超聲支氣管鏡引導(dǎo)下針吸活檢縱隔淋巴結(jié)診斷率影響因素分析

張亞肖 甄強(qiáng) 趙曉建 張冰 李輝賢 耿麗娜

超聲支氣管鏡引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)(Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)是診斷縱隔淋巴結(jié)和/或縱隔腫塊性質(zhì)的微創(chuàng)技術(shù)之一[1]。EBUS-TBNA的主要優(yōu)點(diǎn)是通過實(shí)時(shí)超聲，直接觀察病變和區(qū)域血管，從而增加穿刺活檢成功的機(jī)會(huì)，并將出血的風(fēng)險(xiǎn)降到最低[2]。目前，EBUS-TBNA已在世界范圍內(nèi)廣泛開展，且已被美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肺癌臨床實(shí)踐指南推薦用于明確肺癌縱隔淋巴結(jié)分期的標(biāo)準(zhǔn)方法之一[3]。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)EBUS-TBNA在縱隔、肺門腫大淋巴結(jié)及腫塊病變?cè)\斷價(jià)值的研究較多，還有部分研究對(duì)傳統(tǒng)支氣管鏡檢查與EBUS-TBNA進(jìn)行了對(duì)照研究，但有關(guān)EBUS-TBNA縱隔淋巴結(jié)診斷陽性率的影響因素的報(bào)道較為罕見。本研究旨在通過回顧性分析264例經(jīng)EBUS-TBNA縱隔淋巴結(jié)診斷的患者資料，發(fā)現(xiàn)與EBUS-TBNA診斷陽性率相關(guān)的影響因素，從而進(jìn)一步提高臨床EBUS-TBNA縱隔淋巴結(jié)診斷陽性率。

資料與方法

一、一般資料

收集石家莊市人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心自2018年5月至2019年10月期間行EBUS-TBNA縱隔淋巴結(jié)活檢的患者臨床資料，共計(jì)264例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)患者年齡≥18歲；2)患者胸部CT示縱隔有腫大淋巴結(jié)(淋巴結(jié)最大短徑≥1 cm)；3)患者一般情況良好，能耐受超聲支氣管鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)患者身體狀況差不能耐受超聲支氣管鏡檢查者；2)患者有嚴(yán)重心律失常或藥物無法控制的高血壓患者；3)患者有凝血功能障礙或出血傾向，或患者近期有心梗、腦梗而服用抗凝制劑者；4)患者有哮喘急性發(fā)作或咯血。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，且與所有納入者簽署知情同意書。

二、操作設(shè)備及術(shù)前準(zhǔn)備

采用帶有超聲圖像處理功能的EU-2000主機(jī)系統(tǒng)(日本，Olympus公司)、BF-UC260FW超聲內(nèi)窺鏡(日本，Olympus公司)和EUBS-TBNA專用穿刺針(NA-201SX4022，日本，Olympus公司)。所有患者術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目：包括胸部CT、心臟彩超、心電圖、血常規(guī)、血凝四項(xiàng)等檢查。所有患者均在行EBUS-TBNA縱隔淋巴結(jié)穿刺前排除支氣管鏡檢查禁忌癥并均簽署知情同意書。

三、分析內(nèi)容

收集患者及EBUS-TBNA操作者的如下資料：患者性別(男、女)、年齡(<60歲、≥60歲)、屬性(門診患者、住院患者)、吸煙狀況(不吸煙、吸煙)、麻醉方式(局部麻醉、無痛靜脈麻醉)、穿刺淋巴結(jié)分布(4L、4R、7、10L、10R和11R區(qū))、穿刺淋巴結(jié)最大短徑(<1 cm、≥1 cm)、穿刺淋巴結(jié)數(shù)目(<2個(gè)、≥2個(gè))和EBUS-TBNA操作者經(jīng)驗(yàn)(<10年、≥10年)。判斷上述因素對(duì)EBUS-TBNA診斷陽性率有無影響。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

