中國醫(yī)療保險體系建設(shè)現(xiàn)狀及發(fā)展研究

王雪艷

摘要：隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療保險體系的不斷改革，目前我國的醫(yī)療保險體系得到了一定程度的發(fā)展，但是從供給端和需求端的角度來看，我國的醫(yī)療保險體系仍然還存在部分問題，一方面，個人、企業(yè)等組織繳納醫(yī)療保險的負(fù)擔(dān)不斷增加，醫(yī)療保險基金籌集的難度不斷增大;另一方面，人口老齡化問題加重，以及政府對醫(yī)療保險資源投入不足，使得醫(yī)療保險基金存在資金短缺的問題。在這樣的情況下，文章對我國醫(yī)療保險體系建設(shè)現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，并針對問題提出了幾點(diǎn)相關(guān)建議，以期文章的研究結(jié)論能夠?qū)ξ覈t(yī)療保險體系建設(shè)工作起到一點(diǎn)啟示性價值。

關(guān)鍵詞：中國;醫(yī)療保險;建設(shè);現(xiàn)狀;發(fā)展

一、前言

自從1998年我國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來，我國的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系已經(jīng)發(fā)展20余載，隨著我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系在發(fā)展中的問題不斷呈現(xiàn)，我國的醫(yī)療保險體系開始進(jìn)入改革階段，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，截止到2020年年初，我國的基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到約135436萬人，在發(fā)展中取得了舉世矚目的成就，但是在實(shí)際的醫(yī)療保險實(shí)行過程中，仍然存在職工醫(yī)保未實(shí)行全覆蓋，醫(yī)療保險制度設(shè)計不完善，醫(yī)療保險報銷水平無法滿足健康需求，醫(yī)保基金監(jiān)督不完善，政府對醫(yī)療資源投入力度不足等問題，面對這些問題，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)需要針對問題逐個擊破，從真正意義上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險普惠全國人民的價值。

二、我國醫(yī)療保險體系建設(shè)現(xiàn)狀分析

（一）醫(yī)療保險未實(shí)行全覆蓋

從整體情況來看，我國醫(yī)療保險未實(shí)行全覆蓋問題，目前我國醫(yī)療保險的覆蓋面積在理論上主要以企事業(yè)單位的職工，靈活就業(yè)個體戶、農(nóng)村居民為主，但是在實(shí)踐中，這類群體中存在部分群體并未真正意義上被醫(yī)療保險所覆蓋的情況，例如，部分中小企業(yè)并未按照國家要求給全體職工繳納醫(yī)療保險，部分制造企業(yè)給辦公室職員繳納醫(yī)療保險，但未給一線工人按照國家要求繳納醫(yī)療保險等。盡管相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定企業(yè)必須按照國家相關(guān)要求給職工繳納社會保險，但是在實(shí)際操作中對這類企業(yè)的社會保險繳納情況缺少監(jiān)督，職工通過向勞動部門舉報企業(yè)未給職工繳納醫(yī)療保險也存在諸多操作局限，從而使得部分職工的醫(yī)療保險無法得到正常繳納，同時靈活就業(yè)個體所繳納的醫(yī)保費(fèi)用較高，提高了個體所繳納醫(yī)保費(fèi)用的門檻，也讓部分靈活就業(yè)個體不具備繳納醫(yī)療保險的能力。

（二）醫(yī)療保險制度設(shè)計不完善

當(dāng)前我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度存在城鄉(xiāng)分割、地域分割、人群分割等現(xiàn)象，這種分割問題使得各個地區(qū)的政策難以進(jìn)行統(tǒng)一，產(chǎn)生制度碎片化，而碎片化的制度管理極易產(chǎn)生多頭管理，這不僅影響了各個政府部門之間的協(xié)調(diào)難度，還增加了居民辦理和使用醫(yī)療保險的難度，例如，居民在省城繳納的醫(yī)療保險，在縣城的相關(guān)醫(yī)保藥店則無法使用醫(yī)?？ㄋ⒖ㄏM(fèi)，居民在辦理相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)時還需要自己前往省城指定的人力資源與社會保障局辦理相關(guān)業(yè)務(wù)。同時，部分醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)過于重視基金的財務(wù)績效，不合理的強(qiáng)調(diào)基金的結(jié)余和償付能力，忽視了醫(yī)療保險基金實(shí)質(zhì)上為人民服務(wù)的宗旨，從而出現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療年年結(jié)余，但新農(nóng)合收入?yún)s入不敷出的現(xiàn)象，讓醫(yī)療保險基金在實(shí)際運(yùn)行中的執(zhí)行效果不理想，

