翳風(fēng)穴水針治療亞急性分泌性中耳炎臨床研究

王媚,王慈,丁毅,王麗華,胡蓉,張珺珺,郭裕

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071）

分泌性中耳炎（otitis media with effusion,OME）是耳鼻喉科的常見疾病,臨床表現(xiàn)為中耳積液以及聽力下降,咽鼓管功能異常是主要發(fā)病機(jī)制[1]。根據(jù)病程可分為急性、亞急性和慢性分泌性中耳炎3種。慢性 OME是由急性 SOM未得到及時有效治療,或由急性O(shè)ME反復(fù)發(fā)作、遷延、轉(zhuǎn)化而來。而亞急性分泌性中耳炎（subacute otitis media with effusion,SOME）則是介于急性和慢性O(shè)ME之間的一種疾病狀態(tài),病程一般為起病后3周至3個月之間[2],在此期間如果能夠進(jìn)行有效的治療,則有希望能阻止部分亞急性患者最終轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰颊?讓部分患者避免了鼓膜置管手術(shù)治療,進(jìn)而避免了可能的置管相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn),減輕患者的治療痛苦。SOME目前的西醫(yī)經(jīng)典治療方案包括鼻用激素、黏液促排劑、口服鼻炎藥物及鼓膜穿刺藥物注射[3]。其中鼓膜穿刺后鼓室激素注射是西醫(yī)臨床經(jīng)典治療方法[4],優(yōu)點(diǎn)是藥物注射到鼓室直接與中耳黏膜接觸,藥物吸收起效快;缺點(diǎn)是藥物在鼓室停留時間短,很快經(jīng)咽鼓管流出至鼻咽部。能否對鼓室注射的這一缺點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn),在當(dāng)前治療方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合方便可行的中醫(yī)治療方法進(jìn)一步提高當(dāng)前 SOME的臨床療效,從而阻止部分亞急性患者轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰颊呔统蔀楸狙芯康某踔?。本次研究用前瞻性對照設(shè)計(jì)的方案,在西醫(yī)治療 SOME經(jīng)典方案（鼻用激素＋黏液促排＋鼓室注射）的基礎(chǔ)之上進(jìn)一步聯(lián)合翳風(fēng)穴穴位注射（地塞米松注射液2.5 mg＋山莨菪堿5 mg＋2%鹽酸利多卡因注射液0.2 mL每周1次）治療,觀察這一中西醫(yī)結(jié)合治療方案對于SOME的臨床作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究為前瞻性對照研究,研究對象為2017年9月至2019年11月就診于上海市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科門診的分泌性中耳炎患者,經(jīng)篩選確診為SOME的患者68例,由一名非醫(yī)師人員采用隨機(jī)數(shù)字表法對入選患者進(jìn)行隨機(jī)奇偶數(shù)分組,確定治療方案。奇偶數(shù)分別進(jìn)入對照組和穴位組,每組 34例。對照組中男 14例,女20例;平均年齡（43±13）歲;平均病程（5.18±1.29）周。穴位組中男17例,女17例;平均年齡（41±11）歲;平均病程（5.41±1.52）周。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①耳悶感及聽力下降;②鼓膜呈淡黃、橙紅或琥珀色;③聲導(dǎo)抗為“B”型鼓室圖;④病程3周至2個月;⑤簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他原因?qū)е聜鲗?dǎo)性耳聾疾病,如鼓膜穿孔、鼓室體瘤、聽骨鏈外傷或畸形、外淋巴漏、腦脊液耳漏、鼻咽癌、膽固醇肉芽腫等;②明顯鼻息肉、鼻竇炎、鼻中隔偏曲及變應(yīng)性鼻炎患者;③高血壓、糖尿病、心臟病及青光眼患者。

2 治療方法

2.1 對照組

單純給予鼓室內(nèi)注射,鼓膜穿刺鼓室內(nèi)抽液,并注射地塞米松注射液5 mg,每周1次;口服黏液促排藥桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3 g,每日3次;鼻用類固醇激素噴鼻,每次1噴,每日1次,共治療6周。