EBUS-TBNA穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)組織病理、液基細(xì)胞圖片中主要見到淋巴細(xì)胞，則定為穿刺成功；若未見到明確淋巴細(xì)胞，僅僅見到紅細(xì)胞，則定為穿刺失敗。EBUS-TBNA診斷陽性的標(biāo)準(zhǔn)：1)EBUS-TBNA穿刺標(biāo)本中見到明確腫瘤細(xì)胞；2)EBUS-TBNA穿刺標(biāo)本中見到可疑腫瘤細(xì)胞，但不能明確類型，結(jié)合患者臨床癥狀，高度懷疑惡性腫瘤細(xì)胞者，則需經(jīng)胸腔鏡、縱隔鏡、開胸活檢等其他方法獲取足夠組織，經(jīng)病理學(xué)檢查確認(rèn)為惡性腫瘤；3)EBUS-TBNA穿刺標(biāo)本中見到多核巨細(xì)胞和類上皮細(xì)胞增生性結(jié)節(jié)時(shí)，則考慮為肉芽腫性病變；4)EBUS-TBNA穿刺標(biāo)本中任意部位，組織病理學(xué)或液基細(xì)胞學(xué)其中一項(xiàng)以上陽性結(jié)果。EBUS-TBNA陰性結(jié)果：EBUS-TBNA任意穿刺部位的組織病理學(xué)及液基細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果均為陰性。若患者EBUS-TBNA穿刺結(jié)果為陰性時(shí)，患者需經(jīng)胸腔鏡、縱隔鏡或開胸活檢等方法取得組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，其病理結(jié)果為最終的診斷，若病理學(xué)證據(jù)不足時(shí)，則需對(duì)患者進(jìn)行半年以上隨訪觀察，以臨床診斷為最終診斷。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用美國(guó)IBM公司SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)患者及操作者經(jīng)驗(yàn)等相關(guān)因素先進(jìn)行χ2，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析以探究影響EBUS-TBNA陽性診斷率的獨(dú)立影響因素；對(duì)淋巴結(jié)分布進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；所有結(jié)果均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、EBUS-TBNA陽性診斷率

此次研究中，264例患者經(jīng)EBUS-TBNA縱隔淋巴結(jié)檢查確診192例，診斷陽性率為72.73%(192/264)(95%CI：67.3%～78.1%)，其中肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所占比率最高42.71%(82/192)、其次為其他部位腫瘤縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28.13%(54/192)、其余依次為淋巴結(jié)結(jié)核11.46%(22/192)、結(jié)節(jié)病9.38%(18/192)和淋巴結(jié)反應(yīng)性增生8.33%(16/192)。

二、EBUS-TBNA診斷率影響因素分析

搜集264例行EBUS-TBNA患者的臨床資料包括患者性別、年齡、吸煙狀態(tài)、屬性、麻醉方式、淋巴結(jié)分布及操作者經(jīng)驗(yàn)等，統(tǒng)計(jì)結(jié)果示患者屬性、麻醉方式、穿刺淋巴結(jié)最大短徑、穿刺淋巴結(jié)數(shù)目在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)(見表1)。對(duì)以上影響EBUS-TBNA診斷率的因素：患者屬性、麻醉方式、穿刺淋巴結(jié)最大短徑、穿刺淋巴結(jié)數(shù)目及操作者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行二元多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示EBUS-TBNA穿刺淋巴結(jié)時(shí)患者屬性、麻醉方式及穿刺淋巴結(jié)最大短徑、穿刺淋巴結(jié)數(shù)目為EBUS-TBNA診斷率的獨(dú)立影響因素(P均<0.05)(見表2、3)。

表1 EBUS-TBNA診斷陽性率影響因素

表2 EBUS-TBNA陽性診斷率影響因素賦值說明

表3 EBUS-TBNA陽性診斷率影響因素的多因素Logistic回歸分析

三、淋巴結(jié)位置對(duì)EBUS-TBNA陽性診斷率影響

此次研究共264例患者中共穿刺445枚淋巴結(jié)，其中陽性診斷淋巴結(jié)276枚，陰性診斷淋巴結(jié)169枚，單個(gè)淋巴結(jié)陽性診斷率為62.02%(276/445)。淋巴結(jié)位置統(tǒng)計(jì)結(jié)果及不同診斷結(jié)果組間統(tǒng)計(jì)結(jié)果(見表4)。

表4 淋巴結(jié)位置對(duì)EBUS-TBNA陽性診斷率影響[n(%)]

討 論

縱隔由于其特殊的解剖位置及復(fù)雜的組織結(jié)構(gòu)，縱隔疾病往往是臨床醫(yī)生面臨的比較棘手的問題，盡管目前可用于縱隔疾病診斷的檢查方法有很多，主要包括胸部CT、PET-CT、縱隔鏡、胸腔鏡、cTBNA、EBUS-TBNA等。EBUS-TBNA因具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、安全、費(fèi)用低、患者耐受性好等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為臨床上用于肺癌診斷和分期的重要檢查技術(shù)[4]。隨著EBUS-TBNA應(yīng)用的日益增多，對(duì)影響其陽性診斷率的分析亦顯得非常緊迫，故本研究通過對(duì)EBUS-TBNA操作過程中可能影響其陽性診斷率的敏感因素進(jìn)行分析，以求進(jìn)一步提高EBUS-TBNA操作質(zhì)量。

