基于有限元模型探討不同角度肘按法對(duì) 腰椎間盤(pán)位移的影響

李棋龍 陳芯儀 呂倩憶 鄭慧娥 何灝龍 盧小葉 田浩梅 陳楚淘

〔摘要〕 目的 觀察不同角度肘按法下腰椎間盤(pán)生物力學(xué)的改變情況，以探討肘按法的作用機(jī)制及肘按法治療腰椎間盤(pán)突出癥的最適宜角度，為臨床治療本病提供部分實(shí)驗(yàn)依據(jù)。方法 根據(jù)健康成人腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段（L4-5）的CT影像學(xué)資料，運(yùn)用Mimics 17.0、Geomagic 10.0軟件，構(gòu)建正常的腰椎間盤(pán)模型及突出腰椎間盤(pán)（L4-5）模型，利用Abaqus軟件模擬正常腰椎間盤(pán)和突出腰椎間盤(pán)（L4-5）于軸向、扭轉(zhuǎn)壓力下前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)載荷下生物力學(xué)參數(shù)，即時(shí)顯示不同角度肘按法下正常腰椎間盤(pán)和突出腰椎間盤(pán)（L4-5）的位移變化。結(jié)果 不同角度肘按法下，正常腰椎間盤(pán)與突出腰椎間盤(pán)位移分布趨勢(shì)基本一致;與正常腰椎間盤(pán)相比，突出腰椎間盤(pán)位移量小，位移范圍較集中。與正常腰椎間盤(pán)相比，應(yīng)用15°～60°的按壓角度，腰椎間盤(pán)突出部位向右、向前方位移;應(yīng)用75°按壓時(shí)，腰椎間盤(pán)突出部位向前位移;應(yīng)用90°～165°按壓時(shí)，腰椎間盤(pán)突出部位向左、向前方位移。不同角度肘按法下，正常模型與突出模型的腰椎間盤(pán)突出部位的位移值，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但是組內(nèi)比較，采用15°按壓時(shí)與運(yùn)用30°～150°按壓時(shí)相比較，腰椎間盤(pán)突出部位的位移值差異均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 肘按法發(fā)揮作用的機(jī)制可能與腰椎間盤(pán)后部的相對(duì)位移有關(guān)，且不同的按壓角度會(huì)對(duì)腰椎間盤(pán)產(chǎn)生不一樣的位移效果。

〔關(guān)鍵詞〕 腰椎間盤(pán)突出癥;腰椎間盤(pán)位移;肘按法;有限元模型;生物力學(xué)

〔中圖分類號(hào)〕R244;R681? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.08.014

Influence of Different Angle Elbow Press Method on the Displacement of Lumbar

Disc Based on Finite Element Model

LI Qilong， CHEN Xinyi， LV Qianyi， ZHEN Huie， HE Haolong， LU Xiaoye， TIAN Haomei， CHEN Chutao*

（Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Objective To observe the changes of biomechanics of lumbar intervertebral disc under different angles of elbow press， in order to explore the mechanism of action of elbow press and the best angle of treatment of lumbar intervertebral disc protrusion， to provide some experimental basis for clinical treatment of this disease. Methods According to CT imaging data of lumbar motion segment （L4-5） in healthy adults， normal lumbar disc models and prolapsed lumbar disc models （L4-5） were established by using Mimics 17.0 and Geomagic 10.0 software. Abaqus software was used to simulate the biomechanical parameters of normal lumbar intervertebral disc and protruded lumbar intervertebral disc （L4-5） under axial， torsional pressure， flexion， extension， lateral flexion and rotation load， the displacement changes of normal and protruded lumbar intervertebral discs （L4-5） were observed through elbow press method at different angles. Results Under different angles of elbow press， the displacement of normal lumbar disc was similar to that of protruded lumbar disc， and the displacement of protruded lumbar disc was smaller and more concentrated than that of normal lumbar disc. Compared with the normal lumbar intervertebral disc， the position of lumbar intervertebral disc protrusion moved to the right and forward at the pressing angle of 15°～60°; the position of lumbar intervertebral disc protrusion moved to forward at the pressing angle of 75°; and the position of lumbar intervertebral disc protrusion moved to the left forward at the pressing angle of 90°～165°. There was no significant difference in displacement values of lumbar intervertebral disc protrusion between the normal model and the protrusion model （P>0.05）; there were statistically significant differences in the displacement values of lumbar disc herniation when pressing at 15° compared with pressing at 30°～150° （P<0.01）. Conclusion The mechanism of elbow press method may be related to the relative displacement