2.2 穴位組

在對照組治療基礎(chǔ)上加用翳風(fēng)穴穴位注射治療。常規(guī)消毒翳風(fēng)穴及周圍皮膚,用2 mL一次性注射器抽取地塞米松注射液 0.5 mL/2.5 mg＋山莨菪堿0.5 mL/5 mg＋2%鹽酸利多卡因注射液0.2 mL/4 mg,排出管內(nèi)空氣,將針頭垂直進(jìn)針,快速刺入翳風(fēng)穴約0.5寸,緩慢提插至患者有酸脹感,抽吸針筒無回血,緩慢注射藥物。進(jìn)針后不作大幅度提插捻轉(zhuǎn),避免損傷面神經(jīng)。每周1次,連用6次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 七項(xiàng)咽鼓管功能障礙癥狀評分量表（ETDQ-7）[5]

采用七項(xiàng)咽鼓管功能障礙癥狀評分量表來評估咽鼓管功能的主觀好轉(zhuǎn)程度,其觀察指標(biāo)包括耳受壓感、耳痛、耳悶塞感或“水下感”、感冒后鼻竇炎時是否有耳部癥狀、耳爆裂聲、耳鳴、聽物朦朧感。每項(xiàng)指標(biāo)分為沒有影響（1～2分）、中度影響（3～5分）以及嚴(yán)重影響（6～7分）。根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行逐項(xiàng)打分,并累計(jì)總分。ETDQ-7評分降低百分比＝[（治療前ETDQ-7評分－治療后ETDQ-7評分）/治療前ETDQ-7評分]×100%。

3.1.2 聲導(dǎo)抗

檢測鼓室圖是否由B型轉(zhuǎn)變?yōu)锳型或C型。

3.1.3 部分患者中耳乳突CT

CT檢查鼓室、鼓竇及乳突氣房積液情況與聲阻抗3種鼓室圖的對應(yīng)關(guān)系。

3.1.4 不良事件的發(fā)生情況

鼓室抽液及注射地塞米松后眩暈、鼓膜穿孔不愈合的發(fā)生情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

有效:治療后鼓室圖由B型圖轉(zhuǎn)為A型或者C型。

無效:治療后鼓室圖仍為B型。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

GraphPad Prism 6統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)及作圖。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn),組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 SOME患者的一般情況

68例患者中,自覺患耳聽力下降有62例;音叉試驗(yàn)提示均為Rinne試驗(yàn)陰性,而Weber試驗(yàn)偏向患側(cè);電測聽均提示所有患者存在氣骨導(dǎo)差,差值為 10～30 dB,均為單耳。68例患者均有患耳耳悶癥狀,均為單耳。伴隨不同程度耳部癥狀,包括耳受壓感、耳痛、感冒后鼻竇炎時是否有耳部癥狀、耳爆裂聲、耳鳴、聽聲朦朧感。

3.4.2 兩組治療前后ETDQ-7評分比較

為了避免主觀評分的差異對分析結(jié)果的影響,兩組3種不同的鼓室圖（B型、C型及A型）的ETDQ-7評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表 1。表明該評分表具有較高的臨床評估效價,產(chǎn)生主觀評分偏差的可能很小。

表1 兩組治療前后不同類型鼓室圖ETDQ-7評分比較 （±s,分）

表1 兩組治療前后不同類型鼓室圖ETDQ-7評分比較 （±s,分）

時間 鼓室圖類型 組別 例數(shù) ETDQ-7評分 t P治療前 B型 穴位組 34 25.94±0.29 0.28 0.78對照組 34 26.06±0.30 B型 穴位組 7 25.29±0.47 0.13 0.90治療后對照組 16 25.38±0.40 C型 穴位組 9 14.22±0.72 0.11 0.92對照組 6 14.33±0.61 A型 穴位組 18 8.83±0.35 0.33 0.74對照組 12 9.00±0.33

兩組治療前ETDQ-7評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;兩組治療后 ETDQ-7評分均較治療前降低（P＜0.01）,且穴位組低于對照組（P＜0.01）。詳見圖1。表明兩組治療方法均可有效降低SOME患者的ETDQ-7評分。