此次研究發(fā)現(xiàn)，穿刺淋巴結(jié)最大短徑≥1 cm、穿刺淋巴結(jié)數(shù)目≥2個(gè)、無痛靜脈麻醉和住院患者EBUS-TBNA陽性診斷率高，且二元多因素Logistic回歸分析顯示以上四因素均為EBUS-TBNA陽性診斷率的獨(dú)立影響因素。部分學(xué)者[5-7]研究結(jié)果亦顯示穿刺淋巴結(jié)最大短徑≥1 cm時(shí)EBUS-TBNA陽性診斷率；提示當(dāng)患者有多發(fā)腫大淋巴結(jié)時(shí)，盡可能選擇較大的淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺活檢以提高陽性診斷率。另外，本研究中穿刺淋巴結(jié)數(shù)目≥2個(gè)者EBUS-TBNA陽性診斷率較高，且是EBUS-TBNA陽性診斷率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；該結(jié)果與以往報(bào)道[8-10]結(jié)果不盡相同；提示若患者有多發(fā)腫大淋巴結(jié)時(shí)，盡可能穿刺2個(gè)以上腫大淋巴結(jié)，以確保較高的陽性診斷率。本研究顯示住院患者較門診患者EBUS-TBNA陽性診斷率更高，且患者屬性為EBUS-TBNA陽性診斷率的獨(dú)立影響因素，其原因可能是由于住院患者在入院后經(jīng)過一系列全面檢查，臨床醫(yī)師對(duì)其身體狀態(tài)有更全面的評(píng)價(jià)，從而有助于選擇更為合適的麻醉方式及穿刺位置，故其EBUS-TBNA陽性診斷率更高。此外本研究結(jié)果顯示無痛靜脈麻醉患者較局部麻醉患者EBUS-TBNA陽性診斷率高，且麻醉方式是EBUS-TBNA陽性診斷率的獨(dú)立影響因素，這與顧興等[11]報(bào)道結(jié)果一致，其原因可能是由于患者在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下配合度較好，操作醫(yī)師進(jìn)而可以在較短時(shí)間內(nèi)完成穿刺操作并取得更為滿意的標(biāo)本組織量，因此無痛靜脈麻醉下EBUS-TBNA陽性診斷率更高。

此次研究發(fā)現(xiàn)，患者性別、年齡、吸煙狀態(tài)及操作者經(jīng)驗(yàn)，并不影響陽性診斷率。此次研究中患者年齡<60歲及≥60歲組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與張凱峰[12]等研究結(jié)果基本一致，提示年齡增大并不影響EBUS-TBNA的陽性診斷率，可以在有效控制并發(fā)癥的安全范圍內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行EBUS-TBNA活檢并取得可靠的診斷結(jié)果。操作者經(jīng)驗(yàn)對(duì)EBUS-TBNA陽性診斷率亦無明顯影響，提示操作者在經(jīng)過針對(duì)性培訓(xùn)后均可進(jìn)行EBUS-TBNA穿刺，而非僅有支氣管鏡介入專職醫(yī)師進(jìn)行該操作。此次研究中，EBUS-TBNA穿刺淋巴結(jié)位置不同在不同分組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與部分學(xué)者[13-14]報(bào)道結(jié)果不盡相同，其研究結(jié)果顯示穿刺中央組淋巴結(jié)陽性率高于周圍組，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；筆者分析認(rèn)為以上學(xué)者得出該結(jié)論的可能原因?yàn)橹醒虢M(4L、4R、7組)淋巴結(jié)在穿刺時(shí)操作難度較小，而周圍組(10L、10R、11R組)淋巴結(jié)穿刺時(shí)操作難度較大，且進(jìn)針角度不易調(diào)整所致，但目前基于EBUS-TBNA在穿刺過程中的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)功能，通過調(diào)整穿刺針進(jìn)針角度及穿刺位置，以上弊端可以有效弱化。

此次研究的不足：1)此次研究中穿刺淋巴結(jié)為4L、4R、7、10L、10R和11R，其他組淋巴結(jié)未穿刺，難以全面反映縱隔淋巴結(jié)病變狀態(tài)；2)未將穿刺針數(shù)記錄及統(tǒng)計(jì)分析，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚；3)本研究樣本量較小，需要多中心、大樣本量研究來驗(yàn)證其結(jié)果準(zhǔn)確性。

綜上所述，EBUS-TBNA對(duì)縱隔淋巴結(jié)檢查具有較高陽性診斷率，在臨床實(shí)際工作中，盡量選擇住院患者、采用無痛靜脈麻醉，在穿刺時(shí)盡量選擇最大短徑較大的淋巴結(jié)且盡可能穿2組以上淋巴結(jié)有助于提高陽性診斷率；對(duì)于經(jīng)過培訓(xùn)且掌握操作要領(lǐng)的呼吸科醫(yī)師亦可實(shí)施EBUS-TBNA操作而非僅限于支氣管鏡介入醫(yī)師操作。