272例非職業(yè)性急性一氧化碳中毒患者特征分析

王 玲，張 天，許曉剛，李坤鵬，溫嬿崢，李桂花

急性一氧化碳中毒（Acute Carbon Monoxide Poisoning，ACOP）俗稱煤氣中毒，是常見的內(nèi)科急癥，其病死率在急性中毒中居首位，危害性較大[1]。非職業(yè)性一氧化碳（Carbon monoxide，化學(xué)式為CO）中毒區(qū)別于發(fā)生在生產(chǎn)場(chǎng)所的職業(yè)性一氧化碳中毒，通常是指在日常生活中發(fā)生的CO中毒事件，常見原因有炭火飲食、炭火取暖、煤氣熱水器使用不當(dāng)、人為導(dǎo)致的煤氣泄漏等原因[2]。CO中毒主要機(jī)制是CO與血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）結(jié)合形成碳氧血紅蛋白（COHb），是氧與血紅蛋白結(jié)合力的230~270倍[3]。解離速度是氧合血紅蛋白的1/3600[4]，可造成多器官系統(tǒng)受損，以腦、心、肺等對(duì)氧敏感的器官危害較重。輕度患者可出現(xiàn)頭痛、眩暈、無力、呼吸困難等癥狀；中度患者可出現(xiàn)惡心嘔吐、意識(shí)不清、昏迷等情況；重度患者可出現(xiàn)心律失常、呼吸抑制、腦或肺水腫、心肌受損等情況，部分患者甚至可死亡。石河子市地處我國(guó)西北部，近年來ACOP事件時(shí)有發(fā)生，給居民的生產(chǎn)生活造成不利影響。為此，對(duì)石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院4年來接診的非職業(yè)性ACOP患者進(jìn)行匯總分析，為有針對(duì)性開展非職業(yè)性ACOP預(yù)防及救治工作提供對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017-01至2020-01石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診病區(qū)收治的非職業(yè)性急性一氧化碳中毒患者，共納入272例患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）非職業(yè)性CO接觸史。（2）符合國(guó)家職業(yè)性ACOP診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ23-2002中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）職業(yè)性CO中毒患者。（2）已診斷CO中毒復(fù)診患者。

1.2 研究方法 根據(jù)研究需要設(shè)計(jì)《非職業(yè)性 ACOP 患者登記表》，由當(dāng)班醫(yī)生對(duì)每位符合納入標(biāo)準(zhǔn)ACOP 患者信息填寫預(yù)先設(shè)計(jì)的登記表。登記表的主要項(xiàng)目包括：性別、年齡、文化程度、勞動(dòng)類型、中毒類型、病人類型、發(fā)生時(shí)間、發(fā)生地點(diǎn)、中毒原因、主要臨床癥狀、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥的發(fā)生情況、去向與轉(zhuǎn)歸等信息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)《非職業(yè)性ACOP患者登記表》信息內(nèi)容進(jìn)行整理，用 Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用描述性流行病學(xué)方法，對(duì)ACOP患者基本情況、就診癥狀及并發(fā)癥情況等進(jìn)行分析。等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)的兩兩比較采用One-Way ANOVA檢驗(yàn)。使用Spearman相關(guān)分析年齡與中毒程度之間相關(guān)性，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床流行病學(xué)特點(diǎn) 共收集280例患者資料，剔除資料不完整病例，納入272例進(jìn)行分析，男性147 例，占 54.04%；女性125例，占45.96%；年齡1~88歲，以41~60歲136例中毒人數(shù)最多，平均年齡（50.89±15.83）歲，患者的一般情況見表1。

表1 272例急性一氧化碳中毒患者的一般情況

2.2 日期分布 2017-2020年ACOP人數(shù)分別為60、112、43、57人，其中2018年人數(shù)最多。每年11月至次年3月為非職業(yè)性ACOP發(fā)病高發(fā)期，除2018-03達(dá)到高峰，2017年、2019年、2020年均以1月達(dá)到高峰，見圖1。

