溫針療法聯(lián)合玉液湯治療2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松的療效觀察

唐宏智,廖世川,陳姣

（1.四川省骨科醫(yī)院,成都 610041;2.成都中醫(yī)藥大學(xué),成都 610075）

2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松（DOP）又稱為糖尿病代謝性骨病,是一種常見糖尿病慢性并發(fā)癥,因糖尿病并發(fā)全身性骨量減少及其骨組織顯微結(jié)構(gòu)改變,并引起骨脆性增加,骨強(qiáng)度下降,骨折風(fēng)險增加的骨病。臨床表現(xiàn)為 2型糖尿病癥狀如消瘦、多飲多食外,還有疼痛、身長縮短、駝背、骨折等,目前認(rèn)為DOP和遺傳、環(huán)境、生活方式、胰島素缺乏、高血糖、肥胖等息息相關(guān),而胰島素缺乏、高血糖是主要病因。因高血糖引起骨代謝紊亂,高血糖大量葡萄糖從尿液中排出,滲透性利尿?qū)⒋罅库}、磷、鎂離子排出體外,促使鈣、磷水平下降,刺激甲狀旁腺功能亢進(jìn),刺激破骨細(xì)胞,引起骨質(zhì)疏松;因胰島素不足或敏感性下降,影響維生素 D代謝和腎 1-α羥化酶活性;胰島素缺乏成骨細(xì)胞攝取氨基酸和刺激骨膠原生成作用減弱,骨蛋白分解增加,骨鹽沉著障礙[1-2]。報道[3]稱,DOP發(fā)病率為20%,且女性高于男性,骨折發(fā)生率較非糖尿病女性增加 1倍。因DOP為全身性疾病,西醫(yī)對此無特異性方法,而中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治和整體觀念,屬于中醫(yī)治療優(yōu)勢病種。中醫(yī)學(xué)將DOP歸屬為“骨痹”“骨痿”范疇,“骨痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于腎”“骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹”這些論述說明DOP和脾腎緊密相關(guān)。腎為先天之本,脾胃為后天之本,消渴病變發(fā)展,燥熱既久,初則耗氣傷筋,繼則耗精傷血,而致肝腎兩臟。另外燥熱耗傷津液,津血同源,日久因虛致瘀,故 DOP和脾腎虛、肝腎不足、血瘀有關(guān)。溫針灸具有調(diào)和陰陽、固本扶元、舒筋活絡(luò)功能,通過刺激相應(yīng)穴位可多靶點調(diào)節(jié),激活經(jīng)絡(luò)之氣,調(diào)整整體功能[4]。而玉液湯具有益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)功效。本次研究采用溫針灸聯(lián)合玉液湯治療DOP取得很好療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

前瞻性分析2018年4月至2019年4月共88例2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者,按入院先后順序平均分成兩組,每組44例。對照組中男18例,女26例;平均年齡為（57±3）歲;2型糖尿病平均病程為（8.12±1.45）年;空腹血糖（FBG）為（9.12±0.74） mmol/L;疼痛視覺模擬量表（VAS）評分平均為（5.12±0.81）分。研究組中男 17例,女 27例;平均年齡為（57±3）歲;2型糖尿病病程平均為（8.14±1.43）年;FBG為（9.14±0.75） mmol/L;VAS評分平均為（5.14±0.83）分。兩組患者在性別、年齡、病程、空腹血糖等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》[5],具有典型糖尿病癥狀即多飲、多食、多尿和體質(zhì)量下降,加上隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L,或空腹血糖≥7.0 mmol/L。骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)為全身乏力,腰背部疼痛為主要特點,X線表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松,以脊椎、骨盆、股骨上端明顯,脊椎楔形改變,椎間隙增寬。骨密度測量顯示為骨密度減少。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6],辨證為消渴骨痹,證型為脾腎兩虛兼血瘀。表現(xiàn)為口干多飲,腰背部疼痛或下肢疼痛,酸軟少力,步履艱難,耳鳴目眩,小便頻數(shù),大便溏,舌質(zhì)暗淡,可見瘀點或瘀斑,脈細(xì)無力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～70歲,性別不限;②病情穩(wěn)定,對答切題,能配合治療;③均簽署知情同意書,依從性好,能按時服用藥物,沒有參與其他臨床研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲亢等繼發(fā)性骨質(zhì)疏松者;②合并充血性心力衰竭、肝腎功能損害、心律失常者;③高磷酸鹽血癥、高鈣血癥者;④存在意識障礙或精神功能障礙者;⑤骨質(zhì)疏松晚期喪失勞動力,畸形、殘廢者。

