應(yīng)用外固定技術(shù)終極治療伴有嚴(yán)重軟組織損傷的老年脛腓骨骨折*

王昕輝 吳希瑞 張弢 吳天昊

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，石家莊 050051）

脛腓骨骨折是臨床最常見的骨折之一，由于脛腓骨周圍特殊的軟組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，骨折同時(shí)常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷甚至形成開放性脛腓骨骨折[1,2]。近年來隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇，老年脛腓骨骨折也呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢(shì)，而其中伴有軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的老年脛腓骨骨折成為臨床治療中的棘手問題。

脛腓骨骨折的治療以切開復(fù)位內(nèi)固定為主，但脛腓骨周圍軟組織損傷嚴(yán)重時(shí)，采用內(nèi)固定治療常造成對(duì)軟組織的進(jìn)一步傷害，導(dǎo)致軟組織感染、壞死，甚至骨髓炎等并發(fā)癥[3]。老年患者由于身體機(jī)能減弱，骨質(zhì)疏松，同時(shí)常伴有內(nèi)科疾病，對(duì)手術(shù)耐受性更差，反復(fù)手術(shù)可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命，因此對(duì)此類損傷的處置尤為慎重。起初，外固定治療主要用于開放性脛腓骨骨折的臨時(shí)固定，待局部軟組織條件好轉(zhuǎn)后再更換內(nèi)固定治療[4,5]。外固定治療脛腓骨骨折具有經(jīng)皮固定減少對(duì)骨折端血運(yùn)的干擾、安裝簡(jiǎn)便、固定方式靈活等優(yōu)點(diǎn)，從根本上避免了內(nèi)固定感染的風(fēng)險(xiǎn)。使用外固定治療開放性脛腓骨骨折可取得滿意的效果[6]，但仍存在釘?shù)栏腥?、骨不連、畸形愈合、再骨折等一系列問題[7]。目前針對(duì)老年脛腓骨骨折的外固定研究較少，如果能夠采用合理的外固定治療策略治療伴有嚴(yán)重軟組織損傷的老年脛腓骨骨折，將有效減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短治療時(shí)間，從而改善預(yù)后。本研究回顧性分析采用外固定技術(shù)治療伴有嚴(yán)重軟組織損傷的27例老年脛腓骨骨折患者，探討行之有效的老年脛腓骨外固定治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①脛腓骨骨折；②嚴(yán)重軟組織損傷（軟組織嚴(yán)重腫脹、有大范圍的水泡或血泡；嚴(yán)重的軟組織挫傷，組織滲出較多；局限性的軟組織脫套）；③年齡≥65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重合并傷的患者；②伴有同側(cè)或?qū)?cè)下肢其他部位骨折的患者；③伴有嚴(yán)重神經(jīng)、血管損傷患者；④伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者；⑤受傷前活動(dòng)力差的患者；⑥因各種因素拒絕外固定治療的患者。

回顧性分析2017 年2 月至2019 年12 月采用外固定技術(shù)治療的脛腓骨骨折患者35 例，根據(jù)上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入伴有嚴(yán)重軟組織損傷的老年脛腓骨骨折患者27 例，年齡66～90 歲，平均（74.3±6.9）歲；男11 例，女16 例；左側(cè)12 例，右側(cè)15例。致傷因素：車禍傷10 例（37.0%），墜落6 例（22.2%），砸傷7 例（25.9%），其他（機(jī)械傷、運(yùn)動(dòng)傷）4例（14.8%）；AO分型：41-A型4例（14.8%），41-C型1例（3.7%），42-A 型10 例（37.0%），42-B 型4 例（14.8%），42-C 型3 例（11.1%），43-A 型5 例（18.5%）。閉合骨折16 例，開放骨折11 例。Gustilo分型：Gustilo Ⅰ型7 例（63.6%），Gustilo Ⅱ型4 例（36.4%）。

本研究所納入患者均使用外固定技術(shù)進(jìn)行終極治療（即治療全程不更換內(nèi)固定，只采用外固定治療），直至骨折愈合。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有納入患者均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

