中國(guó)兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃在6歲以上哮喘兒童管理中的應(yīng)用價(jià)值

薩日娜 王蕊 王雨朦 趙學(xué)軍 李曉安 王愛(ài)瓊

支氣管哮喘是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，近年來(lái)我國(guó)及世界范圍內(nèi)發(fā)病率呈持續(xù)增高趨勢(shì)。1990年我國(guó)城市14歲以下兒童哮喘的累積患病率為1.09%，2000年為1.97%，2010年為3.02%[1-2]。而且目前兒童哮喘的總體控制仍然不是很理想，研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)哮喘的未控制率高達(dá)39.2%[3]，哮喘嚴(yán)重影響兒童的健康、生活和學(xué)習(xí)，亦給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。哮喘是一種慢性炎癥性疾病，需要長(zhǎng)期規(guī)范治療和管理，但由于家長(zhǎng)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，缺乏有效的管理和治療，導(dǎo)致治療不當(dāng)或治療依從性差。

多項(xiàng)研究表明，兒童哮喘的早期干預(yù)和規(guī)范化管理有利于控制疾病，改善預(yù)后[1,4-5], 哮喘行動(dòng)計(jì)劃是患者進(jìn)行哮喘自我管理的重要工具，在國(guó)外已經(jīng)應(yīng)用20余年，國(guó)內(nèi)兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃(Children Asthma Action Plan,CAAP)2017年2月19日發(fā)布。哮喘行動(dòng)計(jì)劃是臨床醫(yī)師為哮喘患兒制定的行動(dòng)方案，包括提醒患兒按計(jì)劃接受治療，早期識(shí)別哮喘發(fā)作的征兆及其嚴(yán)重程度，并采取相應(yīng)的緩解治療措施和把握非計(jì)劃就診的時(shí)機(jī)，使哮喘患兒家庭管理有計(jì)劃可依，從而提高哮喘患兒的自我管理水平[6]。我院自2018年12月始應(yīng)用中國(guó)兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃(CCAAP)，在門(mén)診進(jìn)行一對(duì)一精準(zhǔn)宣教，隨訪管理，取得了良好的效果，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年12月至2019年12月我院兒童哮喘標(biāo)準(zhǔn)化門(mén)診就診的哮喘患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡6～14歲；(2)診斷符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，病情分期為非急性發(fā)作期；(3)哮喘病史1年以上；(4)患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)，能配合完成肺功能測(cè)定，能配合治療并隨診半年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并智力缺陷、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等的基礎(chǔ)疾?。?2)家長(zhǎng)因認(rèn)知功能受限無(wú)法按要求治療，隨訪；(3)違反研究方案，中斷或中止治療者，失訪者。

二、干預(yù)措施

對(duì)所有入選哮喘兒童，詳細(xì)詢問(wèn)病史，記錄一般情況、過(guò)去6月的病情，進(jìn)行兒童哮喘控制測(cè)試(C-ACT)和哮喘控制測(cè)試(ACT)評(píng)分、完善相關(guān)檢查(包括血常規(guī)、血清總IGE、過(guò)敏原監(jiān)測(cè)、肺功能等)，建立哮喘檔案，除常規(guī)治療以外(常規(guī)治療包括根據(jù)兒童支氣管哮喘診斷與防治指南和GINA的升降級(jí)治療，每個(gè)月1次集中健康教育活動(dòng)，建立兒童哮喘微信公眾平臺(tái)及兒童哮喘微信群，定期發(fā)布哮喘科普文章、正確用藥視頻，隨訪等)，給予紙質(zhì)版CCAAP和簡(jiǎn)易峰流速儀(上海丸博科技有限公司，科卡PEF-2峰速儀)，醫(yī)生在門(mén)診對(duì)每位患兒及家長(zhǎng)按照CCAAP進(jìn)行一對(duì)一精準(zhǔn)宣教，指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)根據(jù)癥狀及呼氣峰流速(peak expiratory flow, PEF)判斷所處的行動(dòng)區(qū)域、指導(dǎo)如何識(shí)別哮喘加重的先兆及按照相應(yīng)的行動(dòng)預(yù)案進(jìn)行用藥和采取行動(dòng)，確?；純耗軌蛘_吸入藥物及使用峰流速儀等。家長(zhǎng)將每日記錄患兒的癥狀、用藥情況及PEF值，患兒PEF值每天早晚用藥前各測(cè)1 次, 每次重復(fù)3 遍, 取最高值，以圖標(biāo)形式記錄。患兒最初在第1周、第3周進(jìn)行門(mén)診復(fù)診，之后每1～3月在門(mén)診復(fù)診1次，復(fù)診時(shí)醫(yī)生根據(jù)病情、肺功能及哮喘控制情況，對(duì)CAAP進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，每次對(duì)每位患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行一對(duì)一精準(zhǔn)宣教。