1.5 剔除中止標(biāo)準(zhǔn)

①病情惡化,需采取緊急處理者;②依從性差,未按規(guī)定服藥者;③因各種原因自動退出試驗者。

2 治療方法

2.1 對照組

予常規(guī)處理,糖尿病飲食,戒除煙酒,適當(dāng)運(yùn)動,采用胰島素或口服降糖藥物降低血糖,并予鮭魚降鈣素注射液（上海太平洋藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20061156,規(guī)格50 IU）50 IU肌肉注射,每周2次?？诜隽姿徕c片（杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字J20130085,規(guī)格70 mg/片）70 mg,每周1次,碳酸鈣D3片（惠氏制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H10950029,規(guī)格600 mg/片）600 mg,每日1次。

2.2 研究組

在對照組治療基礎(chǔ)上加用溫針灸聯(lián)合玉液湯口服。溫針灸穴位選擇有膻中、中脘、氣海、京門、三陰交、足三里、太溪、腎俞穴。以上穴位消毒后,選擇40 mm華佗牌毫針直刺或斜刺,進(jìn)針深度為1～1.5寸,得氣后施以平補(bǔ)平瀉法,在穴位處墊隔板,在針柄上放置2 cm艾條,捏緊后套牢,點燃艾條后溫針灸,每穴3壯,隔日溫針1次,連續(xù)8周。玉液湯藥物組成有太子參20 g,黃芪20 g,山藥20 g,葛根20 g,五味子10 g,知母10 g,天花粉10 g,生地黃10 g,川芎10 g,丹參10 g,赤芍10 g,甘草5 g。以上藥物水煎煮,取汁300 mL,分早晚2次服完,每日1劑,連續(xù)治療8周。另外隨癥加減,小便清長加芡實、金櫻子各10 g;氣虛明顯加白術(shù)、黃精、丹參各10 g;煩熱口渴加麥冬、石膏各10 g;疼痛明顯加乳香、沒藥各10 g;腰背部疼痛加山茱萸、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)各10 g;下肢水腫加茯苓、豬苓各10 g。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 β細(xì)胞功能[7]

比較兩組治療前后空腹胰島素（FINS）、胰島素敏感性指數(shù)（ISI）、胰島素分泌指數(shù)（Homa-β）、胰島素抵抗指數(shù)（Homa-IR）變化。檢查前禁止影響藥物治療3 d,前日晚餐后禁食,次日清晨空腹抽取靜脈血,離心5 min后取上層清液,采用電化學(xué)發(fā)光法檢測FINS。ISI＝-Log（FINS×FBG）,Homa-β＝（20×FINS）/（FBG-3.5）,Homa-IR＝（FBG×FINS）/22.5。

3.1.2 骨密度和骨代謝指標(biāo)[8]

比較兩組治療前后骨密度和骨代謝變化。骨密度采用雙能X線2）MD測量儀檢測腰椎和股骨頸骨密度。骨代謝指標(biāo)包括骨特異性堿性磷酸酶（B-ALP）和Ⅰ型前膠原N端前肽（PINP）、骨鈣素（OC）、血鈣（Ca）、血磷（P）,檢查前禁止影響藥物治療3 d,前日晚餐后禁食,次日清晨空腹抽取靜脈血,離心5 min后取上層清液,采用免疫分析法檢測 B-ALP,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測 PINP,采用電化學(xué)發(fā)光免疫儀檢測 OC,采用日立7600型全自動生化分析儀檢測Ca、P。