本研究中27 例均采用外固定技術(shù)治療，具體一期手術(shù)方法如下：①17例脛腓骨骨干骨折，采用單邊外固定器固定技術(shù)，如骨折靠近干骺端固定強(qiáng)度不夠，可通過外側(cè)增加一套輔助外固定器交叉置釘增加固定強(qiáng)度；②5例涉及關(guān)節(jié)或非常鄰近干骺端的骨折，采用Hybrid外固定器固定，以增加角度穩(wěn)定性；③5例嚴(yán)重骨與軟組織缺損患者，首先使用單邊外固定器恢復(fù)力線，為進(jìn)一步處理軟組織損傷提供便利，局部情況好轉(zhuǎn)后必要時(shí)更換Ilizarov外固定器行骨搬移治療。

Hybrid 外固定器及Ilizarov 外固定器的應(yīng)用技術(shù)與既往研究一致[8-10]，下面詳述單邊外固定器固定技術(shù)：采用全身麻醉，患者取平臥位。使用11號(hào)或15號(hào)刀片開口，4.5 mm直徑的鉆頭在脛骨前內(nèi)側(cè)面最近端及最遠(yuǎn)端鉆孔，各擰入1枚6.0 mm直徑的半針。鉆頭打孔時(shí)應(yīng)盡可能垂直骨面，為減少局部高熱引發(fā)骨質(zhì)壞死，應(yīng)盡可能使用新鉆頭或打孔部位使用酒精降溫。使用連接桿連接遠(yuǎn)近2枚半針，充分牽引下肢，恢復(fù)下肢長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)后，擰緊遠(yuǎn)近端連接帽，維持脛腓骨位置。X線透視下明確骨折端位置，使用克氏針打入骨折端斷端，如非開放骨折則應(yīng)用joystick等微創(chuàng)技術(shù)輔助復(fù)位骨折端。復(fù)位滿意后，在靠近骨折端2 cm的遠(yuǎn)近端各置入1枚半針。擰緊連接桿固定位置進(jìn)行骨折復(fù)位。半針置入時(shí)應(yīng)參考“near～near，far～far”的基本原則[11]（以4顆螺釘為例，即最遠(yuǎn)端和最近的螺釘應(yīng)盡量的遠(yuǎn)離骨折端，而中間的螺釘應(yīng)盡可能靠近骨折端，增加每個(gè)骨折塊上螺釘?shù)姆稚⒊潭龋拱脶樤诿總€(gè)骨折節(jié)段上盡可能分散，增加固定強(qiáng)度。應(yīng)確認(rèn)每枚半針均固定雙層皮質(zhì)，必要時(shí)為增加固定強(qiáng)度可在每個(gè)骨折節(jié)段增加螺釘數(shù)量。X線透視確認(rèn)骨折復(fù)位和力線好。為增加結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性早期可在外側(cè)增加一套輔助外固定器。外側(cè)輔助外固定器只需2 枚螺釘，分別經(jīng)Gerdy結(jié)節(jié)打入和外踝經(jīng)下脛腓聯(lián)合穿入，使用外側(cè)連接桿連接。外固定器安裝完成后應(yīng)檢查每個(gè)釘孔，同時(shí)活動(dòng)同側(cè)肢體膝、踝關(guān)節(jié)，確保不會(huì)造成軟組織刺激。如果半針明顯刺激軟組織應(yīng)及時(shí)更換釘?shù)?，避免由于軟組織刺激引發(fā)疼痛、皮膚軟組織壞死，繼發(fā)感染、外固定松動(dòng)，導(dǎo)致外固定失敗。開放骨折在徹底清除的基礎(chǔ)上使用骨水泥技術(shù)閉合創(chuàng)面。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，使用抗生素預(yù)防感染，使用脫水藥物減輕肢體腫脹程度。術(shù)后第2 日即鼓勵(lì)患者在疼痛可以忍受的前提下行膝、踝功能鍛煉。根據(jù)固定的強(qiáng)度，盡早鼓勵(lì)患者在扶拐的前提下進(jìn)行部分負(fù)重功能鍛煉。復(fù)查X線片示骨折愈合跡象后，逐步行完全負(fù)重功能鍛煉。指導(dǎo)患者進(jìn)行釘?shù)雷o(hù)理，避免釘?shù)栏腥尽?/p>

