基于“陽加于陰謂之汗”治療汗證辨析

趙 鵬，張 恒

（山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030000）

汗證是指由于陰陽失調(diào)，腠理不固而致汗液外泄失常的病癥，對于患者的日常工作和生活造成一定程度的影響。目前，西醫(yī)對汗證暫無統(tǒng)一的發(fā)病機理解釋，亦無切實可行的治療方法。祖國醫(yī)學對于汗證理法方藥的探討古來有之，充實完備。對于汗證病機的最早闡述出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其《素問·陰陽別論》有云“陽加于陰謂之汗”，此理論成為概括汗證病機的重要思想。隨著中醫(yī)學的發(fā)展，歷代醫(yī)家以此為依據(jù)，通過不同的角度解讀汗證的病機，并對診治方法進行不斷探索。本文現(xiàn)將上述思想總結(jié)歸納如下，以饗同道，為汗證的辨證論治提供參考。

1 病因病機

1.1 從表里論陰陽 張仲景在《傷寒雜病論》中針對汗出的病機提出的“營衛(wèi)不和”思想是對“陽加于陰謂之汗”的解釋和發(fā)展，其中又根據(jù)病機過程中是否出現(xiàn)虛證，分為“外邪所犯”和“陽虛不固”兩種類型。其認為衛(wèi)陽為外邪所犯而固攝失職，因而造成營陰的外泄而為汗[1]。而在《傷寒雜病論》第20 條，又敘述道“太陽病發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！彪S著疾病失治誤治而出現(xiàn)的汗漏不止以及惡風、小便不利等癥狀，則說明病機以并非單純外邪所致，而是表邪未解而衛(wèi)陽已虛。衛(wèi)表陽虛失固，陰津易于漏出而為汗，而“惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸”的癥狀則說明因為陽虛導(dǎo)致溫煦以及氣化的職能亦受到影響[2]。因此，其雖作為桂枝湯證的兼證出現(xiàn)，然而體現(xiàn)的“陽虛不固”觀點則成為汗證論治的重要思想。

1.2 從水火論陰陽《傷寒雜病論》有云“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大，白虎加人參湯主之”體現(xiàn)了陽熱迫蒸汗出的觀點[3]。隨著后世醫(yī)家不斷對“陽加于陰謂之汗”的思想產(chǎn)生新的解讀，“陽熱蒸迫陰津”的觀點也趨于完善。張景岳在《類經(jīng)》補充道：“陽盛陰虛，故為多汗”，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》完整闡述道：“陽加于陰謂之汗，由是推之，是陽熱加于陰，津散于外而為汗也”。由此形成的“陽熱蒸迫陰津”的觀點逐漸成為汗證病機探討的另一重要思想。陽邪有虛實之分，因而根據(jù)陽熱之邪性質(zhì)的不同而分為“內(nèi)熱雍盛”和“陰虛火旺”兩種病機。此處所謂之“陽”可以是火邪、濕熱等實火，其觀點認為陽熱盛于內(nèi)，蒸迫津液，使其外泄于體表而為汗；也可以是陰不制陽，以致陰虛火旺之虛火。久病陰損及陽，亦可導(dǎo)致陰陽俱虛，陰虛不能斂陽，陽虛不能入陰，故虛陽上浮蒸騰津液則汗出[4]。此外，尚有基于脾胃氣機對于“陽加于陰謂之汗”的解讀等其他觀點，不一而足[5]。縱觀“從表里論陰陽”與“從水火論陰陽”兩大主流觀點，分別從兩個角度對“陽加于陰謂之汗”進行闡釋，對于汗證的臨床診治具有重要的指導(dǎo)意義。

2 治法方藥

2.1 調(diào)節(jié)表里陰陽

2.1.1 調(diào)和營衛(wèi) 針對“外邪所犯”所致的營衛(wèi)不和而汗出，治療當以解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)為法。張仲景以此為基礎(chǔ)創(chuàng)制的桂枝湯，以桂枝解肌發(fā)表，芍藥養(yǎng)陰合營。桂枝與芍藥相須為用，可行調(diào)和營衛(wèi)之功，又得姜棗甘草，益氣和中以助之，可用于治療外邪所致的汗證[6]。既患汗證，為何仍遣桂枝湯發(fā)汗？之所以遣桂枝湯，是根據(jù)外邪侵犯肌表以致營衛(wèi)不和而汗出這一疾病的主要矛盾。通過發(fā)汗而解除表邪、調(diào)和營衛(wèi)從而達到止汗的目的，是汗證治療的通因通用之法。

2.1.2 扶陽固表 汗漏不止，又兼“惡風，小便難”之癥，緣于陽氣虛弱而固攝、氣化失職。過汗不僅傷陽使得表陽虛弱，亦通過大汗耗傷津液，陰津不足難以濡養(yǎng)筋肉，陽氣虛弱不能溫煦四肢使得“四肢微急，難以屈伸”。因此，治療“陽虛漏汗，津液因傷”為特點的汗證，首選仲景調(diào)和營衛(wèi)，扶陽固表原方桂枝加附子湯。全方以桂枝湯搭配回陽要藥附子而成，以扶陽解表為主，解表邪，復(fù)陽氣，又能調(diào)和營衛(wèi)，使得漏汗得止，津液因復(fù)，于無明顯外感證候的陽虛自汗亦有佳效[7]。

