超聲引導(dǎo)下骶管麻醉在小兒下腹部手術(shù)中的應(yīng)用

李愛榮

單縣中心醫(yī)院麻醉科，山東菏澤 274300

下腹部手術(shù)包括直腸、會陰、肛門等，骶管麻醉為此類手術(shù)的主要麻醉方式，通過脊神經(jīng)根阻滯而實現(xiàn)麻醉效果，具有操作簡單、損傷小、麻醉效果確切等特點。但對小兒下腹部手術(shù)麻醉中，受小兒體脂較多、解剖變異等因素影響，易出現(xiàn)麻醉穿刺失敗、穿刺時間延長等情況，不僅增加患兒恐懼情緒，同時可能會影響麻醉效果，增加麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率[1-2]。超聲引導(dǎo)下骶管麻醉，即在麻醉穿刺期間借助超聲指導(dǎo)提升穿刺準確性，具有一次穿刺成功率高、麻醉效果理想等特點[3]。相關(guān)研究表明，在骶管麻醉中，聯(lián)合超聲引導(dǎo)麻醉，可保證麻醉穿刺效率，提升麻醉效果，對保證患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定、降低麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率效果理想[4]。該次研究簡單隨機選取2018 年1 月—2020 年9 月該院收治的80 例下腹部手術(shù)治療患兒，探究在麻醉中應(yīng)用超聲引導(dǎo)滴管麻醉臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

簡單隨機選取該院收治的80 例下腹部手術(shù)治療患兒，以隨機數(shù)字表法分為A、B 組。A 組男性22 例，女性18 例；年齡1～7 歲，平均（3.33±1.02）歲；體質(zhì)量10～23 kg，平均（15.95±2.31）kg；ASA（美國協(xié)會標準）：Ⅰ級19 例、Ⅱ級21 例；手術(shù)類型：闌尾手術(shù)17 例、疝氣手術(shù)13 例、泌尿系統(tǒng)手術(shù)6 例、其他4 例。B 組男性24 例，女性16 例；年齡1～6 歲，平均（3.24±1.34）歲；體質(zhì)量10～24kg，平均（16.11±3.49）kg；ASA：Ⅰ級22 例、Ⅱ級18例；手術(shù)類型：闌尾手術(shù)15 例、疝氣手術(shù)11 例、泌尿系統(tǒng)手術(shù)8 例、其他6 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。該研究經(jīng)該院倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均符合手術(shù)治療指征；②ASAⅠ～Ⅱ；③凝血功能正常；④患兒家屬對該次研究知情同意，并簽署知情同意書。

排除標準：①血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病者；②心肝腎等臟器嚴重功能障礙；③合并胃腸道疾?。虎芎喜⑸窠?jīng)系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

術(shù)前準備：患兒術(shù)前6 h 禁食、4 h 禁水，在家屬陪同下在準備室開放靜脈通路，并予以阿托品（國藥準字H41021257）0.01 mg/kg+咪唑安定（國藥準字H20031037）0.1 mg/kg+氯胺酮（國藥準字H20023609）1 mg/kg 靜脈注射，入睡后融入手術(shù)室，并在眼睫毛反射消失時，給患兒佩戴面罩吸氧，控制氧流量3 L/min；開放外周靜脈，常規(guī)生命體征監(jiān)測；改變患兒體位至做屈膝臥位，常規(guī)消毒鋪巾準備麻醉穿刺。

A 組（常規(guī)骶管麻醉）：體表標志進針位置，選7 號頭皮針，呈80°～90°角進針，穿刺時以阻力消失法判斷是否成功到達硬膜外間隙，后將進針方向調(diào)整至與骶管平行，后再次進針少數(shù)后，回抽，無血液、腦脊液后，注射2 mL 無菌生理鹽水，行Swoosh 試驗判斷是否存在對流現(xiàn)象，確認針頭進入骶管腔內(nèi)；穿刺成功后給藥1.2 mL 0.5%利多卡因（國藥準字H61020714），觀察患兒是否出現(xiàn)異常，無異常后給予0.5～1.0 mL/kg 羅哌卡因（國藥準字H20103552）。

B 組（超聲引導(dǎo)下骶管麻醉）：患兒擺為左側(cè)屈膝位后，使用彩色超聲，檢查患兒骶孔裂、骶管，以身體軸線垂直、平行進行超聲檢查，獲得清晰骶管超聲圖像，確認最佳位置后，固定探頭以保證超聲范圍可充分體現(xiàn)穿刺部位情況，以便實現(xiàn)實時引導(dǎo)；將7 號頭皮針引入骶管硬膜外間隙，經(jīng)探頭尾部0.5～1.0 cm 位置穿刺；在超聲觀察穿刺針情況，確定穿刺針進針位置，回抽注射器，無血液、腦脊液后，注射2 mL 無菌生理鹽水，行Swoosh 試驗判斷是否存在對流現(xiàn)象，確認針頭進入骶管腔內(nèi)后，使用低阻力注射器注射1.2 mL 0.5%利多卡因，關(guān)注藥物擴散方向，并觀察患兒是否出現(xiàn)異常，無異常后給予0.5～1.0 mL/kg 羅哌卡因，并以超聲觀察藥物擴散方向。