三、 觀察指標(biāo)

(1)哮喘發(fā)作情況：哮喘急性發(fā)作急診就診次數(shù)，哮喘急性發(fā)作住院次數(shù)，使用支氣管擴(kuò)張劑次數(shù)，使用全身糖皮質(zhì)激素天數(shù)，誤學(xué)請(qǐng)假天數(shù)。

(2)哮喘控制水平：對(duì)6～11歲哮喘兒童應(yīng)用兒童哮喘控制測(cè)試(C-ACT)，在哮喘專科醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分，≤19分為未控制，20～23分為部分控制，24～27分為良好控制。對(duì)12～14歲哮喘兒童應(yīng)用哮喘控制測(cè)試(ACT)，在哮喘專科醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分，≤19分為未控制， 20～24分為部分控制，25分為良好控制[1,7]。

(3)肺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)：應(yīng)用德國(guó)耶格公司Master Screen 肺功能儀，由同一名肺功能技師操作，進(jìn)行常規(guī)通氣肺功能檢查，主要觀察用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)、用力呼出25%肺活量時(shí)的瞬間流量(FEF25)、用力呼氣50%肺活量時(shí)的瞬間流量(FEF50)，最大呼氣中期流量(MMEF)、最大呼氣流量(PEF)。

四、研究?jī)?nèi)容

觀察時(shí)間為6月，比較患兒應(yīng)用CCAAP干預(yù)治療前6月、干預(yù)治療后6月哮喘發(fā)作情況，哮喘控制情況及肺功能改善情況，進(jìn)而評(píng)價(jià)CCAAP在6歲以上哮喘兒童管理中的應(yīng)用價(jià)值。

五、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、 基本信息

本研究共納入65名6～14歲哮喘兒童，其中男36例(55.4%)，女29例(44.6%)，平均年齡8.6±1.1歲，吸入過(guò)敏原陽(yáng)性47例(72.3%)，合并過(guò)敏性鼻炎52例(80%)，合并濕疹22例(33.8%)，過(guò)敏性疾病家族史陽(yáng)性者45例(69.2%)，哮喘部分控制43例(66.1%)，未控制22例(33.8%)。

二、 哮喘發(fā)作情況

所有入選患兒經(jīng)CCAAP一對(duì)一精準(zhǔn)宣教干預(yù)治療后6月哮喘急性發(fā)作急診就診次數(shù)，住院次數(shù)，使用支氣管擴(kuò)張劑次數(shù)，使用全身糖皮質(zhì)激素天數(shù)，誤課請(qǐng)假天數(shù)均較干預(yù)治療前6月明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 干預(yù)治療前后哮喘發(fā)作情況的比較[M (Q1～Q3)]

三、哮喘控制情況

所有入選患兒經(jīng)CCAAP一對(duì)一精準(zhǔn)宣教干預(yù)治療后3月、6月隨診時(shí)哮喘控制率分別為87.7%和93.8%，較干預(yù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值<修正P值0.0167)，干預(yù)后6月隨診時(shí)哮喘控制率較干預(yù)后3月隨診時(shí)有所改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>修正P值0.0167)(見(jiàn)表2)。

表2 干預(yù)前后哮喘控制情況的比較

對(duì)三組數(shù)據(jù)的控制情況使用卡方檢驗(yàn)檢驗(yàn)其差異性，總數(shù)為195>40且各個(gè)單元格期望值小于5的占比為0<20%，故使用皮爾遜卡方值19.094是合理的，顯著性值為0.000<0.05，說(shuō)明三組之間的控制情況存在顯著性差異。針對(duì)兩兩對(duì)比的差異性情況，使用P=0.0167作為參考值分析，干預(yù)前vs干預(yù)后3個(gè)月顯著性為0.004<0.0167因此說(shuō)明干預(yù)后3個(gè)月與干預(yù)前明顯改善，干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月顯著性<0.001，因此干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月差異顯著。干預(yù)后3個(gè)月和干預(yù)后6個(gè)月顯著性為0.226>0.0167，二者不存在顯著性差異。)

四、 肺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)

