經(jīng)臍單部位利用幽門(mén)鑿與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡治療先天性肥厚性幽門(mén)狹窄的臨床療效比較

單王永 蘇寶利 宋代強(qiáng) 劉征吉 於林軍

先天性肥厚性幽門(mén)狹窄是新生兒及小嬰兒常見(jiàn)的消化道畸形，其根本治療方法是行幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)。1991年Alain等[1]首次報(bào)道了三孔腹腔鏡下幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)治療先天性肥厚性幽門(mén)狹窄成功。隨后越來(lái)越多的研究表明三孔腹腔鏡下幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)的療效確切、安全性好，且比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)更微創(chuàng)、美觀[2-4]。近年來(lái)經(jīng)臍單部位腹腔鏡幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)報(bào)道逐漸增多[5-8]。但因經(jīng)臍單部位操作的特殊性，增加了手術(shù)的難度，不能大規(guī)模推廣。筆者團(tuán)隊(duì)在總結(jié)前人及自己經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)臍單部位腹腔鏡下幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)中自制了幽門(mén)鑿，使撐開(kāi)幽門(mén)環(huán)肌過(guò)程更加安全、方便。本研究比較了經(jīng)臍單部位利用幽門(mén)鑿與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡治療先天性肥厚性幽門(mén)狹窄的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2005年10月至2019年6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院小兒外科行手術(shù)治療的先天性肥厚性幽門(mén)狹窄患兒91例，其中2005年10月至2011年1月使用傳統(tǒng)三孔腹腔鏡治療50例（傳統(tǒng)腹腔鏡組），2011年2月至2019年6月使用經(jīng)臍單部位利用幽門(mén)鑿腹腔鏡治療41例（經(jīng)臍單部位組），均由同一位醫(yī)生主刀。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有非膽汁性嘔吐病史；（2）經(jīng)超聲檢查幽門(mén)肌層厚度＞4 mm；（3）上消化道泛影葡胺造影示幽門(mén)管線樣改變或不顯影伴胃排空延遲，提示幽門(mén)部狹窄梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腹部手術(shù)史；（2）合并其他消化道畸形或嚴(yán)重心臟病等不能耐受腹腔鏡手術(shù)的患兒。經(jīng)臍單部位組男 28 例，女 13 例；年齡（40.2±12.3）d；體重（3.65±0.51）kg；中度以上營(yíng)養(yǎng)不良15例；中度以上脫水31例。傳統(tǒng)腹腔鏡組男32例，女18例；年齡（35.0±12.0）d；體重（3.07±0.68）kg；中度以上營(yíng)養(yǎng)不良 18 例；中度以上脫水33例。兩組患兒性別、年齡、體重、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)及脫水狀況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患兒入院時(shí)均有一定程度的水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良，均經(jīng)過(guò)術(shù)前相應(yīng)的補(bǔ)液糾正及營(yíng)養(yǎng)治療，使患兒能夠耐受手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)臍單部位組 氣管插管全麻。術(shù)前以溫0.9%氯化鈉溶液洗胃，并經(jīng)胃管排空胃內(nèi)容物及氣體。仰臥位，頭高腳低，腰背部略墊高。腔鏡顯示器置于患兒右上方，術(shù)者位于患兒左側(cè)，助手位于患兒右側(cè)。氣腹壓力6～8 mmHg，于臍輪上緣12點(diǎn)處沿臍窩弧形切開(kāi)5 mm，先以蚊氏鉗撐開(kāi)筋膜及腹膜，直視下置入5 mm Trocar及30°鏡頭，以長(zhǎng)約2 cm的橡膠管包繞Trocar并以絲線縫扎固定于臍部，建立氣腹，分別于臍輪3點(diǎn)、9點(diǎn)處作3 mm切口，在腹腔鏡監(jiān)視下將操作鉗直接置入腹腔，助手扶鏡時(shí)上提Trocar以增加腹腔空間。沿胃體找到肥厚的幽門(mén)，術(shù)者右手用經(jīng)臍左側(cè)緣置入的抓鉗固定近幽門(mén)處的胃體前壁，并適度向前下翻轉(zhuǎn)牽拉，暴露幽門(mén)管系膜對(duì)側(cè)無(wú)血管區(qū)。術(shù)者左手用經(jīng)9點(diǎn)處置入的電凝鉤先電灼開(kāi)幽門(mén)漿肌層淺表部分，再換用特制的幽門(mén)鑿鑿開(kāi)幽門(mén)環(huán)肌層至顯露黏膜，然后換用幽門(mén)分離鉗將幽門(mén)肌層分段逐步撐開(kāi)使幽門(mén)管黏膜完全膨出，撐開(kāi)幽門(mén)環(huán)肌遠(yuǎn)近兩端時(shí)應(yīng)尤其輕柔，避免損傷黏膜，由胃管緩慢注入適量空氣（約100 ml）使胃充盈，觀察氣體是否順暢通過(guò)幽門(mén)管，有無(wú)氣泡漏出。檢查幽門(mén)管通暢并無(wú)黏膜破損后將大網(wǎng)膜覆蓋于幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)處?？晌站€縫合臍部切口，涂抹醫(yī)用皮膚粘合劑，加壓包扎。

