基于同伴支持的自我肯定訓(xùn)練對慢性精神分裂癥病人生活技能及病恥感的影響

慢性精神分裂癥或步入疾病穩(wěn)定期會出現(xiàn)生活能力下降、情感淡漠等陰性癥狀為主的臨床表現(xiàn)，生活技能水平下降且難以成功融入社會[1]。臨床上以心理、社會、職業(yè)能力等全面恢復(fù)、提升生活技能作為精神障礙病人康復(fù)的主要方向。同時，精神分裂癥融入社會的難易程度取決于公眾對其接納程度[2-3]。病恥感是病人重新步入社會后能否適應(yīng)社會對病人自身形成的負(fù)面認(rèn)識及歧視等負(fù)面標(biāo)記所形成的特定感受，直接影響病人的社會接納程度及預(yù)后社會功能恢復(fù)[4]。因此，深入探究慢性精神分裂癥病人生活技能及病恥感的改善方式，更有助于改善病人預(yù)后。生活技能訓(xùn)練是精神分裂癥病人增加社會適應(yīng)能力的常規(guī)護(hù)理方式。但生活技能訓(xùn)練難以改善病人的病恥感，受出院后外界社交環(huán)境影響，病人出院后經(jīng)常復(fù)發(fā)，病情遷延不愈。研究證實(shí)，自我肯定訓(xùn)練能夠提升精神障礙病人的自尊感，增加接觸社會機(jī)會[5]。同伴支持是以具有相似經(jīng)歷、身體狀況、心理狀態(tài)的病人為主體的，所形成的互助分享，病人可通過同伴支持達(dá)到生活技能訓(xùn)練效果[6]。本研究旨在探究將運(yùn)用同伴支持理念構(gòu)建自我肯定訓(xùn)練模式，以期改善精神分裂癥的社會功能及病恥感?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選取本院2018年1月—2020年1月的198例慢性精神分裂癥病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人均符合《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)》中精神分裂癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；病人及家屬同意參與本項(xiàng)研究；言語溝通順暢；治療分期處于疾病穩(wěn)定期，即疾病穩(wěn)定時間>3個月，疾病穩(wěn)定定義為陽性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)陽性癥狀中妄想、概念紊亂、幻覺、猜疑/迫害等條目評分均≤3分(屬于輕度)；年齡20～55歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重肢體殘疾；無法進(jìn)行生活技能訓(xùn)練；疾病治療期間出現(xiàn)急性發(fā)作者。本研究符合赫爾辛基宣言，經(jīng)本院倫理委員會審議并通過。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及觀察組各99例。對照組男56例，女43例；年齡20～55(41.26±6.75)歲；病程7～15(9.26±3.76)年；文化程度：初中及以下37例，高中及以上62例。觀察組男55例，女44例；年齡20～55(41.41±6.79)歲；病程7～15(9.26±3.68)年；文化程度：初中及以下38例，高中及以上61例。兩組病人性別、年齡、病程、文化程度、病情等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)精神科護(hù)理及生活技能訓(xùn)練。病人均接受常規(guī)抗精神病藥物治療，護(hù)理人員以一對一指導(dǎo)形式進(jìn)行生活技能訓(xùn)練，主要內(nèi)容包括自理能力訓(xùn)練、社會功能訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練3個方面。如刷牙、洗臉、整理內(nèi)務(wù)等屬于自理能力方面；讀報(bào)、聽音樂、手工制作等屬于社會功能訓(xùn)練方面；邀請、求職等屬于社會技能訓(xùn)練內(nèi)容。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)精神科護(hù)理及生活技能訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行基于同伴支持的自我肯定訓(xùn)練，首先，制定實(shí)施方案，組織本院的1名精神科主任醫(yī)師、1名心理治療師、1名心理科醫(yī)生、6名護(hù)理人員組成同伴自我肯定訓(xùn)練支持小組(簡稱同伴訓(xùn)練小組)，以護(hù)理學(xué)博士Salter所構(gòu)建的自我肯定訓(xùn)練模式作為護(hù)理干預(yù)的理論框架。組織科室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員推薦10名同伴支持人員(病人)，同伴支持人員入選標(biāo)準(zhǔn)為病人自理能力好、為人熱情、理解能力及語言表達(dá)能力強(qiáng)，已經(jīng)在院治療時間>30 d、預(yù)期住院時間>4個月。由同伴訓(xùn)練小組成員共同制定自我肯定訓(xùn)練內(nèi)容雛形，結(jié)合精神分裂癥病人的特殊性，在研究開展前選定5例精神分裂癥恢復(fù)期病人進(jìn)行為期30 d的預(yù)試驗(yàn)，對試驗(yàn)過程中的存在的部分問題進(jìn)行細(xì)化及修訂，最終形成可行性強(qiáng)的基于同伴支持的自我肯定訓(xùn)練實(shí)施方案。具體實(shí)施方案見表1。

表1 基于同伴支持的自我肯定訓(xùn)練實(shí)施方案

1.2.3 評價工具及方法 由2名專業(yè)心理治療師于干預(yù)前后運(yùn)用心理測查工具對病人進(jìn)行生活技能、病恥感、自尊水平評價。

1.2.3.1 生活技能 采用住院精神病人社會功能評定量表(Scale of Social of Psychosis Inpatients，SSFPI)，該量表涵蓋日常生活能力、動性與交往情況、社會性活動技能3個維度，得分越高表明生活技能水平越好。每個條目評分0～4分，總分0～48分，該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.89[7]。