of the posterior part of the lumbar intervertebral disc， and different pressing angles have different displacement effects on the lumbar intervertebral disc.

〔Keywords〕 lumbar disc herniation; displacement of lumbar intervertebral disc; elbow press method; finite element model; biomechanics

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation， LDH）是指腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性病變后，纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核單獨(dú)或者連同纖維環(huán)、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征[1]。據(jù)相關(guān)報(bào)道，LDH的發(fā)病率為2%～3%，而35歲以上的男性發(fā)病率約為4.8%，女性約為2.5%。至少95%的LDH發(fā)生于L4-5和L5-S1[2-3]，患者多伴有不同程度的腰骶部疼痛、下肢疼痛等不適癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，威脅著人類的健康。LDH的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，主流觀點(diǎn)有神經(jīng)機(jī)械壓迫機(jī)制、炎癥化學(xué)性刺激機(jī)制、自身免疫反應(yīng)機(jī)制等[4]。推拿是中醫(yī)常用的外治方法，肘按法是推拿治療中常用的基礎(chǔ)手法之一，其著力面小、刺激量大，具有行氣通絡(luò)、消腫止痛、調(diào)節(jié)臟腑等功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[5]證實(shí)，肘按法可以促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收;改善椎間盤(pán)與神經(jīng)根、硬膜囊及血管的毗鄰關(guān)系，使受壓神經(jīng)根與周圍組織的粘連得到充分松解，減輕或解除脊髓、神經(jīng)所受機(jī)械壓迫;緩解肌肉緊張，調(diào)節(jié)失穩(wěn)腰椎小關(guān)節(jié)的位置，松解小關(guān)節(jié)的嵌頓、扭曲或半脫位狀態(tài)，糾正脊柱生理弧度及側(cè)彎，恢復(fù)脊柱的正常生物力學(xué)狀態(tài)。

有限元分析（finite element analysis， FEA）是一種有效的離散化數(shù)值計(jì)算方法，把一個(gè)復(fù)雜的彈性實(shí)體可以當(dāng)作是由無(wú)限個(gè)質(zhì)點(diǎn)組成的集合體，用這種離散化的有限單元模型可以替代實(shí)體來(lái)進(jìn)行椎體及退變腰椎間盤(pán)的生物力學(xué)研究[6]，相較于傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)方法，它能夠模擬多種載荷施加情況，且可獲得骨骼內(nèi)部的應(yīng)力分布[7]。近年來(lái)，有限元技術(shù)被也越來(lái)越多的引入到手法治療LDH作用機(jī)制的研究中[8-10]，基于此，本研究擬選取LDH好發(fā)部位L4-5為研究對(duì)象，構(gòu)建L4-5 LDH三維有限元模型，以推拿常用手法肘按法為干預(yù)手段，觀察在此運(yùn)動(dòng)節(jié)段中L4-5腰椎間盤(pán)的位移情況，探討肘按法的作用機(jī)制及肘按法治療LDH的最適宜角度，為臨床治療本病提供部分實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 研究對(duì)象和方法

1.1? 研究對(duì)象

選擇一例無(wú)腰椎間盤(pán)疾病病史的25歲男性健康志愿者，志愿者對(duì)本實(shí)驗(yàn)研究知情同意。

1.2? 研究方法

1.2.1? 數(shù)據(jù)采集? 采用64排螺旋CT（美國(guó)GE Medicalhealthcare公司）對(duì)受試者腰椎L4-5運(yùn)動(dòng)節(jié)段橫斷面掃描，獲取斷層醫(yī)學(xué)圖像資料，以DICOM 格式儲(chǔ)存，掃描條件：管電壓80～140 kVp，管電流230 mA，層厚0.625 mm，共272層。

