兩種呼吸訓(xùn)練對老年慢性心力衰竭病人運動耐力及睡眠質(zhì)量影響的比較研究

心力衰竭是多種原因?qū)е碌囊孕氖页溆蜕溲芰档鸵鸬呐R床綜合征，臨床表現(xiàn)為運動能力降低、勞力性呼吸困難、疲倦、乏力及頭暈等。慢性心力衰竭患病率為0.9%，其中60～69歲患病率為39.2%，70～79歲患病率49.3%[1]。冠心病和高血壓是導(dǎo)致慢性心力衰竭的重要原因，其中冠心病病人發(fā)生心力衰竭是無冠心病者的6.230倍，高血壓病人的心力衰竭發(fā)生風(fēng)險是無高血壓病人的3.999倍[2]。慢性心力衰竭病人存在肺通氣功能障礙及彌散功能降低，直接導(dǎo)致了機(jī)體相對缺氧，而過度運動輔助呼吸肌群和不正確的呼吸方式可導(dǎo)致呼吸肌疲勞，反而加重缺氧狀態(tài)[3]。呼吸訓(xùn)練即呼吸肌訓(xùn)練，旨在降低心力衰竭對呼吸功能的負(fù)面影響，糾正不正確的呼吸方式，避免呼吸肌疲勞，其對慢性心力衰竭康復(fù)收益已被證實[4-5]。但哪種呼吸方式效果最佳，尚無定論。本研究比較兩種呼吸訓(xùn)練對老年慢性心力衰竭睡眠質(zhì)量及運動耐力的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究開始于2017年3月，采用連續(xù)納入法收集我院心內(nèi)科病房慢性心力衰竭病人150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；具有獨立思維能力，能夠完成調(diào)查；入組前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個月發(fā)生感染或急性心腦血管意外，合并惡性腫瘤；伴有嚴(yán)重的肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾??；血壓、血糖控制不良者，有心臟手術(shù)史者。

1.2 訓(xùn)練方法 觀察組給予縮唇腹式呼吸訓(xùn)練：①以鼻吸氣、吸氣時膈肌下降、腹部外凸，縮唇呼氣，口唇呈口哨狀、吸氣時膈肌上升、腹部內(nèi)凹；②吸氣呼氣時間比約1∶(3～4)，吸氣時間盡量縮短，呼氣時間盡量延長；③連續(xù)20次為一組，每日3次。對照組給予深呼吸訓(xùn)練：①取舒適體位，全身放松，吸氣至最大肺容量，屏氣一段時間后緩慢呼氣；②初始訓(xùn)練屏氣2 s后逐漸延長至10 s，然后緩慢呼氣，呼氣時間>6 s；③連續(xù)20次為一組，每日3次。注意事項：①護(hù)理人員指導(dǎo)1周、此后每周至少隨訪1次，幫助病人掌握正確呼吸訓(xùn)練方法；②如有胸悶、心悸、氣促等癥狀，應(yīng)暫停，30 min后再進(jìn)行，必要時可適度減少訓(xùn)練次數(shù)。③呼吸訓(xùn)練不受體位限制，可同時給予低流量給氧，2 L/min。

1.3 觀察指標(biāo) ①運動耐力：記錄時間為訓(xùn)練前、訓(xùn)練后第12周，包括6 min步行距離、靜息心率、用力肺活量、第一秒用力呼氣量、最大自主通氣量。②睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分，記錄時間為訓(xùn)練前、訓(xùn)練后第12周，該量表共有主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個條目，每個條目0～3分，總分21分。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 截至2018年1月共入組150例病人，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，觀察組75例，失訪12例，實際納入研究63例，對照組75例，失訪15例，實際納入研究60例。觀察組：男40例，女23例；年齡60～76(65.8±7.2)歲；心功能分級Ⅱ級26例，Ⅲ級37例；伴有高血壓32例，冠心病27例，糖尿病16例，心肌病10例，心律失常8例。對照組：男36例，女24例；年齡60～79(66.2±9.6)歲；心功能分級Ⅱ級29例，Ⅲ級31例；伴有高血壓28例，冠心病24例，糖尿病14例，心肌病8例，心律失常9例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 運動耐力 訓(xùn)練前，兩組病人運動耐力指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。訓(xùn)練12周后，觀察組病人6 min步行距離、用力肺活量、第一秒用力呼氣量、最大自主呼吸通氣量均高于對照組，靜息心率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病人訓(xùn)練前、訓(xùn)練12周后運動耐力評價比較

2.3 睡眠質(zhì)量 訓(xùn)練前，兩組病人PSQI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。訓(xùn)練12周后，觀察組病人睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、催眠藥物、日間功能障礙評分及PSQI總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人睡眠效率及睡眠障礙評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病人訓(xùn)練前、訓(xùn)練12周后PSQI評分比較 單位：分