2.2 調(diào)和水火陰陽

2.2.1 清熱降火《傷寒論》：“陽明病外證云何……身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也?！贬槍σ陨頍岷钩?，惡熱喜冷為典型癥狀的陽明內(nèi)熱蘊蒸之證的治療，《傷寒論》又論述道“三陽合病，腹?jié)M身重，……發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之?！比柡喜≈傅氖菬嵝坝蓛?nèi)外蒸，充斥表里[8]。邪熱外蒸汗液，內(nèi)灼陰津，因而不可用汗法下法再耗傷陰液，當以白虎湯清之為宜[9]。方中石膏辛甘大寒，善清氣分熱，知母苦寒而潤，可滋陰清火，二藥相伍，以行清熱降火之功；甘草與粳米搭配，制約知母苦寒傷中的同時，又能補養(yǎng)脾胃使得津液化生有源。白虎湯雖組成簡單，然其清熱降火之效可謂力大功專，于邪熱蘊蒸型汗證的治療為對證[10]。

2.2.2 滋陰清熱 對于以盜汗或合并自汗為主，又兼有五心煩熱，或午后潮熱等證候特點的陰虛火旺型汗證，可遣功擅滋陰清熱，固表止汗的當歸六黃湯[11]。當歸六黃湯出自《蘭室秘藏》，其針對陰虛不能制陽為本，虛火迫津外泄為標為病機特點的汗證，采取以滋心血，補腎陰而治其本，清虛火，固腠理治其標的思路，對于陰虛火旺汗證的臨床療效顯著。

2.2.3 陰陽并補 陰陽具有互根互用的關(guān)系，常常因為陰損及陽而造成陰陽兩虛?；颊吆钩鋈站枚鍪Ы蛞海瑯O易導(dǎo)致陰液耗傷。而津能載氣，津液的消耗又常常引起陽氣隨之損耗，因而導(dǎo)致陰陽兩虛[12]。此時可遣二加龍骨湯加減治療。二加龍骨湯又名二加龍牡湯，乃仲景于《小品方》中轉(zhuǎn)錄于《金匱要略》之中。其見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》桂枝加龍骨牡蠣湯后注文：“《小品方》云，虛弱浮熱汗者,除桂加白薇、附子各三分,故曰二加龍骨湯?！倍育埞菧接升埞牵ㄈX煅）、煅牡蠣（三錢）、白薇（三錢）、炮附子（一錢半）、白芍（三錢）、甘草（一錢）、大棗（三錢）、生姜（三片）組成，附子白芍養(yǎng)陰回陽，龍骨牡蠣重鎮(zhèn)攝納，因而全方可引陽入陰，又能清散浮火，其于汗證患病日久或汗出較甚，以陰陽兩虛為特點者，尤其具有顯著療效。易巨蓀《集思醫(yī)案》[13]等著作中均有利用二加龍骨湯治汗而取得較好療效的記載。

3 驗案舉隅

3.1 陽虛失固型汗證 患者張某，男，33 歲，2020 年4月16 日來診。主訴：自汗近一周?；颊咂剿貝猴L怕冷，易患感冒。一周前因天氣變化而出現(xiàn)惡寒、鼻塞、流涕癥狀，未服藥治療，覆厚衣被發(fā)汗后，癥狀有所減輕，但汗出不止，四肢不溫。來診時，雙手較涼，舌淡苔薄白，脈浮細。

中醫(yī)診斷：自汗。辨證分型：陽虛失固。西醫(yī)診斷：多汗癥。治法：扶陽固表，調(diào)和營衛(wèi)。方藥：桂枝12 g，白芍10 g，炮附子10 g（先煎），生姜8 g，甘草6 g，大棗5 枚（擘開）。三劑水煎服，早晚兩次飯前溫服。

二診：2020 年4 月19 日，患者自訴汗出量減少。舌稍淡，苔薄白，脈細。于原方基礎(chǔ)上加生黃芪15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g。更服七劑。

2020 年4 月27 日，電話隨訪，告愈。

按：患者感受冒觸風寒，導(dǎo)致營衛(wèi)不和；平素陽氣不足，衛(wèi)表不固，又兼發(fā)汗不得法，表邪未解而傷衛(wèi)陽，因而汗出難止。來診時以陽虛不固為疾病的主要矛盾，又兼表邪未解，汗出陰津耗傷，治宜扶陽固表，輔以解表達邪，調(diào)和營衛(wèi)之法，以仲景桂枝加附子湯為對證。

