場將兒童運送醫(yī)院的時間。

表1 意識狀態(tài)評估（GCS評分）

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。分類數(shù)據(jù)采用頻率和比例的形式進行描述。連續(xù)數(shù)據(jù)以中位數(shù)和四分位數(shù)間距（Inter Quartile Range，IQR）表示。組間比較采用Fisher確切概率法，Wilcoxon符號秩檢驗用于初始生命體征和送到醫(yī)院時的生命體征作比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般性特征 在研究期間，共有133名兒童符合納入標準（占當年度救治患者總數(shù)的0.83%）。其中77例為男性患者（57.9%）。1-4歲的兒童患者人數(shù)最多（64例，48.1%）詳見表2。

表2 兒童的一般特征（n=133）

2.2 病因分類 抽搐是所有年齡組中最常見病因，共54例（40.6%），但其在不同年齡組別中分布差異明顯（P<0.001），1~4歲年齡組涉及人數(shù)最多。導(dǎo)致意識障礙（GCS≤9）的呼吸系統(tǒng)急癥在嬰兒組中未出現(xiàn)，其余年齡組中人數(shù)大致相當。心臟驟停僅2例，均發(fā)生在嬰兒。中毒兒童隨著年齡增大有更常見趨勢。不能按具體類別分類的病例在學(xué)齡兒童組中比其他年齡組更常見（P=0.36），詳見表3。

表3 不同年齡段兒童的病因分布（n ）

2.3 生命體征 除嬰兒外，所有年齡組的中位心率從初始評估到醫(yī)院交接時均明顯下降。所有兒童的血氧飽和度均有統(tǒng)計學(xué)意義的增加。所有年齡組的GCS中位數(shù)從首次出現(xiàn)到抵達醫(yī)院的時間都有所改善（所有年齡組的P<0.05），詳見表4。

表4 患兒的生命體征

2.4 氣道管理 31例（23.3%）使用了口咽氣道輔助裝置，57例（42.9%）通過球囊面罩通氣，沒有兒童采用聲門上氣道裝置、喉罩、氣管插管和快速誘導(dǎo)氣管插管。

2.4 現(xiàn)場時間 不同患者組的現(xiàn)場救治時間不同。溺水現(xiàn)場時間救治最長，心臟驟停救治最短。溺水時間為24 min，IQR為16~42；創(chuàng)傷時間為16 min，IQR為8~23；其他緊急情況時間為18 min，IQR為13~24；中毒時間為16 min，IQR為11~24；呼吸急癥時間為13 min，IQR為7~21；抽搐病例時間為12 min，IQR5~18；心臟驟停最短2例，時間分別為4 min和6 min。

3 討 論

在EMS中，兒童患者相對少見，僅占EMS日常服務(wù)的4~13%[7]。由于對兒童病例的接觸較少，院前急救人員在理論知識和實踐技能方面可能存在著嚴重的不足。與成人相比，評估兒童意識障礙與否更有挑戰(zhàn)性，但采用適當?shù)姆椒ㄈ匀豢蓪和M行可靠的準確的判斷[8-10]。本次研究排除了14歲以上的青少年是因為在緊急情況下他們的判斷依據(jù)/方法更趨同于成年人[11]。本組數(shù)據(jù)中顯示1-8歲的兒童占所有病例的三分之二以上（66.9%），與其他研究報告基本一致[2,12]。其中1-4歲的學(xué)齡前兒童占了所有救治兒童人數(shù)的幾乎一半（64，48.1%），而且抽搐是EMS服務(wù)的最常見原因（54，40.6%）。

結(jié)果表明EMS服務(wù)人群中，年齡在1歲以下的患兒較為少見，這突出表明院前急救人員缺乏對此類患者服務(wù)的臨床經(jīng)驗。因此通過定期進行模擬訓(xùn)練或在臨床兒科危重救治環(huán)境中進行訓(xùn)練是增加相關(guān)技能和提高服務(wù)水平的必由之路。平時需要多開展針對兒童急救的專門技能培訓(xùn)，如兒童插管、心肺復(fù)蘇、止血包扎等[13]。其中特別需要強調(diào)的是，為了凸顯針對兒童患者的持續(xù)培訓(xùn)的必要性，應(yīng)盡早確定相關(guān)的首要任務(wù)，其中應(yīng)將院前兒童氣道管理確定為院前急救人員繼續(xù)教育的首要任務(wù)之一[7]。在訓(xùn)練缺乏的情況下，如果能夠直接與兒科醫(yī)院或?qū)ｉT的兒科急診進行電話咨詢，會達到最佳的臨床救治效果[14]。