1.2.3.2 病恥感 采用病恥感評估量表，該量表由曾慶枝等[8]編制，包括社交、能力、治療3個維度，共32個條目，每個條目0～3分，總分0～96分，得分越高表明病恥感越高，量表的內(nèi)部一直性系數(shù)為0.90。

1.2.3.3 自尊水平 采用自尊量表(Self-esteem Scale,SES)對自尊水平進(jìn)行評估，該量表由季益富進(jìn)行翻譯，共涉及10個條目，應(yīng)用1～4級評分法，總分10～40分，分值越高表示自尊水平越好，該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.88[9]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，定性資料采用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，定量資料依據(jù)數(shù)據(jù)特征選擇兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對t檢驗(yàn)和非參數(shù)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后SSFPI量表評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后病恥感評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后SES量表評分比較 單位：分

3 討論

慢性精神分裂癥病人多需要長期住院，長期住院的精神疾病病人往往缺乏自主性，不會主動完成某項(xiàng)工作，出現(xiàn)社會功能下降甚至完全喪失社會功能[9]。為修復(fù)精神分裂癥病人的社會功能，多數(shù)醫(yī)院采用生活技能訓(xùn)練方式，幫助病人重塑生活技能水平。研究顯示，始動性訓(xùn)練能夠幫助慢性精神分裂癥病人改善淡漠退縮等陰性癥狀，在同伴支持配合下，能夠促進(jìn)社會交往能力提升[10]。但在長期臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)，慢性精神分裂癥再次入院與外界對精神病人的刻板印象及歧視存在密切聯(lián)系。研究證實(shí)，精神分裂癥病人具有嚴(yán)重的病恥感感知，多數(shù)病人明確表示對自身疾病存在厭惡和屈辱感[11-12]。同時，精神分裂癥病人注意力、執(zhí)行力及記憶力下降，使得部分病人在疾病穩(wěn)定期和恢復(fù)期仍存在認(rèn)知功能缺陷，出院后普遍存在適應(yīng)社會困難、生活技能下降等問題[13]。

自我肯定訓(xùn)練具有幫助病人接納自身疾病，本研究以同伴支持形式，將自我肯定訓(xùn)練內(nèi)容通過團(tuán)體干預(yù)形式，透過相互觀察、互相學(xué)習(xí)、相互支持，逐步幫助病人明確自身認(rèn)知誤區(qū)，找尋解決方案，促使病人樹立回歸社會的自信心，逐漸改善不良認(rèn)知[14-15]。觀察組病人的訓(xùn)練方法將生活技能訓(xùn)練內(nèi)容巧妙融入自我肯定訓(xùn)練中，以情景模擬、角色扮演等喜聞樂見的形式，病人更樂于接受。在自我肯定訓(xùn)練過程中采用同伴支持形式，相互分享被歧視經(jīng)歷及回歸社會所遇到的困境，認(rèn)為自身并非特例，使得病人在精神上得到慰藉，降低自身孤獨(dú)感，達(dá)到釋放悲觀情緒[16]。通過近3個月的自我肯定訓(xùn)練有效強(qiáng)化病人對歧視的有效應(yīng)對能力。同時通過同伴支持，病人與周圍病友相互交流共性問題，彼此間形成互惠互助的良性循環(huán)，降低病人的社會交往壓力，降低負(fù)性心理[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人SSFPI評分、SES評分均高于本組干預(yù)前及同期對照組(P<0.05)。因此，基于同伴支持的自我肯定訓(xùn)練能夠有效改善病人的生活技能及自尊水平。

通過同伴支持進(jìn)行自我肯定訓(xùn)練，慢性精神分裂癥病人的自信心、自知力有所恢復(fù)。單純采用的自我肯定訓(xùn)練，用于慢性精神分裂癥病人發(fā)現(xiàn)，在干預(yù)過程中受到病人難以完整執(zhí)行活動指令，注意力不集中，需要在實(shí)施過程中不斷調(diào)整方案，才能促進(jìn)目標(biāo)達(dá)成[18]。本研究以同伴支持為基礎(chǔ)，避免醫(yī)生單方面說教，造成病人心理抵觸。以同伴支持形式進(jìn)行鼓勵宣泄、控制情緒、降低自責(zé)及憤怒等訓(xùn)練，病人的病恥感得以有效改善[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組病人干預(yù)后病恥感評估量表各維度評分及總分下降更為顯著(P<0.05)。表明基于同伴支持的自我肯定訓(xùn)練能夠有效降低病人的病恥感。與吳麗華等[20]研究結(jié)果相似。但該研究僅采用自我肯定訓(xùn)練，并未對生活技能加以干預(yù)。由于本研究屬于院內(nèi)干預(yù)，并未對出院后病人的生活技能及病恥感變化進(jìn)行追蹤隨訪，不能確定遠(yuǎn)期干預(yù)效果，未來本院將進(jìn)一步推進(jìn)院后延續(xù)護(hù)理階段的干預(yù)方式改革。

綜上所述，基于同伴支持的自我肯定訓(xùn)練能夠有效改善慢性精神分裂癥病人的生活技能水平，降低病恥感，改善自尊水平，效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。