（三）醫(yī)療保險報銷水平無法滿足健康需求

我國基本醫(yī)療保險制度以醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金保險為主，受各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度的影響，各地區(qū)重特大疾病的報銷費(fèi)用存在不均衡性。我國基本醫(yī)療保險報銷設(shè)有起付線和封頂線，起付線以上和封頂線以下的醫(yī)療費(fèi)用，個人需要按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險報銷制度承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，即患者支付的總的醫(yī)療費(fèi)用需要扣除起付線和自付部分的費(fèi)用后，再用剩余部分的費(fèi)用乘以報銷比例，以北京市為例，自2020年1月起，北京市各醫(yī)院門診的醫(yī)療保險報銷的封頂線調(diào)整為4000元，住院醫(yī)療保險報銷費(fèi)用的封頂線調(diào)整為25萬，其他省市的門診及住院醫(yī)療保險報銷費(fèi)用的封頂線相比北京市而言更低，而對于動輒需要幾十萬上百萬住院治療費(fèi)用的重大疾病，這種醫(yī)療保險報銷模式顯然無法滿足患有重大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用支出。

（四）醫(yī)保基金監(jiān)督制度不完善

我國社會醫(yī)療保險體系監(jiān)管覆蓋面較廣，自從2015年國家加大“放管服”改革力度之后，我國的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療藥店的數(shù)量快速增加，運(yùn)用醫(yī)?？ㄖЦ夺t(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)象和運(yùn)用醫(yī)療保險進(jìn)行報銷的現(xiàn)象不斷增多，這種現(xiàn)象的產(chǎn)生又衍生出一系列醫(yī)療保險虛假報銷和騙保行為，以及醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)過程中出現(xiàn)因各種原因?qū)е碌亩噘r付和錯賠付等問題，同時，由于醫(yī)療保險當(dāng)前的管理政策還未做到全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的情況下，異地就醫(yī)報銷問題也存在一定的監(jiān)管難度，從而使得我國醫(yī)療保險基金監(jiān)管呈現(xiàn)出監(jiān)管不力等問題。

（五）政府對醫(yī)療資源投入不足

相比發(fā)達(dá)國家公共健康支出水平，我國政府對醫(yī)療資源投入略顯不足，一方面，政府對醫(yī)療資源投入不足，使得醫(yī)療保障資金出現(xiàn)嚴(yán)重短缺的現(xiàn)象。另一方面，由于政府對醫(yī)療資源投入不足，使得個人和企業(yè)所繳納的醫(yī)療保險費(fèi)用逐年增高，給個人及企業(yè)造成了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時，隨著我國老齡化人口問題的逐漸凸顯，各地醫(yī)療保險基金的需求也持續(xù)上升，使得醫(yī)療保險基金的壓力日益增大，供給方與需求方之間的不平衡性，使得醫(yī)療保險基金出現(xiàn)嚴(yán)重短缺問題。政府對醫(yī)療資源的投入不足，在很大程度上影響了醫(yī)療保險制度的有序推進(jìn)，同時也進(jìn)一步加深了醫(yī)療資源的籌集矛盾，從而影響了醫(yī)療保險體系健康有序的可持續(xù)發(fā)展。

三、對我國醫(yī)療保險體系建設(shè)的幾點(diǎn)建議

（一）切實(shí)落實(shí)職工醫(yī)療保險全覆蓋

醫(yī)療保險實(shí)施的初衷之一在于確保全國人民有病可醫(yī)，在當(dāng)前“看病難，看病貴”的醫(yī)療現(xiàn)狀下，醫(yī)療保險是確保人民群眾在患上疾病時能夠具備支付昂貴醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)保障。當(dāng)前，部分企業(yè)為了減輕自己的財務(wù)負(fù)擔(dān)，違反相關(guān)法律法規(guī)不按照規(guī)定給予職工繳納醫(yī)療保險，而職工由于受到各方面限制，無法向相關(guān)勞動部門申請自己的合法權(quán)益，在這樣的情況下，部分企業(yè)職工無法享受國家提供的醫(yī)療保險服務(wù)，在患重大疾病情況下，無法運(yùn)用醫(yī)療保險服務(wù)報銷自己的醫(yī)療費(fèi)用，從而無法承擔(dān)巨額的費(fèi)用支出。在解決部分企業(yè)不給予職工繳納醫(yī)療保險的問題上，相關(guān)醫(yī)療保險監(jiān)管部門應(yīng)定期抽查企業(yè)的醫(yī)療保險繳納情況，對于不給予職工繳納醫(yī)療保險的企業(yè)，應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)強(qiáng)制勒令企業(yè)繳納，并處以相應(yīng)的滯納金罰款。同時，相關(guān)部門還應(yīng)降低靈活就業(yè)個體繳納醫(yī)療保險的費(fèi)用。從而既加強(qiáng)醫(yī)療保險基金的籌集力度，又落實(shí)職工醫(yī)療保險全覆蓋責(zé)任。