醫(yī)聯(lián)體模式下人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺延續(xù)護(hù)理實(shí)踐與效果觀察

姜紅芳 許秀君 賈艷清 沈華娟 蔣家翔 周美玲 沈曉剛

血液透析是尿毒癥患者的主要治療方式，血管通路是血液透析患者的“生命線”。但是隨著血液透析患者生存時(shí)間延長(zhǎng)，社會(huì)老齡化，高血壓、糖尿病引起的腎衰竭患者逐漸增多，自身血管條件差、血管資源耗竭的患者日漸增多[1]，人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous graft,AVG）成為這類(lèi)患者“生命線”的理想選擇。目前基層醫(yī)院未開(kāi)展AVG手術(shù)，基層醫(yī)院護(hù)士對(duì)AVG的相關(guān)知識(shí)缺乏。而大多數(shù)AVG患者在術(shù)后回基層醫(yī)院行血液透析治療，雖然患者在出院時(shí)三級(jí)醫(yī)院血管通路專(zhuān)科護(hù)士會(huì)對(duì)其進(jìn)行健康教育，但由于住院時(shí)間短，老年患者和家屬很難在短時(shí)間內(nèi)掌握足夠的技能對(duì)AVG進(jìn)行監(jiān)測(cè)和維護(hù)，多方面因素影響患者AVG的延續(xù)護(hù)理和維護(hù)。醫(yī)聯(lián)體是指以三級(jí)醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級(jí)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式[2]。筆者所在單位浙江省人民醫(yī)院是一所三級(jí)甲等醫(yī)院，以本院為核心的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)有7家基層醫(yī)院。本研究對(duì)本院AVG患者采用醫(yī)聯(lián)體模式下的延續(xù)護(hù)理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年1月至2020年12月本院收治的100例AVG成形術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 周歲；（2）使用 AVG 進(jìn)行血液透析；（3）神志清楚，能自我監(jiān)測(cè)或在家屬協(xié)助下監(jiān)測(cè)AVG；（4）自愿參加，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知障礙，聽(tīng)力、智力障礙，無(wú)法交流的患者；（2）血液系統(tǒng)疾病及急性心腦血管疾病患者。2015年1月至2017年12月采用AVG常規(guī)護(hù)理的50例患者為對(duì)照組，2018年1月至2020年12月采用醫(yī)聯(lián)體模式下AVG延續(xù)護(hù)理的50例患者為觀察組。兩組患者性別、年齡、透析齡、文化程度、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty,PTA）及溶栓手術(shù)等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2021QT237）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者AVG的材料均采用6 cm的膨體聚四乙烯，行頭靜脈、肘正中靜脈、上肢肱動(dòng)脈U形吻合術(shù)，血液透析中血泵速度200～250 ml/min。對(duì)照組患者在院期間按照圍術(shù)期、透析周期和日常宣教的常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，即根據(jù)AVG出現(xiàn)狀況的嚴(yán)重程度而產(chǎn)生的護(hù)理需求并配合患者的治療方案進(jìn)行護(hù)理，謹(jǐn)遵AVG相關(guān)護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行臨床護(hù)理，囑患者出院后1個(gè)月及之后每隔3個(gè)月按時(shí)來(lái)院復(fù)診。觀察組患者在對(duì)照組的常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體模式下的延續(xù)護(hù)理。

1.2.1 AVG延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的組建 （1）團(tuán)隊(duì)組成：組長(zhǎng)由核心醫(yī)院血液凈化中心護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，成員有4名獲得省級(jí)血液透析專(zhuān)科護(hù)士證書(shū)的血管通路專(zhuān)科主管護(hù)師、2名副主任醫(yī)師、各基層醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院血液凈化中心責(zé)任護(hù)士。（2）小組成員培訓(xùn)：內(nèi)容包括本研究的背景及意義、干預(yù)方法、核心醫(yī)院團(tuán)隊(duì)與基層醫(yī)院的對(duì)接、干預(yù)小組與患者的對(duì)接、實(shí)施過(guò)程中的注意事項(xiàng)以及血管通路醫(yī)護(hù)一體化管理培訓(xùn)等。（3）職責(zé)角色分配：護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)全程指導(dǎo)、監(jiān)督、組織和協(xié)調(diào)工作；血管通路專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)患者AVG檔案建立、出院后隨訪、知識(shí)推送及答疑；醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)延續(xù)護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的醫(yī)療問(wèn)題進(jìn)行答疑和醫(yī)療干預(yù)；各基層醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院血液凈化中心責(zé)任護(hù)士評(píng)估和記錄AVG患者在血液透析中的使用情況，如出現(xiàn)問(wèn)題可隨時(shí)與血管通路專(zhuān)科護(hù)士溝通。