在研究數(shù)據(jù)中，抽搐是導(dǎo)致意識障礙的主要原因，但是不同年齡組的發(fā)病率有顯著差異。熱性驚厥是兒童最常見的抽搐類型，其主要危險人群為3個月至5歲之間的患者，發(fā)病高峰為18個月[15]。這可能是結(jié)果中學(xué)齡前兒童組中觀察到的抽搐發(fā)病率高的原因，但是，由于沒有明確的醫(yī)院診斷可供我們分析，故所救治的抽搐不能進一步具體化分，例如劃分為創(chuàng)傷性或癲癇等。同樣的，部分兒童的疾病被歸類為“其他”，這一類別包括了內(nèi)分泌和代謝紊亂，例如血糖紊亂等很難歸類的廣泛的醫(yī)學(xué)問題[1]。然而，院前只是根據(jù)已有病史及典型臨床表現(xiàn)進行的假設(shè)，可能存在一定的錯誤或誤判，雖然根據(jù)GCS判斷其評分≤9，但僅根據(jù)GCS可能尚不能確定此類特定的患者臨床問題的嚴重程度和緊急程度。因此筆者認為，院前急救人員單純依靠GCS評分來確定疾病的嚴重程度，并以此對兒童患者進行臨床干預(yù)需要慎重斟酌。

在所有年齡組中，從急救人員到達現(xiàn)場到送達醫(yī)院的時間內(nèi)，GCS中位數(shù)都有明顯的改善。兒童的心率正常值隨著年齡的增長而不斷變化。因此，看趨勢比看絕對數(shù)字更有用，結(jié)果顯示，從臨床相關(guān)性的角度來看，所有的生命體征在院前救治期間都得到了改善或保持穩(wěn)定，這表明大多數(shù)患者在得到院前救治和轉(zhuǎn)送醫(yī)院期間沒有惡化。但必須警醒的是，還無法推斷這究竟是代表了疾病的自然過程，還是代表了院前醫(yī)護人員的救治效果。因此，盡管此次針對的是意識障礙的兒科患者，其中危重病人的比例可能較高，但可能依然能夠表明大多數(shù)EMS救治的患兒沒有生命危險。

結(jié)果數(shù)據(jù)顯示患兒的血氧飽和度在抵達醫(yī)院時在統(tǒng)計學(xué)上具有有意義的改變，但由于沒有關(guān)于氧氣使用的具體數(shù)據(jù)，因此臨床意義可能有限。31例（23.3%）使用了口咽氣道輔助裝置，57例（42.9%）通過球囊面罩通氣，沒有兒童采用聲門上氣道裝置、喉罩、氣管插管和快速誘導(dǎo)氣管插管，這一事實可能表明在院前，需要對兒童進行高級氣道管理的情況也很少見，但數(shù)據(jù)同時顯示有2例心臟驟停兒童患者，在氣道管理方面說明院前急救人員可能尚缺乏相應(yīng)的技能，因此面對復(fù)雜和罕見的情況，如心臟驟停，溺水等，院前救治將更具有挑戰(zhàn)性。

本次研究尚存在一定的局限。首先，選擇的樣本只局限于1年，由于意識障礙的兒科急癥相對罕見，使得樣本量偏少。其次，由于院前醫(yī)護人員問診不足、和/或?qū)Σ∪撕筒±毠?jié)的記錄可能不夠，例如既往史可能影響數(shù)據(jù)的篩選，因此對于描述性的、回顧性的數(shù)據(jù)分析可能存在偏差。再次，院前的診斷不是最終的確定性的診斷，可能導(dǎo)致對結(jié)果的判斷存在一定的影響。總之，在研究中顯示對于意識障礙的兒科患者，最常見的呼叫EMS緊急救援的原因是抽搐。這種情況最常見于1-4歲的幼兒。而在院前的救治過程和轉(zhuǎn)運過程中，兒童的生命體征通常能夠保持穩(wěn)定或改善。