1.4 觀察指標

①觀察兩組麻醉相關(guān)指標：包括穿刺用時、穿刺次數(shù)、一次穿刺成功率；②比較兩組麻醉效果[5]：Ⅰ級：麻醉完善，肌松良好，手術(shù)配合，心肺功能及血流動力學(xué)相對穩(wěn)定；Ⅱ級：麻醉欠完善，輕度疼痛，肌松欠佳，存在內(nèi)臟牽引痛，需使用鎮(zhèn)靜劑，血流動力學(xué)波動；Ⅲ級：麻醉不完善，肌松較差或疼痛明顯，術(shù)中呻吟躁動，輔助用藥后情況改善，但勉強完成手術(shù)；Ⅳ級：疼痛顯著，需更換其他麻醉方式；麻醉有效率為Ⅰ級、Ⅱ級百分比之和；③比較兩組麻醉前、麻醉后5、10、20 min 及縫皮時血流動力學(xué)，包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、中心靜脈壓（MAP）；④比較兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡心、嘔吐、低血壓。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒麻醉相關(guān)指標比較

B 組麻醉穿刺時間為（2.52±0.32）min，較A 組（2.77±0.42）min 短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.994，P=0.004）；B 組穿刺次數(shù)為（1.30±0.23）次，較A 組（1.47±0.38）少（t=2.421，P=0.018）；B 組一次穿刺成功率為97.50%（39/40），較A 組80.00%（32/40）高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.507，P=0.034）。

2.2 兩組患兒麻醉效果比較

B 組麻醉有效率較A 組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒麻醉效果比較[n（%）]

2.3 兩組患兒血流動力學(xué)比較

麻醉前兩組患兒HR、SBP、DBP、MAP 水平相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.705、1.898、0.265、0.711，P>0.05）；麻醉后5、10、20 min 及縫皮 時，B 組HR、SBP、DBP、MAP 水平均較A 組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.536、3.946、3.350、1.442、3.764、3.497、2.461、2.774、4.394、3.434、2.793、4.616、6.470、3.101、6.280、6.627，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒血流動力學(xué)比較（）

表2 兩組患兒血流動力學(xué)比較（）

注：* 與麻醉前A 組相比，①P>0.05；與麻醉后5、10、20 min 及縫皮時A 組相比，②P＜0.05，③P＜0.05，④P＜0.05，⑤P＜0.05

2.4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較

B 組患兒發(fā)生惡心1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為（2.50%1/40）；A 組患兒發(fā)生惡心5 例、嘔吐2 例、低血壓1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%（8/40）；B 組不良反應(yīng)發(fā)生率較A 組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.507，P=0.034）。

3 討論

小兒生理狀態(tài)發(fā)育速度快，血流動力學(xué)差異性大，新陳代謝快，麻醉難度較大，因此在麻醉方式選擇中，需以麻醉效果為前提，保證患兒血流動力學(xué)穩(wěn)定及麻醉安全性，以保證手術(shù)效果、改善預(yù)后[6-7]。下腹部手術(shù)中，骶管阻滯麻醉為臨床常用麻醉方式，具有起效迅速、損傷小、操作簡單、麻醉效果確切等特點，可避免全麻增加患兒麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，因此多用于小兒下腹部麻醉[8]。

但在麻醉期間，需依靠麻醉師經(jīng)驗完成穿刺，通過調(diào)整進針角度以確保穿刺成功，對麻醉師要求較高；而小兒皮下脂肪層偏厚，骶管成功穿刺難度相對較大；且部分患兒存在骶孔解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常情況，單純依靠麻醉師成功穿刺難度較大，易發(fā)現(xiàn)一次穿刺失敗等情況[9-10]；而若未能有效穿刺，骶管阻滯麻醉滿意難度較大，一般需通過增加麻醉用藥劑量以降低患兒生理應(yīng)激反應(yīng)，而增加用藥劑量可能會影響患兒血流動力學(xué)穩(wěn)定性，增加術(shù)中低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率，影響麻醉安全性[10-11]。

隨影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，便攜式超聲在術(shù)中應(yīng)用頻率逐漸提升，能夠通過影像學(xué)實施掃描，觀察手術(shù)操作、麻醉手法準確性，以最大程度上減少手術(shù)相關(guān)操作不確定性[12]。在對骶管麻醉中，應(yīng)用超聲影像實時監(jiān)測，可在明確穿刺點基礎(chǔ)上進行麻醉穿刺，可保證麻醉一次穿刺成功率，避免因反復(fù)穿刺增加患兒痛苦感受，降低患兒手術(shù)相關(guān)創(chuàng)傷[13]；在給藥后可通過超聲觀察藥物擴散情況，以便掌握麻醉藥物擴散、阻滯情況，確保準確掌控用藥劑量，以降低麻醉藥物對患兒血流動力學(xué)穩(wěn)定性，保證麻醉安全性[14-15]。

