經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)對絕對期青光眼的治療效果

金榮亮，駱 瑋，孫麗麗，龔 蕤，范 玲，劉 華

（1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼科，遼寧 錦州 121000；2.錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121000）

絕對期青光眼（absolute glaucoma）是指青光眼病程的終末期，臨床表現(xiàn)為眼壓異常增高，視神經(jīng)嚴(yán)重破壞，視力僅存光感或無光感，并已經(jīng)無法逆轉(zhuǎn)，常因眼壓過高而引起患眼乃至同側(cè)頭顱的劇烈頭痛。臨床上對于絕對期青光眼的治療方式一般包括睫狀體破壞手術(shù)以及眼球摘除術(shù)等。由于睫狀體冷凍術(shù)相對于睫狀體光凝術(shù)的安全性低且并發(fā)癥較多，現(xiàn)今除特殊情況下已經(jīng)逐漸被睫狀體光凝術(shù)取代。而眼球摘除易影響美觀以及對患者心理造成不良影響等問題，目前也較少用于絕對期青光眼的治療。經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)（transscleral cyclophotocoagulation，TSCP）目前被廣泛用于治療絕對期青光眼[1]，本研究收集2018 年1 月-2020 年2 月于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼科住院行TSCP 患者46 例，觀察其對治療絕對期青光眼的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年1 月-2020 年2 月于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼科住院行810 nm 激光TSCP 患者46 例（46 只眼）。其中男27 例，女19 例；右眼25 例，左眼21 例；年齡32～87 歲，平均年齡（66.39±11.97）歲。其中新生血管性青光眼23 例，原發(fā)性閉角型青光眼22 例，病因不詳1 例；術(shù)前眼壓35～101 mmHg，平均眼壓（63.17±18.55）mmHg。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合絕對期青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前為無光感并伴眼球疼痛；③臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無法配合檢查及完成隨訪；②青光眼的其他時期；③妊娠期或哺乳期患者。

1.3 方法 采用非接觸式眼壓計(jì)（TOPCON YAMAGATA Co.LTD，CT-80A）測定患者的眼壓數(shù)值，當(dāng)眼壓高于其量程不能測出具體數(shù)值時，則由同一醫(yī)師應(yīng)用壓陷式眼壓計(jì)（蘇州醫(yī)療器械廠，蘇字05000116 號）測量眼壓數(shù)值，測定3 次后取均值；取單側(cè)患眼進(jìn)行觀察；手術(shù)均由同一術(shù)者完成；術(shù)中患者采取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，鹽酸奧布卡因滴眼液[參天制藥（中國）有限公司]滴術(shù)眼3 次，利多卡因注射液（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021839）、布比卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056442）1∶1 混合后2 ml 球后麻醉；開瞼器開瞼；打開激光治療儀（IRIDEX Corporation，SLX），將激光光纖探頭曲面對應(yīng)角膜緣后2 mm 處對應(yīng)睫狀體所在部位，間隔約2 mm 光凝一個點(diǎn)，激光功率1500～3000 mW，以聽到微小爆破聲為宜，脈沖時間2 s，光凝范圍120～300°，光凝15～60個點(diǎn)，擊射點(diǎn)數(shù)與術(shù)前眼壓成正相關(guān)[2]，避開3 點(diǎn)和9 點(diǎn)位，防止對睫狀后長動脈及睫狀長神經(jīng)造成損傷；9 點(diǎn)位15 度角膜側(cè)切口穿刺刀（馬尼）透明角膜前房穿刺，放出少量房水至眼壓降至正常；術(shù)畢，地塞米松磷酸鈉注射液（鄭州卓峰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020055）2.5 mg+阿托品注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020324）0.15 mg混合后結(jié)膜下注射；妥布霉素地塞米松眼膏（ALCON cusi，OHGE1A）包扎術(shù)眼。術(shù)后依據(jù)眼部疼痛的程度予以或不予以去痛片服用。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 手術(shù)成功率 參照劉曉瑞等研究中方法[3]評定手術(shù)成功率，術(shù)后不使用或聯(lián)合應(yīng)用抗青光眼藥物的條件下眼壓較術(shù)前水平降低幅度≥30%，為手術(shù)成功。

1.4.2 眼壓 觀察并記錄術(shù)前、術(shù)后1 天、術(shù)后1 周、術(shù)后1、6 個月患者眼壓變化情況。

1.4.3 VAS 評分 根據(jù)視覺模擬評分標(biāo)準(zhǔn)[4]（VAS）評估術(shù)前、術(shù)后1 天、術(shù)后1 周、術(shù)后1、6 個月眼部的疼痛程度，分值為0～10 分，評分越高，疼痛程度越明顯。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察并記錄所有入組患者在隨訪期內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理均采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，計(jì)量資料采用（）表示，比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，P＜0.01 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 46 例患者中，行810 nm 激光TSCP治療成功44 例，成功率為95.65%。