1.2.2? 建模工具? 計(jì)算機(jī)配置：intel（R）Core（TM）i7-7500 U，2.90 GHz，4 G內(nèi)存，顯卡intel（R）HD Graphics 620，顯存容量 2 G，Windows 10 操作系統(tǒng)。軟件包括：醫(yī)學(xué)圖像處理軟件Mimics 17.0（比利時(shí)Meterialise公司）;逆向工程軟件Geomagic Studio 12.0（美國(guó)Geomagic公司）、Solidworks 2016（美國(guó)Dassault Systemes公司）;有限元前處理軟Hyperworks（美國(guó)Altair公司）;有限元分析軟件Abaqus（美國(guó)Dassault Systemes公司）[8]。

1.2.3? L4-5椎間盤(pán)、椎體正常模型及突出模型的建立? 由mimics 17.0軟件生成各層面組織窗輪廓線（骨組織的灰度閾值1 250～2 401 Hounsfied unit），定位L4-5圖像，分割出L4-5椎體骨組織，建立L4-5 3D椎體幾何模型，光滑處理，建成全腰椎幾何模型，后利用逆向工程軟件，填充搭橋，建立正常L4-5節(jié)段的椎間盤(pán)幾何模型（見(jiàn)圖1），通過(guò)改變髓核和纖維環(huán)的彈性模量和泊松比[9]，建立L4-5節(jié)段椎間盤(pán)向左后突出三維幾何模型（見(jiàn)圖2）。最后，在Solidworks 2016軟件中進(jìn)行合并及優(yōu)化處理，形成L4-5運(yùn)動(dòng)節(jié)段正常腰椎間盤(pán)及突出腰椎間盤(pán)三維幾何模型（見(jiàn)圖3-4）。

1.2.4? 設(shè)置材料參數(shù)及載荷加載? 利用Abaqus，依據(jù)文獻(xiàn)[7，9，11]設(shè)置材料參數(shù)，具體參數(shù)見(jiàn)表1，參照離體實(shí)驗(yàn)標(biāo)本測(cè)試條件，固定L5椎體下終板，于L4椎體上均勻施加500 N、1 000 N、1 500 N、2 000 N軸向載荷，觀察模型的軸向位移，在腰椎L4上部指定一特定節(jié)點(diǎn)，將其與L4上表面所有節(jié)點(diǎn)剛性連接，并對(duì)該特定節(jié)點(diǎn)按照右手法則在3個(gè)解剖主平面上分別施加10 N·m的力矩，模擬脊柱節(jié)段的4種生理運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，分別為前屈、后伸、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)，觀察關(guān)節(jié)活動(dòng)度及椎間盤(pán)的應(yīng)力及形變，結(jié)果與Guo LX等[12-14]體外實(shí)驗(yàn)及理論研究數(shù)據(jù)一致，模型驗(yàn)證有效。

1.2.5? 不同角度肘按法的模擬與加載? 固定L5椎體下終板，使其在底面節(jié)點(diǎn)的6個(gè)自由度為0，模擬的按壓部位設(shè)定在L4椎板左側(cè)，同時(shí)向終板軸施加400 N的按壓力度，受力面積約為2 cm×2 cm，按壓角度以按壓部位為中心，從左向右，每隔15°模擬按壓1次。

1.3? 觀察指標(biāo)

1.3.1? 不同角度肘按法下，腰椎間盤(pán)位移分布? 均選取2張腰椎間盤(pán)的位移云圖及腰椎間盤(pán)的位移矢量圖以觀察正常模型與突出模型在不同按壓角度下的位移分布狀況，比較不同按壓角度下正常模型與突出模型腰椎間盤(pán)位移分布的差異，及相同按壓角度下，正常模型與突出模型的腰椎間盤(pán)位移分布的差異。