所有入選患兒經(jīng)CCAAP一對(duì)一精準(zhǔn)宣教干預(yù)治療后第3月、6月隨診時(shí)肺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)較干預(yù)治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但干預(yù)治療后第3月和第6月隨診時(shí)肺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 干預(yù)前后肺功能指標(biāo)的比較

討 論

目前我國(guó)兒童哮喘的總體控制水平較低，有較高比例的反復(fù)發(fā)作情況[3,8]，其原因除了受哮喘的復(fù)雜發(fā)病機(jī)制影響外，與哮喘兒童家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知不足、治療依從性差和自我管理能力低等有關(guān)。哮喘治療管理目標(biāo)為控制哮喘相關(guān)癥狀和降低未來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)(哮喘急性發(fā)作、肺功能損害、藥物不良反應(yīng))[9]。兒童哮喘早期干預(yù)和規(guī)范化管理有利于控制疾病，改善預(yù)后。不斷更新的GINA方案，在規(guī)范化診斷和治療基礎(chǔ)上，越來(lái)越強(qiáng)調(diào)哮喘患者的自我管理，讓患者共同參與哮喘管理中。

哮喘行動(dòng)計(jì)劃是哮喘患者進(jìn)行自我管理的重要工具，是根據(jù)哮喘反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，為已經(jīng)確診哮喘并正在遵循醫(yī)囑治療的兒童制定的管理方案，指導(dǎo)家長(zhǎng)識(shí)別兒童哮喘發(fā)作的先兆，在就診之前能夠啟用快速緩解發(fā)作期癥狀的適宜治療。在國(guó)外已廣泛應(yīng)用，有多項(xiàng)研究評(píng)估了AAP的臨床價(jià)值，應(yīng)用AAP,有助于改善哮喘控制率，減少哮喘急性發(fā)作急診就診次數(shù)及住院率[10-11]。Loie等的研究發(fā)現(xiàn)，書(shū)面哮喘行動(dòng)計(jì)劃能提高患者對(duì)病情的認(rèn)識(shí)程度，提高生活質(zhì)量及對(duì)哮喘治療的信心[12]。也有研究報(bào)道，應(yīng)用書(shū)面哮喘行動(dòng)計(jì)劃可以改善哮喘的預(yù)后，但比標(biāo)準(zhǔn)診療方案無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[13-16]。

本研究以6～14歲哮喘兒童為研究對(duì)象，在門(mén)診應(yīng)用中國(guó)兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行一對(duì)一精準(zhǔn)宣教干預(yù)治療管理，發(fā)現(xiàn)哮喘急性發(fā)作急診就診次數(shù)，住院次數(shù)，使用支氣管擴(kuò)張劑次數(shù)，使用全身糖皮質(zhì)激素天數(shù)，誤課請(qǐng)假天數(shù)均較干預(yù)治療前明顯減少，哮喘控制率較干預(yù)前明顯改善，并且干預(yù)治療后第3月、6月隨診時(shí)肺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)較干預(yù)治療前明顯改善。提示應(yīng)用哮喘行動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行一對(duì)一精準(zhǔn)宣教干預(yù)治療管理哮喘兒童，可提高哮喘治療效果，有助于改善哮喘控制率及肺功能。

本研究取得良好的效果，一方面醫(yī)生在門(mén)診應(yīng)用紙質(zhì)版CCAAP進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)，讓家長(zhǎng)了解哮喘治療的目標(biāo)、方法、哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)、如何避免哮喘發(fā)作誘因、識(shí)別哮喘加重先兆、判斷哮喘急性發(fā)作和采取適當(dāng)治療行動(dòng)、正確使用吸入藥物方法及峰流速儀等，并每次復(fù)診時(shí)進(jìn)行強(qiáng)化溝通教育，有利于建立醫(yī)患之間的伙伴關(guān)系，提高治療依從性，有利于規(guī)范治療和管理。另一方面，讓患兒在家中應(yīng)用峰流速儀及記錄哮喘日記，使患兒由被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)，增加了患兒的參與感及信心，提高依從性，有利于慢病的自我管理。

綜上所述，應(yīng)用CCAAP進(jìn)行一對(duì)一精準(zhǔn)宣教干預(yù)治療，可提高哮喘治療效果，有助于改善哮喘控制率及肺功能。CCAAP做為一種哮喘自我管理工具，有助于兒童哮喘慢性疾病的長(zhǎng)期管理，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究也存在一些局限性，本研究為單中心非大樣本研究，研究時(shí)間較短，對(duì)CCAAP使用前后進(jìn)行了自身對(duì)照，未來(lái)需要進(jìn)一步深入的研究。