2.2 手術(shù)前后不同時間患者眼壓及VAS 評分比較術(shù)后1 天、1 周、1 個月、6 個月患者眼壓及VAS 評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后1、6 個月患者眼壓及VAS 評分分別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01），見表1。

表1 手術(shù)前后不同時間患者眼壓比較（n=46，）

表1 手術(shù)前后不同時間患者眼壓比較（n=46，）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.01

2.3 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)中眼部疼痛2 例（4.34%）；術(shù)后1 周內(nèi)前房炎性滲出13 例（28.26%），前房出血5 例（10.87%），眼部疼痛2 例（4.34%），角膜上皮剝脫1 例（2.17%）；術(shù)后1～6 個月眼球萎縮2 例（4.34%）。

3 討論

絕對期青光眼是指青光眼病程的終末期，伴有視力喪失、眼壓增高及患眼伴同側(cè)劇烈頭痛，如未得到有效治療往往會繼發(fā)出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償、大皰性角膜病變、角膜葡萄腫及眼球破裂等情況。常規(guī)的降眼壓藥物及眼科手術(shù)無法有效控制眼壓。絕對期青光眼的治療包括眼球摘除、睫狀神經(jīng)阻滯、濾過性手術(shù)及睫狀體破壞手術(shù)等。早年眼球摘除一般應(yīng)用于疼痛難忍且無其他治療手段的患者，眼球摘除屬于破壞性手術(shù)，且眼球摘除后易對患者形象及心理產(chǎn)生不良影響，患者往往難以接受[5]，目前除眼球結(jié)構(gòu)較差外，眼球摘除已很少應(yīng)用于絕對期青光眼的治療。早年睫狀體冷凍術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用于絕對期青光眼患者，并有許多研究將其與睫狀神經(jīng)阻滯術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于患者[6]，且能夠取得相應(yīng)的治療效果，但其對眼的損傷性較強(qiáng)，手術(shù)時間相對較長，術(shù)中、術(shù)后疼痛、炎癥反應(yīng)重及術(shù)后眼球萎縮發(fā)生率較高等缺點(diǎn)[7，8]，如今也較少應(yīng)用。

TSCP 的作用機(jī)理是利用810 nm 激光的熱凝固效應(yīng)對睫狀體產(chǎn)生熱損傷，破壞睫狀上皮、使睫狀突內(nèi)的血管閉塞，從而使睫狀突分泌房水減少和降低睫狀體血流以達(dá)到控制眼壓的目的，且增大光凝強(qiáng)度及范圍眼壓降低越明顯。TSCP 為可重復(fù)性手術(shù)，術(shù)者可以根據(jù)患者眼壓情況保守選擇光凝點(diǎn)數(shù)，以防止術(shù)后眼壓過低，若術(shù)后眼壓控制欠理想可行第2 次手術(shù)[9]，是現(xiàn)今臨床中較常用于絕對期青光眼的治療方法之一。有研究證實(shí)經(jīng)TSCP 在非絕對期青光眼中也有所應(yīng)用[10]，對于尚有視力的患者TSCP 能夠保留甚至改善患者視力，使患者獲得良好的預(yù)后。本組研究中術(shù)后眼壓相較于術(shù)前明顯降低，術(shù)后手術(shù)成功率為95.65%，與韓丹陽所研究相近[11]。術(shù)后1天、1 周、1 個月、6 個月患者眼壓及VAS 評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明術(shù)后遠(yuǎn)期眼球疼痛發(fā)生率低，緩解了患者眼球疼痛，對提高患者的生活質(zhì)量有重要意義。研究中患者術(shù)后出現(xiàn)最多的短期并發(fā)癥為前房炎癥滲出及前房積血，其原因?yàn)榧す庵苯幼饔糜诮逘铙w使睫狀色素上皮及睫狀體血管受損，產(chǎn)生相應(yīng)的炎癥反應(yīng)及前房積血，此兩種并發(fā)癥均在對癥治療后吸收。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較低，僅有兩例患者出現(xiàn)眼球萎縮并無其他并發(fā)癥的出現(xiàn)，對于手術(shù)安全性是極大的肯定。

綜上所述，810 nm 激光TSCP 能夠較好的控制絕對期青光眼患者的術(shù)后眼壓及減輕術(shù)后眼球疼痛的發(fā)生率，并發(fā)癥相對較輕且較少。