1.3.2? 不同角度肘按法下，腰椎間盤(pán)突出部位的位移值? 分別于正常有限元模型與突出突出有限元模型腰椎間盤(pán)前、后、左、右、中5個(gè)區(qū)域隨機(jī)選取2個(gè)點(diǎn)，共10個(gè)節(jié)點(diǎn)，讀取其在不同角度下的位移值。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)使用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。數(shù)據(jù)行正態(tài)性檢驗(yàn)后，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用“x±s”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，不滿足正態(tài)分布者，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，用“M（Q）”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)行方差齊性檢驗(yàn)：方差齊者，采用重復(fù)測(cè)量方差分析，行Mauchly球形性檢驗(yàn)后，不滿足Mauchly球形性檢驗(yàn)者，用Greenhouse-Geisser法或Huynh-Feldt法對(duì)結(jié)果進(jìn)行校正，組內(nèi)不同角度之間兩兩比較用Bonferroni法;方差不齊者，用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 不同角度肘按法下腰椎間盤(pán)的位移分布情況 2.1.1? 15°～60°區(qū)間按壓下的腰椎間盤(pán)位移分布情況? 按壓角度在15°～60°區(qū)間時(shí)，正常腰椎間盤(pán)位移集中在椎間盤(pán)上方，位移量由上向下、由右往左逐漸遞減，突出腰椎間盤(pán)位移主要集中在椎間盤(pán)右上部，位移方向呈現(xiàn)由右向左、由上向下、由后向前均勻遞減，相比正常腰椎間盤(pán)，突出腰椎間盤(pán)的位移量小、范圍較集中，伴隨按壓角度的增大，腰椎間盤(pán)突出部位的位移會(huì)逐漸增大，在15°～60°按壓區(qū)間，正常腰椎間盤(pán)及突出腰椎間盤(pán)整體位移方向呈現(xiàn)向右、向前的趨勢(shì)。見(jiàn)圖5。

2.1.2? 75°按壓下的腰椎間盤(pán)位移分布情況? 以75°按壓時(shí)，正常腰椎間盤(pán)位移集中在椎間盤(pán)的左前上方，位移量由左向右、由前向后、由上方向下方逐漸遞減。突出腰椎間盤(pán)位移分布狀況與正常腰椎間盤(pán)的位移分布狀況基本一致。但相較于正常腰椎間盤(pán)，突出腰椎間盤(pán)的位移量較大，且集中范圍減小。正常腰椎間盤(pán)整體方向向右、向前，突出腰椎間盤(pán)整體方向從后部位移向前。見(jiàn)圖6。

2.1.3? 90°～165°區(qū)間按壓下的腰椎間盤(pán)位移分布情況? 按壓角度在90°～165°區(qū)間時(shí)，正常腰椎間盤(pán)位移集中在椎間盤(pán)左上方，位移量由左往右、由上向下逐漸遞減。突出腰椎間盤(pán)位移分布狀況與正常腰椎間盤(pán)的位移分布狀況基本一致。相較于正常腰椎間盤(pán)，突出腰椎間盤(pán)的位移集中范圍減小，伴隨按壓角度的擴(kuò)大，腰椎間盤(pán)的突出部位位移也會(huì)逐漸增大。在90°～165°按壓區(qū)間，正常腰椎間盤(pán)及突出腰椎間盤(pán)整體位移方向呈現(xiàn)向左、向前的趨勢(shì)。見(jiàn)圖7。

2.2? 不同角度肘按法下腰椎間盤(pán)突出部位的位移值

組間比較：不同角度肘按法下，正常有限元模型與突出有限元模型，腰椎間盤(pán)突出部位的位移值差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。組內(nèi)比較：在正常有限元模型中，采用15°按壓時(shí)與運(yùn)用30°、45°、60°、75°、90°、105°、120°、135°、150°、165°按壓時(shí)相比較，腰椎間盤(pán)突出部位的位移值差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;在腰椎間盤(pán)突出的有限元模型中，采用15°按壓時(shí)與運(yùn)用30°、45°、60°、75°、90°、105°、120°、135°、150°按壓時(shí)相比較，腰椎間盤(pán)突出部位的位移值差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1? 肘按法在LDH治療中的應(yīng)用

