低分子肝素皮下注射并發(fā)癥預(yù)防的循證護(hù)理

張圓圓 程春歌 李曉聰

【摘要】目的：探究循證護(hù)理模式在預(yù)防低分子肝素皮下注射患者并發(fā)癥中應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2017年9月至2020年9月期間收治的74例皮下注射低分子肝素治療患者為樣本，隨機(jī)分組，循證護(hù)理模式干預(yù)命名循證組，常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)命名常規(guī)組。結(jié)果：循證組穿刺點(diǎn)中重度疼痛率5.41%、皮下出血發(fā)生率8.11%低于常規(guī)組27.03%、29.73%，差異顯著（P<0.05）；循證組中重度出血率0.00%低于常規(guī)組63.66%，差異顯著（P<0.05）。結(jié)論：行皮下注射低分子肝素治療者，給予循證護(hù)理干預(yù)，可緩解穿刺點(diǎn)疼痛，降低皮下出血風(fēng)險(xiǎn)，具備推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】皮下注射；低分子肝素；預(yù)防并發(fā)癥；循證護(hù)理

[中圖分類號(hào)]R473.5；R-03 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）13-0020-02

Evidence-based nursing for prevention of complications of subcutaneous injection of low molecular weight heparin

ZHANG Yuan-yuan， CHENG Chun-ge， LI Xiao-cong （Qingdao Chengyang District People’s Hospital， Qingdao Shandong 266109， China）

[Abstract] Objective： To explore the value of evidence-based nursing model in preventing complications of subcutaneous injection of low molecular weight heparin. Method： September 2017-September 2020， In 74 cases of subcutaneous injection of low molecular weight heparin， Random grouping， Evidence-based nursing model intervention named evidence-based group， Routine nursing intervention named routine group. Results： The incidence rate ofmoderate-severe pain and subcutaneous hemorrhage in evidence-based group was 5.41%， P<0.05； The moderate and severe bleeding rate in the evidence-based group was 0.00% lower than that in the conventional group 63.66%， P<0.05. Conclusion： Subcutaneous injection of low molecular weight heparin， Evidence-based care interventions， Can relieve puncture point pain， Reduce the risk of subcutaneous bleeding， Has the promotionvalue.

[Key words] Subcutaneous injection； Low molecular weight heparin； Prevention of complications； Evidence-based care

普通肝素經(jīng)亞硝酸分解、強(qiáng)化可得到低分子肝素，是臨床常用的高效抗凝藥物，多以皮下注射方式給藥，用于下肢深靜脈血栓形成和冠脈綜合征診治中效果良好，具有降血脂、抗血栓、抑制動(dòng)脈硬化作用。但長期經(jīng)腹部皮下注射給藥，可引發(fā)皮下出血、血腫或疼痛等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者心理壓力增加，恐懼注射，甚至影響預(yù)后，因此皮下注射低分子肝素治療期間，需輔以循證護(hù)理干預(yù)，依據(jù)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、患者實(shí)際病情給予護(hù)理干預(yù)，以提升治療效果。為評價(jià)循證護(hù)理模式在皮下注射低分子肝素患者中應(yīng)用價(jià)值，以74例患者為例開展研究，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1資料 選取2017年9月至2020年9月期間收治的74例皮下注射低分子肝素治療患者為樣本，隨機(jī)分組。循證組內(nèi)21例（56.76%）男性、16例（43.24%）女性，年齡30～88歲，均值（64.37±3.29）歲；常規(guī)組內(nèi)22例（59.46%）男性、15例（40.54%）女性，年齡31～89歲，均值（64.41±3.36）歲。選入樣本均給予氯吡格雷、拜阿斯匹林等藥物治療，必要時(shí)給予介入治療。本次研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選入低分子肝素治療均知情?；颊呦嚓P(guān)數(shù)據(jù)對比，無差異差異（P>0.05）。