1.4 隨訪計(jì)劃及評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后3、6、12 個(gè)月及之后每年進(jìn)行隨訪，隨訪拍攝X 線片了解骨折愈合情況，記錄患者骨折愈合時(shí)間、外固定相關(guān)并發(fā)癥及功能恢復(fù)情況。末次隨訪時(shí)對(duì)患者恢復(fù)情況進(jìn)行下肢功能量表（lower extremity functional scale,LEFS）評(píng)估。LEFS 易于管理和評(píng)分，適用于范圍廣泛的殘疾水平和條件，以及所有下肢部位。LEFS在理解和確定臨床重要評(píng)分變化方面更具解釋性，是對(duì)個(gè)體患者水平的可靠性、有效性和變化敏感性的充分測(cè)量[12]。而其他多數(shù)脛腓骨評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)僅針對(duì)脛腓骨干或干骺端損傷進(jìn)行評(píng)價(jià)，適用范圍不能滿足本研究的需求。

2 結(jié)果

27 例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間18～24 個(gè)月，平均（19.5±1.4）個(gè)月?；颊咝g(shù)后開始部分負(fù)重功能鍛煉時(shí)間為12～18 d，平均（15.0±1.6）d。所有患者術(shù)后6～12 個(gè)月均獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間為（7.8±1.5）個(gè)月。共4 例發(fā)生釘?shù)栏腥荆?4.8%），其中2 例通過釘?shù)雷o(hù)理并口服抗生素，最終得到控制；1 例外側(cè)輔助架釘?shù)栏腥?，使用抗生素后未緩解，門診拆除外側(cè)輔助架后釘?shù)烙?，推遲負(fù)重鍛煉時(shí)間，并未影響骨折愈合過程；1 例釘?shù)栏腥疽l(fā)螺釘松動(dòng)，行手術(shù)調(diào)整，經(jīng)調(diào)整后感染控制并愈合。其中16 例經(jīng)過外固定一期手術(shù)后，未行二期處理達(dá)到骨性愈合；6 例行二期手術(shù)植骨或軟組織修復(fù)閉合創(chuàng)面，最終達(dá)到骨性治愈；5 例一期采用單邊外固定器，二期更換llizarov 外固定器進(jìn)行骨搬移治療，最終達(dá)到骨性愈合。末次隨訪使用LEFS 對(duì)患者術(shù)后功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分為（74.7±3.6）分。詳見表1，典型病例見圖1、2。

表1 27例患者的資料

3 討論

外固定是脛腓骨骨折特別是伴有軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷的脛腓骨骨折的常用治療技術(shù)，使用單邊外固定器治療脛腓骨骨折，對(duì)骨折斷端血運(yùn)破壞小，安裝簡(jiǎn)單、靈活，可迅速恢復(fù)下肢力線，方便術(shù)后調(diào)整，同時(shí)使用Hybrid外固器及Ilizarov外固定器有利于骨及軟組織缺損進(jìn)一步處理[13]。早期研究中，外固定多用于開放骨折的臨時(shí)固定，待局部軟組織情況好轉(zhuǎn)后更換內(nèi)固定治療。外固定治療脛腓骨骨折具有諸多優(yōu)勢(shì)，同時(shí)避免了內(nèi)固定治療的風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果滿意[14]，但外固定器笨重不美觀，且存在釘?shù)栏腥?、固定?qiáng)度不確定等問題，臨床推廣度仍不夠高。

老年患者由于身體機(jī)能較弱，骨質(zhì)疏松，常伴有內(nèi)科疾病，對(duì)手術(shù)耐受性更差，并且對(duì)于伴有嚴(yán)重軟組織損傷的老年脛腓骨骨折，使用內(nèi)固定治療不僅創(chuàng)傷較大，同時(shí)手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)較高，可能導(dǎo)致內(nèi)固定失?。蝗羰紫仁褂猛夤潭?，待軟組織條件好轉(zhuǎn)后再更換為內(nèi)固定，增加了手術(shù)次數(shù)，造成老年患者的多次創(chuàng)傷。因而，使用外固定終極治療伴有軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的老年脛腓骨骨折具有諸多優(yōu)勢(shì)：①減少手術(shù)次數(shù)，無需更換內(nèi)固定；②避免了內(nèi)固定感染風(fēng)險(xiǎn)；③在獲得堅(jiān)強(qiáng)外固定的前提下可以早期活動(dòng)避免長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥。但是，仍面臨老年骨質(zhì)疏松導(dǎo)致螺釘易松動(dòng)，釘?shù)栏腥荆潭◤?qiáng)度不理想等諸多問題。