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH多屬于“腰痛”“痹癥”范疇。肝腎不足、氣血虧虛、筋骨關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)而發(fā)生的腰腿疼痛，稱為“不榮則痛”;“邪之所湊，其氣必虛”，因虛致外邪侵襲，合而為痹引起的腰腿疼痛，稱為“不通則痛”[15]，《醫(yī)宗金鑒正骨心法要旨》曰：“按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣”。但目前，肘按法治療LDH機(jī)制尚處于探究階段。臨床上，方周林[16]用肘按法治療LDH療效顯著;胡軍飛等[17]研究認(rèn)為，以45°角按壓治療LDH可以明顯的提高療效。以上文獻(xiàn)并未就肘按法治療LDH機(jī)制進(jìn)行詳細(xì)探討。目前，與肘按法相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究鮮有報(bào)道，尚不能全面指導(dǎo)臨床治療。此外，在臨床中運(yùn)用肘按法治療各種軟組病變時(shí)，存在按壓不到位的情況，包括按壓力度的不同、按壓的角度差異，這種情況下，往往需要操作者根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整。

3.2? 有限元分析在中醫(yī)推拿手法研究中的應(yīng)用

推拿，是在人體體表上運(yùn)用各種手法以及做某些特定的肢體活動(dòng)來(lái)防治疾病的中醫(yī)外治法，是中醫(yī)特有的綠色療法。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，F(xiàn)EA被越來(lái)越多地引入到脊柱生物力學(xué)研究領(lǐng)域，近年來(lái)，部分研究者[18-21]開(kāi)始將FEA與脊柱推拿手法的研究相結(jié)合，以期進(jìn)一步探討手法的作用機(jī)制。李延紅等[18]構(gòu)建的L3-S1三維有限元模型，證明了拔伸按壓手法治療LDH的機(jī)制是由于手法作用時(shí)，可能改變破裂椎間盤(pán)與神經(jīng)根的相對(duì)位置，松解神經(jīng)根與突出椎間盤(pán)的粘連或相互之間發(fā)生位移而減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫。此外，推拿手法的施治也存在一定差異，鑒于此，部分學(xué)者圍繞手法作用的要素、安全性、有效性、規(guī)范性展開(kāi)研究[19]。徐海濤等[20]運(yùn)用三維有限元模型模擬腰椎斜扳法對(duì)腰椎內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化，結(jié)果證明腰椎斜扳手法對(duì)椎間盤(pán)是安全的，并且在腰椎間盤(pán)突出的對(duì)側(cè)進(jìn)行手法操作更為合理。張曉剛等[21]研究顯示，在拔伸按壓狀態(tài)下，腰椎前屈30°椎間盤(pán)組織的位移、應(yīng)變和應(yīng)力變化最明顯。總之，F(xiàn)EA可以很好地模擬各種腰部推拿手法的狀態(tài)，包括載荷的施加情況、應(yīng)力的分布情況等，并得到與生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)基本一致的結(jié)論，F(xiàn)EA重復(fù)性強(qiáng)、設(shè)計(jì)性強(qiáng)、可操作性強(qiáng)，作為離體實(shí)驗(yàn)的必要補(bǔ)充，其作用是其他力學(xué)實(shí)驗(yàn)無(wú)法替代的[22]。因此，應(yīng)用三維有限元建模，可為臨床治療的安全性、有效性提供實(shí)驗(yàn)支持，也為推拿手法的定量研究提供了新思路。本研究構(gòu)建立了人體正常L4-5運(yùn)動(dòng)節(jié)段有限元模型及L4-5運(yùn)動(dòng)節(jié)段椎間盤(pán)突出有限元模型，并在以往大量研究[18]基礎(chǔ)上進(jìn)行了補(bǔ)充，完成了纖維環(huán)纖維的構(gòu)建。此外，本研究設(shè)定了椎體、纖維環(huán)基質(zhì)、纖維環(huán)纖維、髓核、終板、韌帶等均以共節(jié)點(diǎn)連接，確保了模型間力的傳導(dǎo)。