圖1 兩組治療前后ETDQ-7評分比較

穴位組的 ETDQ-7評分降低百分比高于對照組（P＜0.05）,表明穴位組降低SOME患者ETDQ-7評分優(yōu)于對照組。詳見圖2。

圖2 兩組ETDQ-7評分減少百分比比較

3.4.3 兩組臨床療效比較

穴位組和對照組的聲導(dǎo)抗總有效率分別為 79.4%和 52.9%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.322,P＝0.021＜0.05）,表明穴位組的總有效率更高。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.4 聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果的中耳CT驗(yàn)證

聲阻抗檢查為B型的患者,中耳CT檢查提示鼓室、鼓竇及乳突氣房往往積液較明顯;聲導(dǎo)抗檢查提示為C型的患者,中耳CT檢查提示鼓室積液基本消失,鼓竇及乳突氣房可有少許積液;而聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果轉(zhuǎn)為 A型的患者,中耳CT檢查提示鼓室、鼓竇積液基本消失,而乳突氣房可有少許積液。詳見圖3。

圖3 聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果的中耳CT驗(yàn)證

3.5 不良事件

鼓室抽液及注射地塞米松后少許眩暈,穴位組患者中有3例,對照組患者中有1例,均休息后緩解。兩組患者中未出現(xiàn)鼓室注射后鼓膜穿孔不愈合病例。兩組患者翳風(fēng)穴注射后均未出現(xiàn)明顯不適反應(yīng);無其他不良事件。

4 討論

關(guān)于亞急性分泌性中耳炎治療的國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道目前不多,國外查閱到 1篇文獻(xiàn)報(bào)道將其治療方案等同于慢性O(shè)ME[6]。國內(nèi)目前查閱到有2篇關(guān)于SOME的中醫(yī)相關(guān)臨床研究報(bào)道,耳后骨膜下注射地塞米松[1]治療以及通竅祛閉湯聯(lián)合耳后穴位注射甲潑尼龍琥珀酸鈉治療 SOME[7],前者為單純運(yùn)用骨膜下注射治療SOME,未結(jié)合西醫(yī)治療方案;后者為在西醫(yī)治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用重要湯劑及顱息穴穴位注射治療 SOME,兩個研究報(bào)道均取得了較好的臨床治療效果。

分泌性中耳炎在中醫(yī)學(xué)中屬“耳閉”范疇。耳之為竅,貴在清空,內(nèi)無積水,外無滲液,容納清陽之氣,稱清空之竅。脾主健運(yùn),肺主通調(diào)水道,二者氣機(jī)協(xié)調(diào),保持耳竅清空,如若氣機(jī)失調(diào),則可招致水濕停留,積液中耳腔。十二經(jīng)脈中,以手少陽經(jīng)脈與耳部的關(guān)系最為密切。翳風(fēng)穴位于頸部耳垂后方,乳突下端前方凹陷處,是手少陽三焦經(jīng)腧穴,手足少陽之交會穴。針刺此穴可以調(diào)整手、足少陽經(jīng)氣血,疏通經(jīng)絡(luò),通過調(diào)節(jié)三焦的氣化作用可調(diào)整脾的健運(yùn)和肺的通調(diào)水道作用,以確保耳竅的清空[8-9]。

穴位注射療法又稱“水針”療法,是將藥物注入特定穴位治療,從而將中醫(yī)針刺機(jī)械刺激腧穴的作用和西醫(yī)注射的藥物作用完美結(jié)合[10-11]。翳風(fēng)穴與中耳腔鄰近,在此穴位注射藥物,既可通過針刺達(dá)到通絡(luò)行氣及開耳竅的作用,又可使注射藥物通過局部滲透到中耳黏膜周圍,緩慢釋放藥物,延長藥物作用時間,起到局部抗炎減輕中耳滲出的作用[7]。翳風(fēng)穴穴位注射常見于面癱[12]、耳聾[13-14]、耳鳴[15-16]及眩暈[17-18]的治療。已有個別報(bào)道應(yīng)用于急性分泌性中耳炎[9]及化膿性中耳炎[19],而尚未見運(yùn)用于亞急性分泌性中耳炎的研究報(bào)道。本研究所采用的翳風(fēng)穴穴位注射（地塞米松＋山莨菪堿＋利多卡因）為目前尚未見報(bào)道的治療SOME的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。地塞米松是經(jīng)典的腎上腺糖皮質(zhì)激素,有抗炎、抗過敏、抗毒、抗風(fēng)濕作用[20-21];山莨菪堿是拮抗 M膽堿受體的抗膽堿藥,對交感神經(jīng)節(jié)后纖維起到調(diào)節(jié)作用,減少黏膜腺體和杯狀細(xì)胞的分泌,而且還能擴(kuò)張血管解除微血管痙攣,調(diào)整血管壁的通透性,減少水濕外滲[17,22-23]。利多卡因是臨床常用的局麻藥,在耳鼻喉科常用于耳鳴的治療[24-26]。

