熱敏灸治療新型冠狀病毒肺炎后肌少癥的療效觀察

周晶玲,劉飛,陳國(guó)超,黃小慧,張愛(ài)軍

（武漢市武昌醫(yī)院,武漢 430063）

肌少癥在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）后老年患者中并不少見(jiàn),其表現(xiàn)為進(jìn)行性的、廣泛性的骨骼肌質(zhì)量和力量減少,肌肉功能下降[1]。如果不及時(shí)干預(yù)或處置不當(dāng),會(huì)導(dǎo)致患者日常生活能力下降,跌倒、骨折、臥床、感染甚至死亡等風(fēng)險(xiǎn)增加,給患者家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[2]。目前針對(duì)肌少癥尚無(wú)特效藥物治療,營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)鍛煉是其常規(guī)干預(yù)手段[3]。但它們?cè)贑OVID-19后老年患者中運(yùn)用,尚存在諸多困難。例如患者大病初愈,胃腸功能和食欲不濟(jì),影響其營(yíng)養(yǎng)攝入;虛弱、疲倦,肌肉關(guān)節(jié)疼痛不利于康復(fù)鍛煉的實(shí)施。熱敏灸具有緩解疲勞和肌肉、關(guān)節(jié)疼痛,增進(jìn)食欲,以及增強(qiáng)機(jī)體免疫機(jī)能等多種功效[4]。筆者在營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上采用熱敏灸治療 COVID-19后肌少癥,并與單獨(dú)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)鍛煉相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

連續(xù)選取100例于2020年2月到2020年4月在武漢市武昌醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科住院病房和門(mén)診治療和隨診的COVID-19后肌少癥患者為研究對(duì)象。所有患者有因COVID-19住院的記錄,新型冠狀病毒核酸檢查至少有一次呈陽(yáng)性,胸部CT有多發(fā)的磨玻璃樣改變。所有研究對(duì)象按照電腦隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組 50例。觀察組中男 28例,女 22例;平均年齡（68±8）歲;既往病史有高血壓病34例,2型糖尿病12例,缺血性心臟病14例,慢性阻塞性肺病8例。對(duì)照組中男29例,女21例;年齡（65±6）歲;既往病史有高血壓病36例,2型糖尿病13例,缺血性心臟病17例,慢性阻塞性肺病 7例。兩組患者的性別、年齡等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

使用亞洲肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)患者情況作出判斷。①肌肉質(zhì)量減少,女性＜5.4 kg/m2,男性＜7.0 kg/m2;②握力減少,女性＜18 kg,男性＜2 kg;③步速減慢,6 m日常步速在0.8 m/s以下。同時(shí)滿(mǎn)足①與②③中的任意1項(xiàng)則診斷為肌少癥。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]中脾腎兩虛辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定。主癥為氣短、乏力、神疲、脈細(xì)或弱;次癥為自汗、懶言、舌淡。具備主癥2項(xiàng)及次癥1項(xiàng)即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①基礎(chǔ)疾病已經(jīng)控制者;②能配合醫(yī)護(hù)人員治療者;③愿意參加本研究并簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在重要臟器如心、肺、腦、肝、腎等功能不全者;②嚴(yán)重精神心理疾病或認(rèn)知功能障礙者;③新近有感染、骨折、外傷者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予以常規(guī)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo),鼓勵(lì)患者多攝食營(yíng)養(yǎng),尤其是蛋白質(zhì)、維生素D以及纖維素。推薦蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)維持在1.0～1.5 g/（kg·bw）/d。膳食不足者,建議補(bǔ)充蛋白粉,尤其是乳清蛋白。維生素D除了攝食和額外補(bǔ)充,建議增加戶(hù)外活動(dòng),后者有助于提高其血清維生素D水平。指派專(zhuān)門(mén)的康復(fù)師,在其指導(dǎo)下行抗阻訓(xùn)練,訓(xùn)練內(nèi)容依據(jù)患者的年齡、身體狀況決定,如屈腕舉啞鈴、直腿抬高訓(xùn)練、阻尼式手搖車(chē)和踩車(chē)訓(xùn)練,阻力大小也因人而異,遵循“循序漸進(jìn)”的原則,每次20 min,每日1～2次?？菇M訓(xùn)練全程有工作人員陪同,以便對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。重度肌少癥患者可選用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方式進(jìn)行康復(fù)。及時(shí)診治抑郁癥、腎功能衰竭、糖尿病、視力及聽(tīng)力障礙等與肌少癥相關(guān)的疾病。全面掌握患者的用藥信息,盡量避免不合理用藥對(duì)患者肌少癥的影響。