1.2方法 常規(guī)組行常規(guī)護(hù)理，遵醫(yī)囑給藥，用藥期間密切關(guān)注患者病情變化，同時(shí)依據(jù)相關(guān)制度開展護(hù)理操作。循證組行循證護(hù)理干預(yù)，具體方法如下：①組建循證護(hù)理小組：小組成員共5名，組長為心胸血管外科護(hù)士長，由小組成員共同探討循證護(hù)理方案，結(jié)合臨床實(shí)踐確定循證問題，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)整理過往循證護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)加強(qiáng)小組成員培訓(xùn)，使小組成員充分掌握注射流程、注射方法，并提升小組成員預(yù)防皮下出血及其他并發(fā)癥的能力[1]。②明確循證問題：低分子肝素治療期間，皮下注射位置大多選取臍周10 cm， 但長期給藥皮下出血風(fēng)險(xiǎn)較高，分析原因可知，與藥物作用抑制凝血酶與凝血因子作用有關(guān)，還與注射藥物后機(jī)體內(nèi)血藥濃度變化有關(guān)；皮下注射給藥后藥物吸收期間，具有毛細(xì)血管壁損傷風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂，分析用藥后局部淤血原因，與給藥部位、注射間距與壓迫時(shí)間等因素有關(guān)。此外，隨著患者年齡增長，機(jī)體血管脆性增加，加上患者體內(nèi)動(dòng)脈多、靜脈少，選取皮下注射方式給藥，可導(dǎo)致皮下血管損傷，表現(xiàn)為瘀斑，由此可知，本次研究中循證護(hù)理問題為科學(xué)選取皮下注射位置，規(guī)避皮下出血、瘀斑、疼痛等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。③循證支持：查閱相關(guān)書籍或通過醫(yī)學(xué)電子信息庫查詢相關(guān)資料，關(guān)鍵詞選取“低分子肝素”、“皮下注射”等。④系統(tǒng)評價(jià)：選入?yún)⒖嘉墨I(xiàn)均為隨機(jī)試驗(yàn)，剔除嚴(yán)謹(jǐn)性過低文獻(xiàn)。本文共選入5篇，分析參考資料，可總結(jié)以下觀點(diǎn)：選取臍周10 cm處作為注射位置，可減少給藥期間瘀斑、皮下出血情況，此外，由于臍周上下皮膚難以拉出褶皺，注射時(shí)穿刺深淺難以掌握，若穿刺過淺可導(dǎo)致藥液進(jìn)入皮內(nèi)，若穿刺過深可導(dǎo)致腹肌損傷，且穿刺期間存在毛細(xì)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)；臍周左右皮膚可拉出褶皺，可順利將藥物注射至預(yù)期位置，出血風(fēng)險(xiǎn)低；注射期間需依據(jù)注射計(jì)劃，輪流、順序注射各穿刺點(diǎn)，并保障注射點(diǎn)間距超過2 cm、注射點(diǎn)周圍無皮膚損傷[2]。⑤應(yīng)用：注射前囑咐患者保持臥位，注射點(diǎn)交替選取前外側(cè)腹壁與后外側(cè)腹壁，注射點(diǎn)間隔在2 cm左右，可利用自制腹部注射卡，將左右腹壁均分為16點(diǎn)，注射后做好標(biāo)記，可有效避免同一部位重復(fù)穿刺，進(jìn)而控制腹部局部血藥濃度，減少皮下出血風(fēng)險(xiǎn)；注射前注意橫拔針帽，若針尖出現(xiàn)液體，可將藥液彈出，此時(shí)不可用棉簽擦拭針尖，因?yàn)椴恋翎樇馑幰和瑫r(shí)，可導(dǎo)致針尖污染，穿刺時(shí)可引發(fā)皮下組織損傷，因此采用橫拔針帽方式拔針，可降低藥液自行滴出風(fēng)險(xiǎn)，即使藥液滴出，輕彈即可；注射前需對局部皮膚進(jìn)行消毒，待安爾碘干后，利用食指與拇指上拉皮膚形成褶皺，隨后垂直進(jìn)針，有利于藥物擴(kuò)散，還可促進(jìn)深層組織吸收，降低進(jìn)入局部血藥濃度，此外，捏起部位分離肌肉層，可降低針頭刺傷毛細(xì)血管風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而預(yù)防血腫、瘀斑、硬結(jié)等癥狀；注射藥物期間，建議單次持續(xù)推注10 s后停止10 s，部分學(xué)者認(rèn)為單次推注30 s更有利于降低皮下出血風(fēng)險(xiǎn)，但實(shí)際操作期間，若單次推注時(shí)間持續(xù)30 s，可引發(fā)緊張、恐懼等負(fù)性情緒，且30 s推注1 mL液體對醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平要求更高，在實(shí)際工作中難以實(shí)現(xiàn)勻速、平穩(wěn)推注，且另有學(xué)者認(rèn)為持續(xù)推注10 s后停頓10 s也可降低皮下出血風(fēng)險(xiǎn)，且停留期間可保障針尖藥液完全滴入；完成皮下注射操作后，不可按壓、熱敷或按摩，常規(guī)護(hù)理模式中，穿刺后按壓可發(fā)揮止血效果，但皮下注射低分子肝素后若利用棉簽按壓，可增強(qiáng)藥物對局部皮膚刺激作用，尤其用力較大時(shí)，可導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂，引發(fā)出血、瘀斑，此外，低分子肝素治療大多為老年患者，血管較脆，因此注射后不按壓可降低對患者血管傷害[3]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué) 研究所有樣本數(shù)據(jù)計(jì)算均由SPSS 21.0完成，%、x±s記錄低分子肝素治療期間患者計(jì)數(shù)、計(jì)量指標(biāo)變化，c2、t檢驗(yàn)組間差異。P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1穿刺點(diǎn)疼痛情況 分析循證護(hù)理模式與常規(guī)護(hù)理模式用于皮下注射低分子肝素患者中，循證組穿刺點(diǎn)中重度疼痛率5.41%、常規(guī)組27.03%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