3 討論

心力衰竭時呼吸肌細(xì)胞內(nèi)線粒體數(shù)量減少，細(xì)胞內(nèi)處于缺氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肌肉萎縮[6]；與此同時，Ⅰ型肌纖維數(shù)量增加、Ⅱ型肌纖維數(shù)量降低，從而通過降低呼吸肌耐力以維持呼吸功能[7]。呼吸肌訓(xùn)練則可增加肌細(xì)胞內(nèi)線粒體數(shù)量及Ⅱ型肌纖維數(shù)量。此外，心力衰竭病人運動肌同時會發(fā)生萎縮，這是因為心力衰竭時，心輸出量減少可激活以交感神經(jīng)為主的多種神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制，運動肌血流量減少，氧供不足，最終出現(xiàn)耐力減退[8]。呼吸訓(xùn)練可降低交感神經(jīng)活性，降低外周血管張力，從而增加運動肌血流量，改善運動肌功能[9]。

睡眠障礙是指睡眠和覺醒正常節(jié)律交替紊亂，是慢性心力衰竭病人較為常見的伴隨癥狀。慢性心力衰竭的呼吸困難及腦灌注不足可擾亂睡眠的正常節(jié)律，而睡眠障礙降低了機(jī)體心血管-呼吸-自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能[10]。二者相互影響，形成惡性循環(huán)。睡眠障礙不但降低了病人的生活質(zhì)量，同時也增加了病人的死亡率[11]。Tomas等[12]研究結(jié)果顯示，苯二氮卓類抗失眠藥物的長期反復(fù)使用會影響心血管藥物的效果。呼吸訓(xùn)練可改善心肌病人的供氧不足狀態(tài)，緩解病人的呼吸困難，降低心力衰竭引起的血、氧不足對睡眠質(zhì)量的影響。

呼吸訓(xùn)練方法大致可分為深呼吸訓(xùn)練和縮唇腹式呼吸訓(xùn)練。深呼吸訓(xùn)練較為簡單，最早被應(yīng)用，病人更容易把握。有研究提示，深呼吸能增加病人的壓力反射敏感性[13]?？s唇腹式訓(xùn)練中強調(diào)腹式呼吸，縮唇指的是呼氣口型，意在于延長呼氣時間[14]。有學(xué)者強調(diào)快吸慢呼訓(xùn)練，將吸氣時間控制在0.8～1.0 s，呼氣時間為3～4 s，可提高慢性心力衰竭病人運動耐力[15]。一次平靜呼吸時力量25%來自肋間肌肉的收縮，75%來自膈肌的升降運動。后者每下降1 cm，肺通氣量可增加250～300 mL[16]。與深呼吸訓(xùn)練比較，腹式呼吸以腹部起伏為觀察點，進(jìn)行深緩有規(guī)律的呼吸運動，充分利用膈肌活動增加肺通氣量，使得訓(xùn)練的目標(biāo)性增強[17-18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人訓(xùn)練12周后6 min步行距離、用力肺活量、第一秒用力呼氣量、最大自主呼吸通氣量均高于對照組，靜息心率低于對照組，觀察組病人睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、催眠藥物、日間功能障礙評分及PSQI總分均低于對照組。提示縮唇腹式呼吸訓(xùn)練較深呼吸訓(xùn)練更能提高老年慢性心力衰竭睡眠質(zhì)量及運動耐力，同時也說明了針對膈肌運動的訓(xùn)練對呼吸功能恢復(fù)的重要性。

呼吸訓(xùn)練的質(zhì)量也直接影響著病人的康復(fù)效果。在實施縮唇腹式呼吸訓(xùn)練時筆者也總結(jié)了以下經(jīng)驗。①制訂切實可行的培訓(xùn)計劃，縮唇腹式呼吸訓(xùn)練，縮唇和感受腹部起伏是2個注意點，訓(xùn)練過程中還應(yīng)適當(dāng)控制呼氣與吸氣的節(jié)奏，病人短時間內(nèi)很難掌握正確的呼吸訓(xùn)練方式。故培訓(xùn)計劃應(yīng)循序漸進(jìn)，使病人依次掌握呼吸訓(xùn)練的必要性、腹式呼吸、縮唇呼氣的要領(lǐng)、延長呼氣時間等，在完成培訓(xùn)后還應(yīng)繼續(xù)給予指導(dǎo)，糾正錯誤的呼吸方式[19]。培訓(xùn)周期宜3～5 d，每次不超過30 min。②訓(xùn)練量力而行，不能要求病人馬上就達(dá)到目標(biāo)方式，在呼吸訓(xùn)練前期可適當(dāng)減少次數(shù)或減少每次呼吸頻率?？s唇腹式呼吸法每次10～15 s，吸氣2～3 s，呼氣6～10 s。訓(xùn)練宜從吸氣3 s、6 s開始，然后緩慢提高吸氣呼氣比率至標(biāo)準(zhǔn)要求，但這一過程不應(yīng)超過1周。訓(xùn)練過程中如病人出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)立即停止[20]。③出院后對康復(fù)效果較好的病人可進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合肌肉抗阻訓(xùn)練和有氧運動[21]。④出院后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)督與鼓勵病人保持呼吸訓(xùn)練習(xí)慣，可由1名家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督[15]。負(fù)責(zé)呼吸訓(xùn)練的責(zé)任護(hù)士第1個月每周2～3次電話，第2個月每周1次，第3個月可2周1次。⑤提高病人的自我管理，制定出院后呼吸訓(xùn)練記錄表，記錄病人的訓(xùn)練情況、癥狀改善情況，可由負(fù)責(zé)監(jiān)督的家屬輔助完成。