2.2 觀察組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用的熱敏艾灸治療。熱敏化穴位探查,選取舒適體位,充分暴露施灸部位（腹部及小腿部）,腹部探查氣海、天樞、關(guān)元附近的穴位,小腿部主要探查足三里、上巨虛、下巨虛、三陰交、太溪附近的穴位,尋找痛敏點(diǎn),找到痛敏點(diǎn)后,以此為主要穴位,進(jìn)行懸灸,同時(shí)詢(xún)問(wèn)患者的感覺(jué),當(dāng)患者感受到透熱、擴(kuò)熱、非熱等特殊感覺(jué)該穴即為熱敏化的腧穴[7]。常見(jiàn)的熱敏化腧穴為中脘、神闕、關(guān)元、合谷、外關(guān)、足三里、上巨虛、下巨虛、三陰交。對(duì)已探出的熱敏化腧穴依次進(jìn)行回旋灸、雀啄灸、循經(jīng)往返灸、溫和灸四步艾灸治療。熱敏灸時(shí)間因人而異,應(yīng)根據(jù)個(gè)體予以飽和的施灸量。每日1次,每次30～60 min。

兩組均治療12周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 肌肉質(zhì)量、肌肉力量、肌肉功能和平衡功能

①肌肉質(zhì)量測(cè)定,應(yīng)用韓國(guó) Inbody720人體成分分析儀,以直接節(jié)段多頻率生物電阻抗法測(cè)定四肢骨骼含量（ASM）,根據(jù)身高計(jì)算相對(duì)四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（RASMI）,公式為RASMI＝ASM（kg）/身高2（m2）。②肌肉力量,應(yīng)用握力器測(cè)定上肢肌力,測(cè)量時(shí)受試者兩腳自然分開(kāi)成直立姿勢(shì),兩臂自然下垂,用優(yōu)勢(shì)手持握力計(jì)用力達(dá)到最大值,記下數(shù)值,放松身體后,測(cè)量第 2次,2次取最大值。③肌肉功能,采用日常步速評(píng)估法,采用 6 min行走測(cè)試（6MWT）,并根據(jù)時(shí)間計(jì)算每秒步速。④平衡功能,用Berg平衡量表（BBS）評(píng)分[8]進(jìn)行評(píng)價(jià),它分為0～20、21～40和41～56 3組,分別代表坐輪椅、輔助步行和獨(dú)立行走3種活動(dòng)狀態(tài)下的平衡能力,分?jǐn)?shù)越高,表示平衡能力越好,如果總分低于40分,預(yù)示有跌倒的危險(xiǎn)性。

3.1.2 免疫功能指標(biāo)

患者干預(yù)前后分別抽取外周靜脈血,分離血清送檢免疫功能指標(biāo)。①體液免疫指標(biāo),用免疫比濁法測(cè)定免疫球蛋白（Ig）A、IgM、IgG,試劑盒購(gòu)自羅氏診斷產(chǎn)品有限公司。②細(xì)胞免疫指標(biāo),使用 BECKMAN FC500流式細(xì)胞儀及配套試劑檢測(cè) T淋巴細(xì)胞亞群 CD3+、CD4+、CD8+,計(jì)算CD4+/CD8+比值。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈:臨床癥狀、體征消失或基本消失。

顯效:臨床癥狀、體征明顯改善。

有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)。

無(wú)效:臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善,甚或加重。

總有效率＝[（痊愈＋顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 92.0%,高于對(duì)照組的 66.0%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例（%）]

3.4.2 兩組干預(yù)前后肌肉質(zhì)量、力量、功能和平衡功能比較

干預(yù)前兩組患者RASMI、握力、6 m行走步速、BBS評(píng)分,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后兩組患者RASMI、握力、6 m行走步速、BBS評(píng)分均較干預(yù)前提高,觀察組優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后肌肉質(zhì)量、力量、功能和平衡功能比較 （±s）