3.1.3 糖脂代謝

比較兩組治療前后FBG、餐后2 h血糖（2 h PBG）、糖化血紅蛋白（HbAIc）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）變化。檢查前禁止影響藥物治療 3 d,前日晚餐后禁食,次日清晨空腹抽取靜脈血,離心5 min后取上層清液,采用葡萄糖氧化酶法檢測FBG、2 h PBG,采用高壓液相色譜法檢測 HbAIc,采用放射免疫法檢測血脂水平,試劑由武漢螢石有限公司提供。

3.1.4 血液流變學(xué)

比較兩組治療前后血液流變學(xué)變化。檢查前日晚餐后禁食,次日清晨空腹抽取靜脈血,離心5 min后取上層清液,采用流式細(xì)胞儀檢測全血粘度（包括高切、中切、低切）、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù),儀器由上海強(qiáng)生科技有限公司提供。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[9]

顯效:腰背部疼痛不適感基本消失,VAS評分＜3分,骨密度增加。

有效:腰背部疼痛不適癥狀有所好轉(zhuǎn),VAS評分有所下降,未見骨密度改變。

無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

總有效率＝顯效率＋有效率。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

將本研究所得數(shù)據(jù)輸入SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后胰島β細(xì)胞功能比較

兩組治療后 Homa-IR較治療前均顯著下降（P＜0.05）,FINS、Homa-β、ISI較治療前均顯著升高（P＜0.05）,且研究組以上指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后胰島β細(xì)胞功能比較 （±s）

表1 兩組治療前后胰島β細(xì)胞功能比較 （±s）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05;與對照組比較2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 FINS（IU/mL） Homa-β Homa-IR ISI對照組 44 治療前 4.16±0.89 36.76±3.58 2.71±0.45 -2.79±0.15治療后 5.61±0.971） 40.24±4.151） 1.89±0.371） -2.51±0.121）研究組 44 治療前 4.17±0.88 36.78±3.59 2.73±0.46 -2.80±0.16治療后 6.34±1.061）2） 45.13±5.521）2） 1.54±0.291）2） -2.21±0.091）2）

3.4.2 兩組治療前后骨密度和骨代謝指標(biāo)比較

兩組治療后B-ALP、PINP、OC較治療前均顯著下降（P＜0.05）,而腰椎和股骨頸骨密度、血P、血Ca較治療前均顯著升高（P＜0.05）,研究組以上指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后骨密度和骨代謝指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組治療前后骨密度和骨代謝指標(biāo)比較 （±s）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05;與對照組比較2）P＜0.05

組別 時間 腰椎（g/cm2） 股骨頸（g/cm2） B-ALP（U/L） PINP（ng/mL） OC（p/μg/L） P（c/mol.L） Ca（c/mol.L）對照組（44例）治療前 0.69±0.09 0.64±0.05 36.56±4.52 79.45±5.61 38.45±8.24 0.68±0.31 2.23±0.45治療后 0.78±0.121） 0.75±0.091） 29.85±3.131） 69.11±4.131） 29.81±6.131） 0.72±0.361） 2.46±0.511）研究組（44例）治療前 0.70±0.10 0.65±0.06 36.57±4.54 79.46±5.63 38.46±8.25 0.69±0.32 2.24±0.46治療后 0.85±0.161）2） 0.86±0.141）2） 20.12±2.121）2）57.86±3.111）2）20.13±4.241）2） 0.82±0.411）2） 2.61±0.561）2）

3.4.3 兩組治療前后糖脂代謝指標(biāo)比較

兩組治療后FBG、2 h PBG、HbAIc、TC、TG、LDL-C較治療前均顯著下降（P＜0.05）,HDL-C較治療前升高（P＜0.05）,且研究組以上指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后糖脂代謝指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前后糖脂代謝指標(biāo)比較 （±s）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05;與對照組比較2）P＜0.05