圖1 2017-01至2020-12非職業(yè)性急性一氧化碳中毒發(fā)病的月份分布情況

2.3 時(shí)間分布 272例ACOP患者中，每日時(shí)段非職業(yè)性ACOP就診情況，集中在22:00-24:00（25.00%）、00:00-02:00（20.96%）、02:00-04:00（14.34%）。見表2。

表2 272例 ACOP 患者每日時(shí)段就診分布情況

2.4 年齡與中毒程度的關(guān)系 各年齡組之間的中毒程度有差別，Spearman 相關(guān)分析顯示，年齡段與中毒程度呈正相關(guān)（r=0.179，P<0.05），見表3。

表3 272例 ACOP各年齡段中不同中毒程度患者分布情況（n，%）

2.5 中毒原因 因煤爐燃煤取暖中毒198例（占72.97%），罐裝煤氣使用不當(dāng)32例（占11.76%），其次是熱水器洗浴22例（占8.09%）。具體見表4。

表4 272例 ACOP患者發(fā)病原因構(gòu)成比（n，%）

2.6 就診癥狀 患者就診癥狀主要表現(xiàn)為惡心（55.51%），其次為昏迷（50.37%）、頭暈（46.32%）、嘔吐（39.71%）。具體見圖2。

圖2 ACOP患者就診癥狀總結(jié)

2.7 ACOP并發(fā)癥 非職業(yè)性急性一氧化碳中毒的患者并發(fā)癥中，心肌損害發(fā)病率最高，為114例（41.91%）；其次是肺部感染79例（29.04%）、橫紋肌溶解58例（21.32%）。其中發(fā)生中毒性腦病24例（8.82%），住院期間死亡7例（2.57%）。排除中毒性腦病及住院期間死亡病例數(shù)，對(duì)248例ACOP患者進(jìn)行3個(gè)月隨訪，發(fā)生遲發(fā)病52例（20.97%）。具體見表5。

表5 272例 ACOP患者并發(fā)癥發(fā)生構(gòu)成比（n，%）

3 討 論

ACOP主要由含碳物質(zhì)不完全燃燒生成的產(chǎn)物引發(fā)，患者因血紅蛋白與一氧化碳大量結(jié)合而出現(xiàn)缺氧癥狀[5]，且多伴隨腦水腫、肺水腫、心律失常及呼吸抑制等癥狀，部分重度ACOP患者面臨較兇險(xiǎn)的預(yù)后，急需得到有效治療[6]。而神經(jīng)精神系統(tǒng)損傷是ACOP最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，部分患者遺留神經(jīng)精神后遺癥，臨床上稱為持續(xù)性神經(jīng)精神后遺癥，又稱為一氧化碳中毒性腦?。–arbon Monoxide Toxic Encephalopathy）。還有部分ACOP患者在急性中毒癥狀恢復(fù)后，經(jīng)過多為2~60 d的“假愈期”后出現(xiàn)的以精神癥狀、癡呆、以及錐體外系和錐體束癥狀為主要臨床表現(xiàn)的急性腦功能障礙，臨床上稱為遲發(fā)性神經(jīng)精神后遺癥，又稱為一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦?。―elayed Encephalopathy After Acute Carbon Monoxide Poisoning，DEACMP）[7-9]。本研究對(duì)石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院4年間的接診的ACOP患者進(jìn)行病例特點(diǎn)分析。

4年來接診的非職業(yè)性ACOP患者中，男性中毒人數(shù)多于女性，與2020年發(fā)布的全球健康數(shù)據(jù)交換注冊(cè)表中的統(tǒng)計(jì)結(jié)果相同[10]；發(fā)病年齡以41~60歲最多，與張春生等[11]統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相仿。中毒人群普遍文化水平偏低，主要集中在工人、農(nóng)民上。考慮可能與該人群人口基數(shù)比例高，而低文化水平人群缺乏安全意識(shí)、安全知識(shí)普及率低有關(guān)。另外退休人員中毒人數(shù)占20.22%應(yīng)予以重視，考慮與該群體普遍年齡偏高，且多為獨(dú)居老人，容易出現(xiàn)燃?xì)庠O(shè)備使用不當(dāng)、通風(fēng)不良及發(fā)現(xiàn)安全隱患不及時(shí)等情況。