表2 兩組干預(yù)前后肌肉質(zhì)量、力量、功能和平衡功能比較 （±s）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.01;與對(duì)照組比較2）P＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間 RASMI（kg/m2） 握力（kg） 6 m行走步速（m/s） BBS評(píng)分（分）觀察組 50 干預(yù)前 5.74±1.15 21.47±4.28 0.71±0.07 36.45±2.12干預(yù)后 8.29±1.481）2） 27.52±5.141）2） 1.09±0.121）2） 47.23±2.781）2）對(duì)照組 50 干預(yù)前 5.76±1.20 21.69±4.47 0.74±0.08 37.12±2.14干預(yù)后 7.12±1.431） 24.50±5.011） 0.87±0.101） 41.42±2.26

3.4.3 兩組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較

干預(yù)后觀察組 IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯高于干預(yù)前及對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對(duì)照組干預(yù)前后上述免疫功能指標(biāo)無(wú)明顯變化,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較

4 討論

肌少癥（Sarcopenia）或稱(chēng)骨骼肌減少癥、肌肉減少癥,主要表現(xiàn)為肌肉的質(zhì)量減少,力量和功能降低并與增齡有關(guān)[9]。2010年,歐洲老年肌少癥工作組于2010年將它定義為廣泛性、進(jìn)行性的骨骼肌質(zhì)量減少和力量下降,及由此造成機(jī)體功能和生活質(zhì)量下降甚至死亡的綜合征[10]。后來(lái),國(guó)際肌少癥工作組和亞洲肌少癥工作組相繼采用此定義。肌少癥的分類(lèi),按照其病因可分為原發(fā)性、活動(dòng)相關(guān)性、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性、疾病相關(guān)性肌少癥。其中疾病相關(guān)性肌少癥與器官功能衰竭、炎癥性疾病、腫瘤以及內(nèi)分泌代謝疾病有關(guān)[11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肌少癥屬于“虛勞”“痿證”范疇,證屬脾腎兩虛,其病因可歸納為先天不足,或脾腎虧虛,或后天脾胃失養(yǎng)。步入老年,機(jī)體逐漸衰弱,五臟虧虛,而以脾腎虛損為先。腎為人體先天之本,藏精,主骨;脾為后人體后天之本,主運(yùn)化,主肌肉。二者相互滋養(yǎng),腎虛則精血不足,脾虛則氣血生化乏源,脾腎兩虛則氣血不足,臟腑、肌肉、骨骼無(wú)以充養(yǎng),故肌肉萎縮,倦怠乏力,肢體痿弱不用[12]。

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019,COVID-19）是一種新型的呼吸道傳染病。自爆發(fā)及流行以來(lái),老年患者居多。病毒感染引起的發(fā)熱,食欲減低,低氧血癥,以及長(zhǎng)時(shí)間的臥床,缺乏運(yùn)動(dòng),不僅不利于疾病的恢復(fù),還會(huì)造成身體虛弱、肌無(wú)力、肌少癥的發(fā)生[13]。尤其是一些重癥患者,常常會(huì)用到糖皮質(zhì)激素。后者作用的主要靶組織之一是骨骼肌,它可以影響和抑制葡萄糖在骨骼肌中的吸收、利用和糖原生成,并可促使肌糖原分解[14]。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)加速肌無(wú)力、肌肉萎縮的進(jìn)程[15]。