組別 時間 FBG（mmol/L） 2 h PBG（mmol/L） HbAIc（%） TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L）對照組（44例）治療前 9.12±0.74 12.11±2.34 11.03±2.64 5.81±0.82 2.51±0.53 1.04±0.15 2.94±0.32治療后 6.54±0.561） 9.24±1.531） 7.82±1.451） 5.46±0.611） 2.02±0.341） 1.45±0.181） 2.41±0.211）研究組（44例）治療前 9.14±0.75 12.09±2.32 11.01±2.62 5.82±0.83 2.53±0.54 1.06±0.16 2.96±0.34治療后 5.01±0.411）2） 7.11±1.031）2） 5.67±1.111）2） 4.98±0.491）2） 1.67±0.231）2） 1.76±0.241）2） 2.02±0.121）2）

3.4.4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

兩組治療后全血高切、中切、低切粘度,紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)較治療前均顯著下降（P＜0.05）,且研究組以上指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05;與對照組比較2）P＜0.05

組別 時間 全血粘度（高切）（mpa.s）全血粘度（中切）（mpa.s）對照組（44例）全血粘度（低切）（mpa.s） 紅細(xì)胞剛性指數(shù) 紅細(xì)胞聚集指數(shù)治療前 4.24±0.41 5.46±1.02 8.69±1.21 3.94±0.78 4.52±0.68治療后 3.56±0.341） 4.51±0.781） 6.84±0.811） 3.42±0.521） 3.78±0.521）研究組（44例）治療前 4.25±0.42 5.47±1.03 8.70±1.22 3.95±0.79 4.53±0.69治療后 3.02±0.231）2） 3.78±0.441）2） 5.11±0.441）2） 2.51±0.341）2） 2.81±0.411）2）

3.4.5 兩組臨床療效比較

研究組顯效率和總有效率分別為 47.7%、88.6%,顯著高于對照組的 27.3%、70.4%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 [例（%）]

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,溫針灸能激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,從而調(diào)節(jié)陰陽,舒筋通絡(luò),能調(diào)節(jié)機(jī)體,從而發(fā)揮整體作用。在本次穴位選擇上,膻中是宗氣匯聚發(fā)源地,中脘為腑會穴,為胃之募穴,為精氣之海;氣?？偹疽簧碇畾?可大補(bǔ)元氣,三者聯(lián)合能大補(bǔ)三氣,促進(jìn)氣血運(yùn)行,五臟安和。足三里為足陽明經(jīng)合穴,能化生氣血、引伸元氣,益氣生津。京門配腎俞能健脾益氣、滋腎養(yǎng)陰;太溪為腎經(jīng)原穴,具有滋陰固腎益精、育陰清熱之力;三陰交為三陰經(jīng)交會穴,有益氣養(yǎng)陰、調(diào)和氣血、滋補(bǔ)肝脾腎功效[10]。報道[11]稱,針灸能調(diào)節(jié)營養(yǎng),抑制骨轉(zhuǎn)換和骨吸收,促進(jìn)骨形成,增加骨密度,改善骨代謝。而艾炷燃燒則將熱力傳遞至經(jīng)穴,激發(fā)經(jīng)氣,溫通經(jīng)脈、益氣活血、養(yǎng)陰生津、臟腑安和。在骨代謝中B-ALP主要是成熟骨細(xì)胞的一種標(biāo)志物,能反映成骨細(xì)胞活動,且該標(biāo)志物不經(jīng)肝腸等代謝,特異性較好,是骨轉(zhuǎn)換率敏感指標(biāo)之一[12]。PINP含量能反映合成骨轉(zhuǎn)換和Ⅰ型膠原速率情況,其含量高,則骨轉(zhuǎn)換率活躍。