1.2.2 建立AVG患者的個(gè)人檔案 由血管通路專(zhuān)科護(hù)士制定，包括：（1）AVG 患者的基本信息；（2）患者 AVG的建立及使用情況；（3）目前患者AVG的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)情況及目前存在的問(wèn)題。

1.2.3 醫(yī)聯(lián)體模式下延續(xù)護(hù)理的實(shí)施 （1）住院期間：醫(yī)生全面進(jìn)行患者的術(shù)前評(píng)估，建立合適的AVG。（2）血管通路專(zhuān)科護(hù)士出院前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，評(píng)估患者對(duì)AVG的自我管理能力和其對(duì)AVG的自我評(píng)估、監(jiān)測(cè)及異常問(wèn)題處理能力，查漏補(bǔ)缺，并把AVG患者的個(gè)人檔案建立成小手冊(cè)交由患者隨身攜帶。（3）出院日：由血管通路專(zhuān)科護(hù)士與基層醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院血液凈化中心責(zé)任護(hù)士無(wú)縫對(duì)接：建立微信群，出院日通過(guò)微信群將AVG患者的個(gè)人檔案、《血液透析患者通路篩查評(píng)分表》及《內(nèi)瘺狹窄預(yù)警評(píng)估表》發(fā)送至基層醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院血液凈化中心責(zé)任護(hù)士，使基層醫(yī)院護(hù)士能清晰地掌握患者的AVG情況，并且根據(jù)所發(fā)的兩種評(píng)估表評(píng)估AVG患者在血液透析中的使用情況，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向核心醫(yī)院咨詢(xún)和取得指導(dǎo)，異常問(wèn)題發(fā)生時(shí)及時(shí)聯(lián)系，必要時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)診至核心醫(yī)院解決相關(guān)問(wèn)題，真正切實(shí)做到雙向轉(zhuǎn)診，方便患者就醫(yī)。（4）隨訪：每周由血管通路專(zhuān)科護(hù)士在門(mén)診對(duì)就診患者進(jìn)行AVG使用情況評(píng)估；定期通過(guò)微信和電話(huà)對(duì)在本中心行AVG成形術(shù)后返回醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的患者進(jìn)行AVG的使用情況、生存率的回訪。（5）建立醫(yī)患微信平臺(tái)，通過(guò)微信進(jìn)行圖文咨詢(xún)，定期在群里推送AVG相關(guān)健康宣教內(nèi)容，對(duì)無(wú)智能手機(jī)的患者打電話(huà)宣教相關(guān)內(nèi)容。（6）通常在AVG成形術(shù)后 2～3周及局部浮腫消退，并可觸及血管走行后，才進(jìn)行穿刺[3]。2～3周后基層醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院血液凈化中心責(zé)任護(hù)士可以參考患者檔案中AVG穿刺示意圖進(jìn)行穿刺，若遇穿刺困難時(shí)，可以在核心醫(yī)院血管通路專(zhuān)科護(hù)士遠(yuǎn)程指導(dǎo)下穿刺，并為患者制定長(zhǎng)期的穿刺計(jì)劃，使患者的AVG得到合理地使用，提升患者滿(mǎn)意度。（7）核心醫(yī)院血液凈化中心護(hù)士長(zhǎng)和血管通路專(zhuān)科護(hù)士定期雙下沉至醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院進(jìn)行AVG臨床操作技術(shù)及維護(hù)指導(dǎo)，各基層醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院定期通過(guò)微信和電話(huà)匯報(bào)患者AVG的使用情況。（8）基層醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院責(zé)任護(hù)士定期向患者及家屬宣教核心醫(yī)院制定的AVG使用注意事項(xiàng)。（9）患者及家屬在家可以通過(guò)掃個(gè)人檔案中的專(zhuān)用二維碼進(jìn)入浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)護(hù)理專(zhuān)科門(mén)診線上向核心醫(yī)院血管通路專(zhuān)科護(hù)士咨詢(xún)AVG相關(guān)問(wèn)題，使患者及家屬在AVG居家護(hù)理中出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)可以得到及時(shí)解決。通過(guò)核心醫(yī)院出院后隨訪，基層醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院面對(duì)面宣教、護(hù)理和監(jiān)測(cè)及患者和家屬在家自行對(duì)AVG的護(hù)理、監(jiān)測(cè)加強(qiáng)患者及家屬對(duì)AVG的自我管理能力，形成核心醫(yī)院-基層醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院-患者一條線，使AVG得到充分的延續(xù)護(hù)理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及資料收集方法