桂枝加附子湯中，桂枝既能解肌祛風除表邪，又可溫經(jīng)散寒通血脈；芍藥功擅養(yǎng)陰合營調(diào)榮衛(wèi)，又能斂津止汗治其標。桂枝芍藥同用，一陰一陽，一散一收，共奏祛表邪，和營衛(wèi)之功[14]。又伍以姜棗甘草旨在益氣健脾，溫中助運，以恢復(fù)中焦脾胃斡旋氣機，暢達上下的職能，暢中宮以助藥力，調(diào)諸藥以和藥性。衛(wèi)氣源于下焦，因而遣附子溫補下焦元陽，衛(wèi)陽有源，方能充盛于肌表從而密固津液。針對患者陽虛不固，邪氣尚存的病機特點，遣桂枝加附子湯，使得邪氣得除，表解陽固，汗止津生。再診時，脈癥合參而知其表邪已解，而汗出之疾未盡除。此時再遣黃芪則無閉門留寇之虞，乃可益氣固表，以恢復(fù)衛(wèi)陽攝津液于內(nèi)，御邪氣于外的職能。漏汗不止則陰津難復(fù)，又酌加擅收斂固澀之對藥煅龍骨、煅牡蠣以增強全方斂汗之功，故顯良效。

3.2 陰陽兩虛型汗證 患者康某，男，35 歲，2020 年7月2 日來診。主訴：自2018 年冬季，上半身汗多，進食以及入夏尤甚。又兼盜汗，以致半夜睡醒時枕巾浸濕。舌胖大，水滑，有齒痕，苔薄白，脈細滑。中醫(yī)診斷：自汗；盜汗。辨證分型：陰陽兩虛。西醫(yī)診斷：多汗癥。方藥：白芍20 g，制附子6 g，白薇10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，干姜10 g，白術(shù)30 g，甘草6 g，茯苓12 g，大棗5 枚（擘開），桂枝12g。7 劑水煎服，早晚兩次飯前溫服。

二診：2020 年7 月9 日，患者汗出已得到較明顯控制。舌稍胖，齒痕隱隱，苔薄白，脈細。于原方基礎(chǔ)上酌減白術(shù)用量，更服七日。

三診：2020 年7 月16 日，自述夜間盜汗現(xiàn)象顯著緩解，上半身自汗亦大減，已屬夏日正常排汗狀態(tài)。囑其更服成藥六味地黃丸鞏固療效。秋涼時回訪，告愈。

按：陰虛不能制陽而生虛火。火邪有“炎上”的特點，虛火蒸迫陰津外泄則汗出以上半身為甚，即所謂“陽加于陰謂之汗”。陽虛不能溫化水飲，則出現(xiàn)上述舌脈，水濕外溢而為汗是該患者汗出的次要原因。故治療當陰陽并補，引陽入陰治其本，清散浮火，利水斂汗治其標，乃遣二加龍骨湯為主，并酌增苓桂術(shù)甘湯溫陽利水，合而成方。

陰虛不能制陽，虛陽上浮為火，外蒸津液而為汗，故遣白薇生姜，清散浮火而止汗。據(jù)《要藥分劑》所載，白薇擅：“清虛火，除血熱”。研究顯示，仲景使用白薇，確是以清虛浮之熱為主要應(yīng)用目的[15]?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，白薇含有甾體皂苷類成分，能達到有效退熱的效果[16]。生姜白薇合用，一清一散，能清散上焦虛浮之火。本病證機關(guān)鍵為陰陽俱虛，陰虛不能斂陽，陽虛不能入陰，以致虛陽浮越，蒸騰津液而為汗，因而遣回陽要藥附子補命門之火治其本，白芍斂陰止汗治其標，又可制約附子溫燥之性，以防傷陰。配伍龍骨牡蠣，質(zhì)重而潛鎮(zhèn)攝納，味咸可入腎益陰，又兼收澀止汗之功，其與附子白芍同用，不僅可行陰陽并補、標本兼治之效，更能奏滋陰潛陽、引陽入陰之功。唐宗海在《血證論》中評價二加龍骨湯：“此方用甘、棗，從中宮以運上下；姜、薇清散，使上焦之火不郁；附、芍、龍、牡溫斂，使下焦之火歸根。合觀其方，以溫為正治，以清為反佐，真寒假熱，虛陽上浮，為對證?！?/p>

水濕蘊結(jié)，可外溢而為汗，水濕不除，補益亦不易收效[17]，因而又合苓桂術(shù)甘湯以行溫陽利水之效，方中較大劑量白術(shù)又可止汗以治其標。二診時癥狀緩解，水濕已去大半，因而治療方向不變，僅做細微調(diào)整。三診時，患者盜汗、上半身汗出大減。此時陰陽漸復(fù)，虛火基本得清，其虛已久，陰陽不可驟復(fù)，因而囑其服六味地黃丸緩圖進補，鞏固療效。

4 總結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述“陽加于陰謂之汗”是對汗證基本病機的總結(jié)概括。筆者基于此思想，從陰陽相互作用的角度對汗證的診療進行探討，認為汗證的病機可歸納為外邪所犯、陽虛失固、內(nèi)熱雍盛、陰虛火旺、陰陽兩虛五種。因此，汗證的治療當以調(diào)整陰陽為原則，辨證施以調(diào)和營衛(wèi)、扶陽固表、清熱降火、滋陰清火、陰陽并補之法，在此基礎(chǔ)上因人制宜，靈活加減，以期為汗證的臨床診療提供新的思路與參考。