2.2皮下出血情況分析 循證組皮下注射治療期間，37例患者中3例出現(xiàn)皮下出血，占比8.11%；常規(guī)組皮下注射治療期間，37例患者中11例出現(xiàn)皮下出血，占比29.73%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見2。

2.3組間出血嚴(yán)重程度對比 循證組3例發(fā)生出血患者均為輕度，中重度出血率為0.00%；常規(guī)組11例發(fā)生出血患者中中重度共7例，占比63.66%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。

3 討論

低分子肝素皮下注射期間，皮下出血風(fēng)險(xiǎn)較高，可導(dǎo)致患者治療依從性降低，還可限制皮下注射范圍。尤其長期注射低分子肝素患者，一旦發(fā)生皮下出血，將影響后續(xù)治療，不利于疾病恢復(fù)。此外，注射期間若刺破血管或患者自身凝血功能異常，可導(dǎo)致血液滲入皮下組織，出現(xiàn)淤血，甚至引發(fā)穿刺部位疼痛，使患者出現(xiàn)負(fù)性情緒，進(jìn)一步加重不良反應(yīng)[4]。近年來，循證護(hù)理逐漸用于臨床護(hù)理中，通過組建護(hù)理小組、查閱資料、加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)等環(huán)節(jié)確定循證護(hù)理問題，充分落實(shí)循證護(hù)理理念，可提升護(hù)理操作規(guī)范性，降低皮下注射低分子肝素后出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。結(jié)合本次研究分析，循證組穿刺點(diǎn)中重度疼痛率5.41%、穿刺后皮下出血發(fā)生率8.11%、中重度出血患者占比0.00%，各項(xiàng)數(shù)據(jù)均優(yōu)于常規(guī)組，說明循證護(hù)理模式高效可行。

綜上所述，循證護(hù)理模式用于皮下注射低分子肝素治療患者中，可緩解穿刺點(diǎn)疼痛，降低注射期間皮下出血風(fēng)險(xiǎn)，具備臨床推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 高麗霞， 王瑤， 劉軍肖. 規(guī)范化操作對皮下注射低分子肝素所致不良反應(yīng)的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2020， 29（32）： 113-116.

[2] 江婉笑， 郭義紅， 鐘笑儀， 等. PDCA理論聯(lián)合循證護(hù)理對注射低分子肝素孕婦的皮下出血及生活水平的影響[J]. 實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志， 2020， 5（18）： 146-146.

[3] 李娟， 吳小娟， 李樂婷， 等. PDCA理論聯(lián)合循證護(hù)理應(yīng)用于低分子肝素注射護(hù)理實(shí)踐中的效果研究[J]. 健康必讀， 2020， 28（33）： 159.

[4] 馮紅云， 吉立雙， 張琪， 等. 循證護(hù)理結(jié)合PDCA循環(huán)管理法在降低經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后腹部皮下注射低分子肝素局部不良反應(yīng)的應(yīng)用效果[J]. 中國誤診學(xué)雜志， 2018， 13（5）： 198-200.

[5] 盧曉虹， 李少玲， 崔巖， 等. 基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式的住院患者低分子肝素皮下注射的循證護(hù)理實(shí)踐[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志， 2020， 26（28）： 3940-3945.