Tight Rope 和空心釘內(nèi)固定對(duì)Lisfranc 損傷患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分及AOFAS 評(píng)分的影響

于斌，黃笑蕾

1.日照市中心醫(yī)院骨科，山東日照 276800；2.日照市中心醫(yī)院功能檢查科，山東日照 276800

跖跗關(guān)節(jié)損傷（Lisfranc）在全身骨折中約有0.2%的發(fā)病率，若為單純性損傷則極可能誤診，預(yù)后不良[1]。針對(duì)跖骨基底亦或是跖跗關(guān)節(jié)等部位的骨折與脫位情況多需要進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定處理，目的是恢復(fù)跖跗關(guān)節(jié)功能。但是Lisfranc 損傷的修復(fù)方法存有爭(zhēng)議，有學(xué)者提出：Lisfranc 韌帶屬于骨間韌帶，連接于跖骨（第2 節(jié)）與楔骨，較背側(cè)韌帶的力學(xué)強(qiáng)度高出2 倍，可連接足部中柱以及內(nèi)側(cè)柱，主要遭受損傷便需要進(jìn)行修復(fù)治療[2]。臨床多根據(jù)Lisfranc 韌帶方向?qū)⒖招尼斝毕蛑萌霌p傷部位內(nèi)，但會(huì)損傷韌帶，且可能破壞骨質(zhì)，誘發(fā)術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬等反應(yīng)。為此，臨床建議采取Tight rope 內(nèi)固定療法，其屬于紐帶鋼板新型縫線治療系統(tǒng)，被認(rèn)為是現(xiàn)階段最為理想的彈性固定法?；诖?，該研究方便選取2015 年9 月—2019 年9 月間來院治療的Lisfranc 損傷患者50 例，用于分析Tight rope 對(duì)于該病的治療效應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取50 例Lisfranc 損傷患者?；颊呓?jīng)X 線與MRI 等技術(shù)確診；屬于閉合性損傷；對(duì)研究知情而且完全同意；研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核以后準(zhǔn)許開展。排除伴麻醉禁忌癥；足部有外傷史；營(yíng)養(yǎng)不良；感染性病癥和合并意識(shí)或精神類障礙等患者。抽簽法分組后，A 組26例，男患比女患的數(shù)值等于14：12；左足比右足的數(shù)值等于15：11；年齡34～82 歲，平均（52.34±2.18）歲；病程25 h～7 d，平均（4.16±0.18）d。B 組24 例，男患比女患的數(shù)值等于15∶9；左足比右足的數(shù)值等于14：10；年齡32～85 歲，平均（52.82±2.24）歲；病程28 h～6 d，平均（4.01±0.24）d。一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

B 組予以空心釘療法：進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，使患者保持仰臥位，于上下肢扎一止血帶，以損傷分型合理設(shè)計(jì)切口，縱向切口位置在第1-2 以及第4-5 跖骨基底部位，將皮膚等組織切開后向內(nèi)牽引長(zhǎng)伸肌腱，并向外牽引趾長(zhǎng)伸肌腱，將足背部的靜脈與動(dòng)脈充分暴露后注意保護(hù)。將楔骨與跖骨處的碎骨片清理干凈，并清理軟組織損傷處，從遠(yuǎn)及近且從內(nèi)向外復(fù)位。先復(fù)位第1 跖骨，根據(jù)左右側(cè)內(nèi)側(cè)緣情況確保其對(duì)齊于內(nèi)側(cè)楔骨，經(jīng)鎖定鋼板有效固定，再依次復(fù)位。經(jīng)X 型臂X 線評(píng)估復(fù)位情況，用空心釘固定跖跗關(guān)節(jié)（第1-3 關(guān)節(jié)），經(jīng)大巾鉗復(fù)位跖骨1-2 處，經(jīng)由內(nèi)側(cè)楔骨靠近跖骨一側(cè)的中下部位1/3 處朝跖骨（第2 節(jié)）基底部位有效置入空心釘。B 組予以Tight rope 治療：手術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備與復(fù)位法同B 組。將內(nèi)側(cè)柱連接于中柱后用大巾鉗對(duì)第1、2 跖骨間出現(xiàn)分離部位進(jìn)行加壓復(fù)位，再經(jīng)由內(nèi)側(cè)楔骨的偏中下部位朝跖骨（第2 節(jié)）的基底方向用克氏針（2 mm）鉆孔。C 型臂X 線機(jī)評(píng)估位置滿意以后，使用空心鉆（3.5 mm）適度擴(kuò)大通道，而后將導(dǎo)絲插入其中，經(jīng)跖骨（第2 節(jié)）的偏外側(cè)直接引入Tight rope 牽引線，在以上通道內(nèi)牽拉微型鋼板，直至內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)。將線袢收緊后取出巾鉗，再次透視，待第1 與第2 跖骨之間的縫隙不足2 mm 時(shí)將線尾直接打結(jié)，再處理外側(cè)柱部位骨折。兩組術(shù)后使用石膏托進(jìn)行踝關(guān)節(jié)固定處理，保持4 周中立位，而后部分負(fù)重，至術(shù)后8 周徹底負(fù)重，12 周獨(dú)立行走。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄下床行走時(shí)間、可負(fù)重獨(dú)立活動(dòng)時(shí)間。于術(shù)后1、6 與12 個(gè)月進(jìn)行功能評(píng)測(cè)，利用VAS 評(píng)分測(cè)評(píng)疼痛度，分值介于0～10 分，0 分示為無(wú)痛，10 分示為劇痛。利用AOFAS 評(píng)分測(cè)評(píng)踝-足部功能，包括疼痛（單領(lǐng)域分值40 分）、功能（單領(lǐng)域分值50 分）和患足力線（單領(lǐng)域分值10 分），共計(jì)100 分，足功能與分?jǐn)?shù)的關(guān)系是正相關(guān)。隨訪12 個(gè)月，記錄創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跖跗關(guān)節(jié)不穩(wěn)、切口滲液、皮緣壞死、足背部淺感覺減退等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)性相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