在玉液湯藥物組成中,太子參甘苦,歸脾肺經(jīng),具有生津止渴、補(bǔ)益脾肺功效,為氣陰雙補(bǔ)之品,為君藥。黃芪甘溫,歸脾肺經(jīng),具有健脾益氣、補(bǔ)中升陽功效;山藥歸脾腎經(jīng),具有補(bǔ)脾養(yǎng)胃、益腎生津潤肺功效,兩組一陰一陽相互轉(zhuǎn)化促進(jìn),能健脾胃、降血糖;天花粉清肺胃之熱,生津止渴;生地黃清熱養(yǎng)陰、生津止渴;知母清熱生津潤燥;五味子為酸甘之品,可益氣生津。葛根能鼓舞脾胃清陽之氣,生津止渴[13]。以上藥物均為臣藥,諸藥能補(bǔ)益肺、脾、腎臟,調(diào)節(jié)三臟功能,恢復(fù)津液,正氣得復(fù)。川芎、丹參、赤芍、甘草為佐使藥。甘草調(diào)和諸藥,益氣健脾,余藥能活血化瘀、祛瘀生新。可見全方有益氣養(yǎng)陰生津、活血化瘀通絡(luò)功效[14]。結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué),本方中太子參具有抗氧化活性,抑制糖尿病大鼠胰島素抵抗作用;山藥能提高糖代謝酶活性,且其降糖百分率隨劑量增大而增加;黃芪增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,降低血糖,對糖耐量有調(diào)節(jié)作用[15];知母具有免疫活性、抗氧化、抗糖尿病和抑制血脂效應(yīng),有較好的α葡萄糖苷酶抑制作用;葛根能改善血液流變學(xué),提高胰島素受體敏感性,抑制蛋白質(zhì)糖基化;生地黃為治療消渴病四大圣藥之一,具有調(diào)節(jié)血糖作用;五味子促進(jìn)免疫、抗氧化作用;天花粉調(diào)節(jié)免疫功能;川芎中的阿魏酸和川芎嗪能清除氧自由基、抗血小板聚集和血栓形成、改善微循環(huán),抗動脈硬化;丹參調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝,降低血糖,抗氧化,抗血脂硬化斑塊形成,改善微循環(huán)和血流流變學(xué);赤芍能抗血小板聚集、降低血脂和抗動脈硬化[16]?？梢?玉液湯能促進(jìn)血液微循環(huán),結(jié)果中可看出,全血高切、中切、低切粘度,紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均顯著下降,這說明采用該方案能顯著促進(jìn)微循環(huán),從而減少血小板聚集和血液黏稠度,降低糖尿病并發(fā)癥,同時骨質(zhì)疏松患者主要是疼痛,“不通則痛”“不榮則痛”,活血化瘀后能促進(jìn)循環(huán),緩解疼痛同時能促進(jìn)血液循環(huán)[17]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,補(bǔ)腎藥物能增加成骨細(xì)胞數(shù)量和活性,使類骨質(zhì)增多,影響骨再塑周期,縮短骨吸收周期[18]。而活血化瘀中藥能改善血液流變性異常和微循環(huán)障礙,如黃芪能防止血液黏稠,改善血液流速,調(diào)節(jié)血流變作用[19]。結(jié)果顯示,經(jīng)玉液湯聯(lián)合溫針灸治療后患者在腰椎、股骨頸骨密度和血磷、血鈣上顯著升高,且B-ALP、PINP、OC顯著下降,這說明該方案能促進(jìn)骨密度形成,能促進(jìn)鈣磷代謝,減少骨丟失。

胰島β細(xì)胞中糖氧化代謝將產(chǎn)生氧自由基,這些物質(zhì)可被過氧化物酶和超氧化歧化酶代謝,但高血糖下胰島β細(xì)胞產(chǎn)生大量氧自由基,無法及時代謝,則會發(fā)生繼發(fā)性β細(xì)胞線粒體受損[20]。長期慢性高血糖下調(diào)胰島β細(xì)胞上葡萄糖激酶表達(dá),促使葡萄糖激酶和線粒體減少,誘導(dǎo)β細(xì)胞凋亡。Homa-IR是評價對胰島素敏感性和胰島素抵抗的指標(biāo),故積極降低 Homa-IR水平有助于提高機(jī)體對胰島素利用率,從而間接提高胰島β細(xì)胞分泌功能[21]。這可能和玉液湯能降低血糖,抑制胰島素抵抗有關(guān)。因從結(jié)果看出,經(jīng)治療后在FBG、2 h PBG、HbAIc、TC、TG、LDL-C上均顯著下降,且 Homa-IR顯著下降,而 HDL-C、FINS、Homa-β、ISI顯著升高。這說明該方案能促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌,能改善糖脂代謝,降低血糖同時能抑制脂質(zhì)過氧化。