在本研究中采用了 ETDQ-7量化評分表[5,26-27]對兩組患者治療前后的咽鼓管阻塞好轉(zhuǎn)程度進(jìn)行了評估。這是一種咽鼓管功能好轉(zhuǎn)程度比較特異性的評估方法,是由與咽鼓管功能障礙癥狀相關(guān)的 7個問題組成,根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度劃分為7個不同等級,分?jǐn)?shù)越高,癥狀越重,“1分”代表幾乎沒有影響,“7分”代表嚴(yán)重影響?；颊吒鶕?jù)其自身主觀感覺逐項(xiàng)進(jìn)行評分,并累計(jì)總分來評估癥狀嚴(yán)重程度,是一種新的更加具體與完善的咽鼓管功能評估方法。穴位組和對照組患者治療后的ETDQ-7評分均較治療前減輕。表明兩組治療方法均可不同程度降低SOME患者的ETDQ-7評分,對SOME均有不同程度的臨床治療作用。穴位組的ETDQ-7評分降低程度百分比高于對照組,表明穴位組聯(lián)合穴位注射的方案能在對照組單純鼓膜穿刺的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低 SOME患者的 ETDQ-7評分,也就是進(jìn)一步改善咽鼓管功能。穴位組的聲導(dǎo)抗總有效率為79.4%,高于對照組的 52.9%,表明穴位組的治療方案有更高的有效率。為了驗(yàn)證聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果對中耳積液程度評估的臨床精確性,筆者對部分患者進(jìn)行了中耳 CT檢查驗(yàn)證,筆者發(fā)現(xiàn)B型鼓室圖對應(yīng)的中耳CT表現(xiàn)為鼓室鼓竇及乳突氣房大范圍的積液,C型鼓室圖對應(yīng)的中耳CT表現(xiàn)為鼓室基本無積液,鼓竇及乳突氣房少許積液,而 A型鼓室圖所對應(yīng)的中耳 CT表現(xiàn)為鼓室及鼓竇基本無積液,乳突氣房可有少量積液。

綜上所述,本研究首次在西醫(yī)經(jīng)典藥物治療及鼓室內(nèi)注射治療方案的基礎(chǔ)上對翳風(fēng)穴進(jìn)行穴位注射治療 SOME,對鼓膜穿刺鼓室藥物注射的臨床弊端（藥物在鼓室停留起效時間短）進(jìn)行改進(jìn),通過水針將藥物直接注射到翳風(fēng)穴進(jìn)行治療,不僅起到了機(jī)械刺激翳風(fēng)穴的物理作用,還將藥物注射到中耳腔的周圍組織中,通過藥物的緩慢釋放,明顯延長了對中耳腔黏膜的藥物作用時間。從主觀（ETDQ-7量化評分表）到客觀（聲導(dǎo)抗及 CT）的驗(yàn)證結(jié)果保證了對兩種治療方案臨床療效進(jìn)行比較的準(zhǔn)確性。發(fā)現(xiàn)這一中西醫(yī)結(jié)合治療方案能進(jìn)一步提高 SOME的臨床療效,從而讓部分 SOME患者避免了鼓膜置管手術(shù)治療,從而避免了一些置管相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn),如鼓室內(nèi)感染形成化膿性中耳炎、鼓膜穿孔不愈合、鼓室內(nèi)肉芽生長等[28-29]。該治療方案無需特殊及昂貴的治療設(shè)備,便于臨床應(yīng)用。