該次研究中，對B 組患兒實施超聲引導(dǎo)下骶管麻醉，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B 組麻醉穿刺時間、穿刺次數(shù)水平較A 組高，一次穿刺成功率較A 組高，考慮原因為與傳統(tǒng)骶管麻醉方式相比，使用超聲引導(dǎo)，能夠通過超聲判斷患兒皮膚組織、骨骼結(jié)構(gòu)、血管位置、神經(jīng)等基礎(chǔ)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，清晰觀察到骶孔位置，并在超聲連續(xù)引導(dǎo)下，可保證麻醉穿刺準確性，可有效縮短因骶孔位置不明確、反復(fù)穿刺而延長麻醉穿刺時間，以縮短手術(shù)整體用時，提升麻醉安全性。劉博等[16]在研究中60 例肛門閉鎖新生兒肛門形成術(shù)治療期間，隨機分組實施骶管穿刺、超聲引導(dǎo)下骶管穿刺麻醉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)超聲引導(dǎo)的患兒一次骶管穿刺成功率顯著高于傳統(tǒng)骶管麻醉患兒，與該次研究結(jié)果一致，證實使用超聲下骶管麻醉可提升麻醉效率。

該次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B 組患兒麻醉成功率較A 組高，考慮原因為傳統(tǒng)骶管麻醉以麻醉師經(jīng)驗、評估骶管內(nèi)對流情況、回抽是否存在血液或腦脊液等情況判斷穿刺效果，可能會存在穿刺不滿意而影響藥物擴散情況，影響患兒術(shù)中麻醉效果，增加手術(shù)安全不確定性及手術(shù)難度；而使用超聲引導(dǎo)，能夠?qū)崟r觀察穿刺針位置，保證穿刺后針頭位置準確；在給藥時，可觀察藥物擴散情況以客觀評估麻醉效果，判斷麻醉狀態(tài)，保證麻醉精準性，達到麻醉的有效率[17]。

該次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，麻醉前兩組HR、SBP、DBP、MAP 水平相近，麻醉后5、10、20 min 及縫皮時，B 組HR、SBP、DBP、MAP 水平均較A 組低，并從兩組患兒不同時間點血流動力學(xué)變化規(guī)律可見，B 組患兒術(shù)中血流動力學(xué)波動較小，考慮原因為傳統(tǒng)骶管麻醉方法麻醉效果欠佳，患兒術(shù)中可能會存在疼痛感受，并出現(xiàn)縫皮、內(nèi)臟牽拉引發(fā)的生理應(yīng)激反應(yīng)，而出現(xiàn)心率、血壓升高情況，影響血流動力學(xué)穩(wěn)定性；而在超聲引導(dǎo)下完成骶管麻醉，可保證麻醉效果，保證患兒術(shù)中理想鎮(zhèn)靜、肌松狀態(tài)，最大程度上避免患兒術(shù)中出現(xiàn)生理應(yīng)激反應(yīng)，降低因手術(shù)牽拉等因素引發(fā)的心率、血壓等變化，保證患兒手術(shù)安全。同時該次研究發(fā)現(xiàn)，B 組不良反應(yīng)發(fā)生率（2.5%）較A 組（20.0%）低，考慮原因與B 組患兒骶管內(nèi)麻醉藥物使用精準性更高，可降低藥物對患兒整體狀態(tài)影響；同時能夠降低患兒內(nèi)臟牽拉反射等生理應(yīng)激反應(yīng)，進而降低患兒麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率。陳偉等[18]在對100 例疝氣手術(shù)患兒隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)定位骶管麻醉方式相比，超聲引導(dǎo)下骶管麻醉，可縮短穿刺時間[（5.43±1.76）min vs（3.76±1.01）min]，降低穿刺次數(shù)[（1.98±0.68）次vs（1.23±0.56）次]，與該次研究穿刺時間[（2.52±0.32）min vs（2.77±0.42）min]、穿刺次數(shù)（97.50%vs80.00%）結(jié)果一致；同時該研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下骶管麻醉能夠有效穩(wěn)定患兒術(shù)中血流動力學(xué)狀態(tài)，可降低患兒術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率（18.75%vs 3.85%），降低頭暈發(fā)生率（16.67% vs 1.92%），與該次研究觀點一致。

綜上所述，在患兒下腹部手術(shù)治療中，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下骶管麻醉，可保證麻醉效果、穩(wěn)定患兒術(shù)中血流動力學(xué)狀態(tài)，并降低不良反應(yīng)發(fā)生率，效果理想。