研究發(fā)現(xiàn)ACOP的發(fā)病高峰為11月至次年3月份，黃密善[12]等研究表明ACOP發(fā)病高峰為1月、2月及12月，考慮與石河子是地處我國(guó)西北部，冬季寒冷且漫長(zhǎng)，居民門窗緊閉，導(dǎo)致通風(fēng)不良有關(guān)。每天的就診高峰時(shí)間段集中在22:00-24:00（25.00%）、00:00-02:00（20.96%）、02:00-04:00（14.34%），與李海燕等[13]的研究結(jié)果相似，晚上是人們?nèi)∨拖丛璧母叻迤冢T窗關(guān)閉室內(nèi)通風(fēng)不良，熟睡后容易出現(xiàn)CO屋內(nèi)蓄積等安全隱患發(fā)現(xiàn)不及時(shí)情況，容易發(fā)生一氧化碳中毒事件。各年齡組之間的中毒程度有差別，隨著年齡的增加，中毒程度越重?？紤]與老年人基礎(chǔ)疾病增多，心肺代償能力下降有關(guān)。

ACOP原因多為煤爐燃煤取暖使用不當(dāng)（占72.79%），這與蘇明霞等[14]對(duì)山東博山地區(qū)的調(diào)查相同，與葉珊珊等[15]對(duì)柳州市報(bào)道以燃?xì)鉄崴魇褂貌划?dāng)為主要原因不同，考慮與南北方差異有關(guān)。另外罐裝煤氣使用不當(dāng)（占11.76%）及熱水器洗浴（8.09%）次之?；颊呔驮\癥狀主要表現(xiàn)為惡心（55.51%），其次為昏迷（50.37%）、頭暈（46.32%）、嘔吐（39.71%）。因此對(duì)于有煤爐取暖、使用燃?xì)獾刃袨槿巳盒杼岣呔?，有相?yīng)癥狀應(yīng)迅速脫離中毒環(huán)境及積極就醫(yī)。

ACOP中毒并發(fā)癥以心肌損害最為多見，占41.91%，其次是肺部感染79例（29.04%）、橫紋肌溶解58例（21.32%）。其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥為神經(jīng)精神系統(tǒng)后遺癥，包括中毒性腦病和遲發(fā)性腦病兩種，本研究發(fā)現(xiàn)中毒性腦病發(fā)病率8.82%，而除外中毒性腦病及住院期間死亡患者，對(duì)248例ACOP患者進(jìn)行3個(gè)月隨訪，發(fā)生遲發(fā)病52例（20.97%）。可確定DEACMP的形成過程復(fù)雜度較高，涉及缺氧、氧化損傷、免疫損傷等要素，且可能同時(shí)由多種生理反應(yīng)參與[16]。因此醫(yī)護(hù)人員對(duì)于一氧化碳中毒患者應(yīng)做到早期精準(zhǔn)的判斷病情[17]，及時(shí)進(jìn)行有效治療，防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[18]。

ACOP患者應(yīng)立即撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)移到空氣清新環(huán)境，同時(shí)給予高壓氧治療等支持治療，根據(jù)具體情況配合營(yíng)養(yǎng)心肌、抗感染、脫水降顱壓、改善腦代謝藥物等治療，以防止病情惡化及減少并發(fā)癥的發(fā)生。公眾及相關(guān)部門應(yīng)該對(duì)ACOP提高重視，在ACOP高發(fā)季節(jié)及時(shí)通過廣播、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等媒體進(jìn)行廣泛的預(yù)防宣傳。通過加強(qiáng)ACOP的防范意識(shí)，減少甚至杜絕ACOP的發(fā)生。同時(shí)在高發(fā)季節(jié)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員ACOP相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，減少并發(fā)癥及死亡的發(fā)生。