3.1 選擇合理的外固定器

選擇合理的外固定器可以提供更好的固定強(qiáng)度，有利于骨與軟組織的進(jìn)一步處理，是治療脛腓骨骨折首先要考慮的問題[15]。單邊外固定器可以有效固定骨折，攜帶相對(duì)舒適，并可一定程度上調(diào)整軸向固定的強(qiáng)度，近年來較為流行[16,17]。單邊外固定器適用于絕大部分的脛腓骨骨折，尤其是最常見的脛腓骨干骨折。研究認(rèn)為單邊外固定器的構(gòu)型是決定其固定強(qiáng)度最重要的因素，而固定強(qiáng)度無疑是外固定器選擇的關(guān)鍵。本研究使用單邊外固定器治療脛腓骨干骨折，其單邊外固定器的構(gòu)型嚴(yán)格遵循“near～near，far～far”原則，以最大限度增加固定強(qiáng)度[11]。偏心固定導(dǎo)致的釘骨界面受力不平衡是導(dǎo)致固定失敗的重要原因，在外側(cè)置入輔助外固定器可以最大限度地平衡垂直負(fù)荷時(shí)兩側(cè)的壓力，使固定強(qiáng)度極大提高[11]。本研究為了達(dá)到理想的固定強(qiáng)度，允許早期功能鍛煉，在使用單邊外固定器時(shí)在小腿外側(cè)多加用一套輔助單邊外固定器，在其遠(yuǎn)近端各打入1枚螺釘，與前內(nèi)側(cè)骨面固定的schanz螺釘呈現(xiàn)交叉固定[18]，增加把持力，提高固定強(qiáng)度，同時(shí)也解決了偏心固定的問題。本研究對(duì)于涉及干骺端的脛腓骨骨折，在單邊外固定器增加輔助架也無法做到堅(jiān)強(qiáng)固定時(shí)，選擇Hybrid架進(jìn)行固定。Hybrid架采用組合式干骺端環(huán)形連接骨干固定臂，可以做到環(huán)與臂之間的角度穩(wěn)定，提供干骺端骨折的牢固固定[8,9]。Ali 等[19]的研究表明，Hybrid 外固器的固定強(qiáng)度可以媲美內(nèi)外側(cè)雙接骨板固定。如存在嚴(yán)重的骨缺損，應(yīng)早期安裝Ilizarov 外固定器，早期功能鍛煉同時(shí)方便進(jìn)一步手術(shù)治療骨缺損。

3.2 相關(guān)并發(fā)癥及處理

老年患者長(zhǎng)期臥床容易導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)將加重骨質(zhì)疏松程度，容易導(dǎo)致固定失敗。早期負(fù)重和恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)將有利于避免廢用性骨質(zhì)疏松，維持Schanz 螺釘?shù)陌殉至?，避免外固定失敗[20,21]。目前，鮮有文獻(xiàn)進(jìn)行脛腓骨骨折外固定術(shù)后開始部分負(fù)重時(shí)間的相關(guān)描述[22-24]。本研究中，患者開始部分負(fù)重時(shí)間，平均僅為術(shù)后（15.0±1.6）d，有效減少了長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的深靜脈血栓、肺炎、褥瘡、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等諸多并發(fā)癥，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，同時(shí)也提高了患者的生活質(zhì)量，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直，縮短患者重返正常生活的時(shí)間。