3.3? 模擬不同角度肘按法下，腰椎間盤(pán)的位移分析

肘按法治療LDH的機(jī)制，楊舟等[5]認(rèn)為按壓改善了腰椎間盤(pán)與神經(jīng)根、硬膜囊及血管的毗鄰關(guān)系，使受壓神經(jīng)根與周圍組織的粘連得到充分松解，減輕或解除脊髓、神經(jīng)所受機(jī)械壓迫。楊學(xué)鋒等[23]通過(guò)構(gòu)建腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段三維有限元模型，模擬不同角度下按壓手法的生物力學(xué)狀況，發(fā)現(xiàn)在手法干預(yù)下治療LDH，腰椎間盤(pán)的后側(cè)和神經(jīng)根的相鄰處的位移具有明顯變化。本次研究結(jié)果顯示，在不同角度肘按法下，突出腰椎間盤(pán)的突出部位位移明顯增大，究其原因可能是當(dāng)腰椎間盤(pán)發(fā)生旋轉(zhuǎn)時(shí)，破裂纖維環(huán)帶動(dòng)了整個(gè)突出部位的移動(dòng)，使得腰椎間盤(pán)后部與神經(jīng)根產(chǎn)生了相對(duì)位移，使得神經(jīng)根、突出腰椎間盤(pán)及其周圍軟組織的粘連得以松解，從而取得一定的療效，同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)在不同的按壓角度下，治療效果也不盡相同。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，不同角度肘按法下，正常模型與突出模型的腰椎間盤(pán)突出部位的位移值雖然組間比較差異不明顯，但是組內(nèi)比較差異顯著。應(yīng)用15°～60°的按壓角度，腰椎間盤(pán)突出部位向右、向前方位移;應(yīng)用75°按壓時(shí)，腰椎間盤(pán)突出部位向前位移;應(yīng)用90°～165°按壓時(shí)，腰椎間盤(pán)突出部位向左、向前方位移。當(dāng)按壓角度為15°～30°時(shí)，突出部位的位移方向趨向于向右，大小為0.17 mm;當(dāng)按壓角度為45°與60°時(shí)，突出部位的位移方向趨向于向前，大小為0.20 mm。本研究建立的腰椎間盤(pán)突出有限元模型其方向?yàn)橄蜃?、向后，椎間盤(pán)的遠(yuǎn)離神經(jīng)根方向位移值最大，理論上可以最大程度上改善神經(jīng)根、突出部位及周圍軟組織的位置關(guān)系，達(dá)到最佳治療效果。

本次研究基于有限元模型的成功構(gòu)建，從生物力學(xué)角度觀察不同角度肘按法下腰椎間盤(pán)位移相關(guān)參數(shù)變化，為臨床治療提供了部分實(shí)驗(yàn)依據(jù)，本次有限元研究只采用了單個(gè)樣本，未對(duì)肌肉組織等影響脊柱運(yùn)動(dòng)的其他因素進(jìn)行模擬且模型中未包含神經(jīng)根結(jié)構(gòu)，試驗(yàn)結(jié)果可信度有待提高。因此，在今后的研究當(dāng)中，擴(kuò)大樣本量，積極尋找更好的定義材料參數(shù)的方法，將軟組織和骨性結(jié)構(gòu)結(jié)合起來(lái)構(gòu)建模型，是接下來(lái)的重點(diǎn)和難點(diǎn)[24]。目前，推拿手法的有限元研究尚處于起步階段，其實(shí)驗(yàn)結(jié)果仍需用臨床療效加以驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)脊柱源性疼痛學(xué)組.腰椎間盤(pán)突出癥診療中國(guó)疼痛專家共識(shí)[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2020，26（1）：2-6.

[2] MANCHIKANTI L， HIRSCH J A. Clinical management of radicular pain[J]. Expert Review of Neurotherapeutics， 2015， 15（6）： 681-693.

[3] 王國(guó)基，王國(guó)軍，彭健民，等.腰椎間盤(pán)突出癥致病因素的流行病學(xué)研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36（13）：2401-2403.