A 組數(shù)據(jù)歸總后，下地行走時(shí)間統(tǒng)計(jì)為（4.32±0.84）周，B 組統(tǒng)計(jì)為（4.59±0.80）周；A 組的可負(fù)重獨(dú)立活動(dòng)時(shí)間統(tǒng)計(jì)為（11.70±0.95）周，B 組統(tǒng)計(jì)為（12.09±0.99）周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.162,P=0.251；t=1.421，P=0.162）。

2.2 術(shù)后各時(shí)點(diǎn)下VAS 具體評(píng)分對(duì)比

術(shù)后1、6 個(gè)月，對(duì)比兩組的VAS 評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后12 個(gè)月，A 組所統(tǒng)計(jì)的VAS 評(píng)分較B 組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)后的各時(shí)點(diǎn)統(tǒng)計(jì)下VAS 具體評(píng)分對(duì)比[（)，分]

表1 術(shù)后的各時(shí)點(diǎn)統(tǒng)計(jì)下VAS 具體評(píng)分對(duì)比[（)，分]

2.3 術(shù)后各時(shí)點(diǎn)下AOFAS 具體評(píng)分對(duì)比

術(shù)后1、6 個(gè)月，對(duì)比兩組的AOFAS 評(píng)分,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（（P>0.05）。術(shù)后12 個(gè)月，A 組患者AOFAS 評(píng)分各個(gè)維度分值均高于B 組，對(duì)比后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 術(shù)后各時(shí)點(diǎn)統(tǒng)計(jì)下AOFAS 具體評(píng)分對(duì)比[（)，分]

表2 術(shù)后各時(shí)點(diǎn)統(tǒng)計(jì)下AOFAS 具體評(píng)分對(duì)比[（)，分]

2.4 隨訪12 個(gè)月后的并發(fā)癥率對(duì)比

A 組數(shù)據(jù)顯示，并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)為11.54%，B 組數(shù)據(jù)為37.50%，對(duì)比后,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 隨訪12 個(gè)月后的并發(fā)癥發(fā)病率對(duì)比[n(%)]

3 討論

Lisfranc 損傷是頻發(fā)性中足損傷，多需要進(jìn)行手術(shù)治療[3-4]。臨床對(duì)于該類損傷的治療方法具有爭(zhēng)議，主要分為彈性與靜力2 種固定方式，后者多使用空心釘，將空心釘置入跖骨（第2 節(jié)）組織的基底部，可以取代Lisfranc 韌帶的生理性功能，進(jìn)而使韌帶能夠穩(wěn)定愈合[5-6]。但是該種方法會(huì)破壞止點(diǎn)骨質(zhì)，而且遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多。為此，臨床建議使用Tight rope 治療[7]。其在韌帶損傷部位置入線纜與紐扣鋼板，可以對(duì)兩骨間產(chǎn)生橫向加壓作用，即使兩骨間輕微移動(dòng)也不會(huì)影響愈合效果[8-9]。其與空心釘相比，外翻與軸向應(yīng)力之下的生物力學(xué)實(shí)際強(qiáng)度極為相同，而Tight rope 對(duì)于跖骨止點(diǎn)的保護(hù)性更強(qiáng)[10]。但在術(shù)中需要注意如下操作：①間接復(fù)位：反向分離亦或是同側(cè)的分離移位都需要先復(fù)位內(nèi)側(cè)、中柱部位的骨性結(jié)構(gòu)，對(duì)第1 節(jié)與第2 節(jié)跖骨分離移位進(jìn)行處理后再?gòu)?fù)位其他跖骨[11]。②確保跖骨基底完整：內(nèi)固定需要對(duì)骨道進(jìn)行斜向重建，需要確保跖骨（第2 節(jié)）基底部位完整，可增加傾斜度[12]。

結(jié)果中，A 組的下床行走時(shí)間與可負(fù)重獨(dú)立活動(dòng)時(shí)間接近于B 組（P>0.05）。術(shù)后12 個(gè)月，A 組的AOFAS評(píng)分高于B 組（P＜0.05）。A 組的并發(fā)癥率低于B 組（P＜0.05）。說明Tight Rope 的安全性和遠(yuǎn)期療效極佳，且能緩解術(shù)后痛感。術(shù)后1 個(gè)月，A 組的VAS 評(píng)分為（4.78±1.51）分，B 組為（4.46±2.05）分；術(shù)后6 個(gè)月，A 組評(píng)分為（3.19±0.86）分，與B 組評(píng)分為（3.66±1.47）分相近（P>0.05）。術(shù)后12 個(gè)月，A 組VAS 評(píng)分為（1.50±0.39）分，高于B 組（2.09±0.98）分（P＜0.05）。與于斌等[13]結(jié)果術(shù)后1 個(gè)月，空心釘組的VAS 評(píng)分（4.48±2.19）分，Tight Rope 組（4.81±1.44）分；術(shù)后6 個(gè)月，空心釘組的VAS評(píng)分（3.82±1.52）分，Tight Rope 組（3.17±0.95）分（P>0.05）；術(shù)后12 個(gè)月，空心釘組的VAS 評(píng)分（2.07±0.93），Tight Rope 組（1.51±0.28）分（P＜0.05）基本一致。說明該研究的信度高，可指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，Tight Rope 可作為L(zhǎng)isfranc 損傷的首選療法，可降低二次手術(shù)概率，防止遠(yuǎn)期并發(fā)癥，促進(jìn)韌帶愈合。