COVID-19后肌少癥屬疾病相關(guān)肌肉衰減綜合征的一種。按照該病的治療原則,在患者原發(fā)疾病COVID-19得到控制后,應(yīng)該從營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、康復(fù)鍛煉、藥物治療、共病及不合理用藥的管理入手[16]。營(yíng)養(yǎng)不良既是肌少癥的病因,又是其病理生理結(jié)果。在平衡膳食的基礎(chǔ)上,補(bǔ)充充足熱量和蛋白質(zhì),尤其是優(yōu)質(zhì)蛋白,可以改善患者虛弱、無(wú)力等癥狀,促進(jìn)肌肉蛋白的合成[17]。康復(fù)鍛煉包括運(yùn)動(dòng)療法和物理治療[18]?？棺栌?xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)是最早被證實(shí)能延緩老齡化帶來(lái)的骨骼肌質(zhì)量、力量和功能的下降。尤其是抗阻訓(xùn)練,其治療繼發(fā)性肌少癥臨床證據(jù)充分[19]。對(duì)缺乏運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所或受身體條件所限不能進(jìn)行鍛煉者,可以選擇水療、全身振動(dòng)、功能性電刺激等物理治療,或采取被動(dòng)鍛煉[20]。藥物治療肌少癥集中在肌蛋白合成激素的補(bǔ)充與蛋白質(zhì)代謝的平衡調(diào)節(jié),現(xiàn)有藥物治療療效并不理想[21]。研究表明抑郁、心力衰竭、腎功能衰竭、糖尿病、視力及聽(tīng)力問(wèn)題都與肌少癥相關(guān)[22]。及時(shí)了解患者病史以及用藥情況,減少不合理用藥,可能對(duì)肌少癥患者有益。

本文的對(duì)照組運(yùn)用上述綜合手段,經(jīng)過(guò)12周的干預(yù)后,其RASMI、握力、6 m行走步速、Berg平衡量表評(píng)分均較干預(yù)前提高,從側(cè)面證實(shí)了常規(guī)干預(yù)方法的有效性。但是,上述干預(yù)方法在具體實(shí)施過(guò)程中會(huì)遇到困難。首先患者大病初愈,食欲減退,胃腸功能紊亂,影響各種營(yíng)養(yǎng)素的攝入,其次患者長(zhǎng)期臥床、缺乏運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的肌肉和關(guān)節(jié)疼痛、僵硬影響其抗阻訓(xùn)練的實(shí)施。

熱敏灸全稱(chēng)為腧穴熱敏化艾灸,該方法熱敏穴位是按常規(guī)疾病循經(jīng)探查確定可能出現(xiàn)的易熱敏化穴位進(jìn)行初步定位,然后再通過(guò)點(diǎn)燃艾條產(chǎn)生的艾熱懸灸熱敏態(tài)穴位進(jìn)行準(zhǔn)確定位,從而激發(fā)擴(kuò)熱、透熱、傳熱等熱敏灸感[23]。熱敏灸療法是通過(guò)艾灸燃燒釋放的熱量加速局部血液循環(huán),減輕局部細(xì)胞水腫,改善局部細(xì)胞的血供,使代謝紊亂的病態(tài)細(xì)胞功能恢復(fù)正常,激發(fā)內(nèi)源性調(diào)節(jié)反饋機(jī)制,維持機(jī)體內(nèi)神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫平衡,熱量可以緩解局部肌肉痙攣,減少對(duì)于神經(jīng)末梢的機(jī)械性刺激,提高痛閾,起到治療作用[24]。研究表明,胃腸功能紊亂的患者可出現(xiàn)明顯的熱敏化腧穴,根據(jù)個(gè)體施以飽和的灸量,可起到整體與局部兼治的療效。

本文的觀察組患者聯(lián)合使用熱敏灸治療,可以進(jìn)一步提高中醫(yī)證候臨床療效（92.0% vs 66.0%）,患者氣短、乏力、神疲、自汗、懶言、舌淡等一經(jīng)改善,勢(shì)必會(huì)提高其營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)的依從性和效率。因此,經(jīng)過(guò)12周的干預(yù)和隨訪,觀察組患者RASMI、握力、6 m行走步速、BBS評(píng)分較之干預(yù)前和同期對(duì)照組均明顯提高。初步顯示了中西結(jié)合在COVID-19后肌少癥治療中的作用。本文還觀察到聯(lián)合熱敏灸治療可以提高患者的體液和細(xì)胞免疫功能,而對(duì)照組在干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)則變化不明顯。免疫功能的提升對(duì)于減少再感染,加快體能的恢復(fù),避免反復(fù)臥床和住院,進(jìn)而更持久、有效防止肌少癥都是有利的。本研究不足之處在于樣本量和干預(yù)隨訪時(shí)間均有限,每個(gè)干預(yù)對(duì)象的處理尚不能保證同質(zhì)化。期待在今后的研究中加以改進(jìn)!