1.2.2 傳統(tǒng)腹腔鏡組 在臍輪上緣及左右腹壁各作一3～5 mm的切口并置入Trocar。經(jīng)右側(cè)腹壁切口，術(shù)者用左手的抓鉗固定十二指腸球部。經(jīng)左側(cè)腹壁切口，術(shù)者右手用幽門(mén)切開(kāi)刀或電凝鉤及幽門(mén)分離鉗操作。余手術(shù)方法同經(jīng)臍單部位組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)全奶時(shí)間、術(shù)后嘔吐發(fā)生情況、術(shù)后住院時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥（包括幽門(mén)黏膜破裂、再次梗阻、切口感染、切口疝）發(fā)生情況。手術(shù)時(shí)間均參考麻醉記錄單從劃皮開(kāi)始到縫合結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)全奶時(shí)間、術(shù)后嘔吐發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。傳統(tǒng)腹腔鏡組患兒術(shù)中發(fā)生幽門(mén)黏膜破裂2例，均中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)。經(jīng)臍單部位組患兒術(shù)后10 d發(fā)生臍部切口感染1例，予以換藥好轉(zhuǎn)。所有患兒均隨訪3～6個(gè)月，均能正常進(jìn)食，生長(zhǎng)發(fā)育良好（身長(zhǎng)、體重均與同齡兒相仿），但傳統(tǒng)腹腔鏡組患兒左右腹壁切口瘢痕仍清晰可見(jiàn)（圖1），經(jīng)臍單部位組患兒臍部瘢痕不明顯（圖2）。

表1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間及術(shù)后情況比較

圖1 傳統(tǒng)腹腔鏡組患兒術(shù)后切口

圖2 經(jīng)臍單部位組患兒術(shù)后切口

3 討論

手術(shù)瘢痕會(huì)隨著兒童年齡的增長(zhǎng)變得越來(lái)越明顯[9-10]，為了滿(mǎn)足人們對(duì)切口隱蔽美觀的需求，經(jīng)臍單部位手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，它利用了臍窩的天然解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后無(wú)瘢痕，受到人們的推崇。和傳統(tǒng)三孔腹腔鏡相比，經(jīng)臍單部位手術(shù)操作鉗和鏡頭都從臍部進(jìn)入，鏡頭和操作鉗幾乎是并行關(guān)系，增加了手術(shù)的難度，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹風(fēng)險(xiǎn)較大[11]，手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)[12]，不能很好推廣。

經(jīng)臍單部位利用幽門(mén)鑿腹腔鏡治療先天性肥厚性幽門(mén)狹窄和傳統(tǒng)三孔腹腔鏡具有相同的療效，主要有以下4點(diǎn)原因：（1）在臍輪左右側(cè)，由于新生兒腹壁薄，Trocar不容易固定，沒(méi)有按常規(guī)置入Trocar，而是直接進(jìn)操作鉗，穿透腹壁方便，也沒(méi)有漏氣發(fā)生，這樣擴(kuò)大了臍部操作鉗的操作空間，方便操作，也減少了臍部瘢痕。（2）筆者團(tuán)隊(duì)在前期三孔腹腔鏡開(kāi)展的基礎(chǔ)上[13]，為克服經(jīng)臍單部位操作的困難，設(shè)計(jì)了幽門(mén)鑿，幽門(mén)鑿頭端扁平、鈍性，在電凝鉤切開(kāi)幽門(mén)漿膜層后，換用幽門(mén)鑿鑿開(kāi)幽門(mén)肌層并左右旋轉(zhuǎn)，再換用幽門(mén)分離鉗進(jìn)入分離幽門(mén)肌層[14]。這樣減少了術(shù)中出血的可能，同時(shí)由于幽門(mén)鑿頭端扁平、鈍性，即使在經(jīng)臍單部位下不能看清幽門(mén)鑿頭端的情況下，也不用擔(dān)心戳破黏膜，減少了經(jīng)臍單部位的操作難度，也節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。而傳統(tǒng)腹腔鏡組患兒術(shù)中發(fā)生幽門(mén)黏膜破裂2例，均中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)，可能與操作經(jīng)驗(yàn)（學(xué)習(xí)曲線）、器械等原因有關(guān)。（3）與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡下幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)時(shí)左手固定幽門(mén)的十二指腸端，右手主操作不同，筆者在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，由于經(jīng)臍單部位下操作空間有限，同時(shí)幽門(mén)的胃端較十二指腸端更游離，更方便抓鉗固定并拖拽到需要的視野上，容易使操作鉗和鏡頭達(dá)到一個(gè)理想的可操作的狀態(tài)。因此，Oliver等[15]提出了在經(jīng)臍單部位下十字交叉的理念，采用左手抓鉗固定胃竇部，右手操作鉗越過(guò)左手抓鉗進(jìn)行幽門(mén)肌肉的分離，但十字交叉始終有“筷子效應(yīng)”。筆者團(tuán)隊(duì)采用右手抓鉗固定胃端，左手操作鉗進(jìn)行肌肉分離的操作，這雖然改變了常規(guī)三孔法的操作習(xí)慣，但相比“筷子效應(yīng)”，只要稍微改變一下左右手的習(xí)慣，就能開(kāi)展，容易讓初學(xué)者接受。（4）很多學(xué)者擔(dān)心經(jīng)臍單部位操作會(huì)導(dǎo)致切口感染增加[16]。筆者團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)是，臍部切口切開(kāi)前，提起臍窩，仔細(xì)消毒，術(shù)畢縫合皮下，仔細(xì)對(duì)合，再利用醫(yī)用膠水，涂抹保護(hù)。出院后臍部護(hù)理宣教很重要，本文中1例患兒因臍部護(hù)理未到位導(dǎo)致感染。

綜上所述，經(jīng)臍單部位利用幽門(mén)鑿腹腔鏡治療先天性肥厚性幽門(mén)狹窄與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡治療同樣安全有效，但經(jīng)臍單部位手術(shù)切口瘢痕更加美觀，值得推廣。