圖2 患者（編號(hào)27），男，75歲，右脛腓骨干骨折，一期采用單邊外固定器固定，二期改為llizarov外固定器骨搬移

創(chuàng)傷性足下垂也是嚴(yán)重脛腓骨骨折常見的并發(fā)癥，如果不早期干預(yù)將導(dǎo)致患者踝關(guān)節(jié)背伸受限，難以實(shí)現(xiàn)早期負(fù)重功能鍛煉。吳希瑞等[25]使用脛跖牽引技術(shù)預(yù)防脛腓骨骨折創(chuàng)傷性足下垂，取得滿意療效。本研究針對(duì)此問題使用脛跖牽引技術(shù)預(yù)防和治療創(chuàng)傷性足下垂，保持踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，既方便患者早期部分負(fù)重功能鍛煉，又保證了患肢負(fù)重時(shí)力沿脛腓骨縱軸垂直傳導(dǎo)，避免踝關(guān)節(jié)僵直導(dǎo)致的負(fù)重時(shí)脛腓骨彎曲應(yīng)力增大，也從一定程度上保證了固定的強(qiáng)度。

釘?shù)栏腥臼峭夤潭ㄖ委煿钦鄣淖畲筇魬?zhàn)之一。Green 等[7]首次說明釘?shù)栏腥編缀鯊氐鬃钃趿送夤潭夹g(shù)的發(fā)展。在臨床規(guī)范置釘技術(shù)后，釘?shù)栏腥韭手鸩浇档?，但仍是外固定治療不可忽視的問題。Parameswaran等[26]在一項(xiàng)285例患者的回顧性研究中證實(shí)，釘?shù)栏腥韭蔬_(dá)11.2%，較之前研究明顯降低。引起釘?shù)栏腥镜脑蚝芏啵ü钦酃潭ǖ姆€(wěn)定性、外固定器的材料、外固定類型、置釘技術(shù)、釘?shù)雷o(hù)理。本研究嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)置釘技術(shù)，最大限度的降低釘?shù)栏腥镜目赡苄裕孩僦冕斘恢妙A(yù)鉆孔使用鋒利的鉆頭、酒精降低鉆孔位置局部溫度等方法，避免鉆孔位置高溫引起熱壞死導(dǎo)致的釘?shù)浪蓜?dòng)感染[27]。②盡量從軟組織較薄弱位置打入螺釘，避免刺激肌肉和肌腱。一般認(rèn)為穿過肌肉的外固定針在臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)中反復(fù)刺激肌肉，導(dǎo)致局部微小出血和炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致釘?shù)栏腥綶28]。③置入螺釘時(shí)，軟組織通道和骨通道一致可減少螺釘植入后對(duì)軟組織的刺激。安裝外固定器后，活動(dòng)鄰近關(guān)節(jié)，如果軟組織張力不平衡，應(yīng)充分松解周圍軟組織張力。本研究中14.8%發(fā)生釘?shù)栏腥?，與嚴(yán)格遵循置釘技術(shù)有關(guān)。此外，應(yīng)用羥基磷灰石涂層Schanz 螺釘可有效避免螺釘松動(dòng)，也是降低釘?shù)栏腥镜挠行Х椒╗29]。

3.3 本研究局限性

①本研究未設(shè)置對(duì)照組，且樣本量較小，需要大量樣本的對(duì)照研究進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。②由于本文研究病例較少并且涉及的骨折部位較多，而其他多數(shù)脛腓骨評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)僅針對(duì)脛腓骨干或干骺端損傷進(jìn)行評(píng)價(jià)，適用范圍不能滿足本研究的需求；③本研究屬于回顧性分析，降低了本研究的可信度，在將來的研究中應(yīng)設(shè)計(jì)具有對(duì)照組的前瞻性研究來進(jìn)一步驗(yàn)證外固定對(duì)于老年脛腓骨骨折治療的有效性。

綜上，外固定技術(shù)終極治療伴有嚴(yán)重軟組織損傷的老年脛腓骨骨折患者，在規(guī)范置釘技術(shù)、選擇合適的外固定器的前提下是一種理想的治療方式。與既往文獻(xiàn)中切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療比較，外固定技術(shù)終極治療在有效保護(hù)骨折周圍軟組織、有效固定骨折端、維持肢體力線、減少患者住院時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷小、可早期負(fù)重功能鍛煉等方面存在一定優(yōu)勢(shì)。因此，使用外固定技術(shù)終極治療伴有嚴(yán)重軟組織損傷的老年脛腓骨骨折患者的方法可行，值得臨床推廣。