[4] 吳攀龍.腰椎關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

[5] 楊? 舟，艾? 坤，于? 雋，等.淺談點(diǎn)按法的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（6）：2026-2028.

[6] 文? 毅，蘇? 峰，劉? 肅，等.L4-5椎體有限元模型建立及退變椎間盤(pán)力學(xué)分析[J].中國(guó)組織工程研究，2019，23（8）：1222-1227.

[7] 黃菊英，李海云，吳? 浩.腰椎間盤(pán)突出癥力學(xué)特征的仿真計(jì)算方法[J].醫(yī)用生物力學(xué)，2012，27（1）：96-101.

[8] 陳芯儀.不同角度肘按法對(duì)椎間盤(pán)突出腰椎應(yīng)力作用的有限元分析[D].長(zhǎng)沙：湖南中醫(yī)藥大學(xué)，2020.

[9] 馮? 勇，劉道志.不同腰椎融合器對(duì)鄰近節(jié)段影響的生物力學(xué)研究[J].中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報(bào)，2010，29（5）：717-723.

[10] 方新果，趙改平，王晨曦，等.基于CT圖像腰椎L4L5節(jié)段有限元模型建立與分析[J].中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報(bào)，2014，33（4）：487-492.

[11] FAIZAN A， SAIRYO K， GOEL V K， et al. Biomechanical rationale of ossification of the secondary ossification center on apophyseal bony ring fracture： A biomechanical study[J]. Clinical Biomechanics （Bristol， Avon）， 2007， 22（10）： 1063-1067.

[12] GUO L X， LI R， ZHANG M. Biomechanical and fluid flowing characteristics of intervertebral disc of lumbar spine predicted by poroelastic finite element method[J]. Acta of Bioengineering and Biomechanics， 2016， 18（2）： 19-29.

[13] 王宏衛(wèi)，劉新宇，萬(wàn)? 熠.人體腰椎L4～L5段有限元模型建立及力學(xué)有效性驗(yàn)證[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（B），2017，38（5）：50-53.

[14] MARKOLF K L， MORRIS J M. The structural components of the intervertebral disc： a study of their contributions to the ability of the disc to withstand compressive forces[J]. JBJS，1974， 56（4）： 675-687.

[15] 毛? 磊.牽引推拿配合單拇指頂推復(fù)位法治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2020，15（1）：169-171.

[16] 方周林.肘按法為主治療腰椎間突出癥臨床分析[J].按摩與導(dǎo)引， 2005（1）：10-11.

[17] 胡軍飛，范炳華.指按法不同作用力方向治療腰椎間盤(pán)突出癥132例療效觀察[J].現(xiàn)代康復(fù)，2001，5（20）：97-98.

[18] 李延紅，張曉剛，李具寶，等.腰椎拔伸手法三維有限元模型分析[J].浙江中醫(yī)雜志，2010，45（12）：879-880.

[19] 周? 鑫，朱清廣，孔令軍，等.推拿手法生物力學(xué)研究方法的基本方向[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（3）：1120-1123.

[20] 徐海濤，李? 松，劉? 瀾，等.腰椎斜扳手法時(shí)椎間盤(pán)的有限元分析[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（13）：2335-2338.

[21] 張曉剛，秦大平，宋? 敏，等.拔伸按壓手法對(duì)退變腰椎節(jié)段應(yīng)力分布影響的有限元分析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28（10）：3108-3114.

[22] TSAI P I， HSU C C， CHEN S Y， et al. Biomechanical investigation into the structural design of porous additive manufactured cages using numerical and experimental approaches[J]. Computers in Biology and Medicine， 2016， 76： 14-23.

[23] 楊學(xué)鋒，李具寶，李延紅，等.模擬按壓手法腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段三維有限元模型分析[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2009，17（10）：18-19，22.

[24] 劉? 瀟，劉耀升，劉蜀彬.有限元法分析腰椎融合與非融合后的應(yīng)力分布[J].中國(guó)組織工程研究，2018，22（3）：409-414.