1.3.1 血液透析患者自我管理行為量表 參照李慧等[4]的血液透析患者自我管理行為量表。量表包括伙伴關(guān)系、問(wèn)題解決、情緒處理和執(zhí)行自我護(hù)理4個(gè)維度。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1～4分，分別表示從不、偶爾、經(jīng)常及總是，得分范圍為20～80分，得分越高提示自我管理能力越好，本研究中總量表的Cronbach's α系數(shù)為0.811，各維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.736～0.829。干預(yù)前后量表由研究者通過(guò)面對(duì)面和電話(huà)隨訪采集，向患者逐一提問(wèn)并詳細(xì)解釋?zhuān)苊庹T導(dǎo)性、暗示性的語(yǔ)言，統(tǒng)計(jì)結(jié)果并進(jìn)行分析。

1.3.2 AVG的一期輔助通暢率和二期通暢率 為了評(píng)估醫(yī)聯(lián)體模式下延續(xù)護(hù)理對(duì)AVG的遠(yuǎn)期效果影響，由血管通路專(zhuān)科護(hù)士登記患者AVG的使用情況，研究者于干預(yù)前、干預(yù)后36個(gè)月收集兩組血液透析患者AVG使用情況，每3個(gè)月進(jìn)行一次數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，比較兩組患者在術(shù)后36個(gè)月AVG的一期輔助通暢率和二期通暢率。一期輔助通暢率定義為：隨訪期內(nèi)發(fā)生再狹窄，但經(jīng)過(guò)治療后通路血管仍保持通暢者；二期通暢率定義為：術(shù)后發(fā)生再閉塞，經(jīng)過(guò)治療后通路血管仍保持通暢者[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我管理能力比較 干預(yù)36個(gè)月后，觀察組患者自我管理能力總分及各維度得分均高于對(duì)照組（均 P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 干預(yù)后兩組患者自我管理能力及各維度得分比較（分）

2.2 兩組患者AVG一期輔助通暢率及二期通暢率比較 干預(yù)36個(gè)月后，觀察組患者AVG一期輔助通暢率、二期通暢率分別為 56.0%（28/50）和 10.0%（5/50），對(duì)照組患者AVG一期輔助通暢率、二期通暢率分別為22.0%（11/50）和 4.0%（2/50），觀察組患者 AVG 一期輔助通暢率和二期通暢率均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。

3 討論

《美國(guó)腎臟病基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議指南》[6]及《中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)》[3]均推薦首選以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立血液透析血管通路，但由于自體血管條件不適合或自體血管瘺閉塞的患者建議使用AVG。AVG是新的血管通路方式，具有生物相容性好，血流量大及能反復(fù)穿剌等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)逐漸使用，但是存在術(shù)后感染、狹窄及繼發(fā)血栓形成等并發(fā)癥，定期的血管通路的監(jiān)測(cè)及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題早期干預(yù)，可以減少并發(fā)癥和住院率。延長(zhǎng)AVG的使用壽命，需要醫(yī)患雙方共同協(xié)調(diào)努力。

3.1 醫(yī)聯(lián)體模式下的延續(xù)護(hù)理可以提高患者對(duì)AVG的自我管理能力 AVG形成術(shù)后管理是一個(gè)序貫的、連續(xù)的過(guò)程，對(duì)照組的常規(guī)護(hù)理無(wú)法確?；颊咴诓煌】嫡疹檲?chǎng)所之間轉(zhuǎn)移或不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)所接受的醫(yī)療護(hù)理具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，患者無(wú)法連續(xù)、系統(tǒng)地獲得對(duì)AVG的宣教、護(hù)理和監(jiān)測(cè)，對(duì)AVG的自我管理得不到提升。本研究顯示，醫(yī)聯(lián)體模式下延續(xù)護(hù)理的患者對(duì)AVG的自我管理能力評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明實(shí)施醫(yī)聯(lián)體模式下延續(xù)護(hù)理有利于改善患者對(duì)AVG的自我管理能力，尤其是解決問(wèn)題和實(shí)施自我維護(hù)兩個(gè)維度的評(píng)分提高明顯，表明該護(hù)理可提高患者AVG知識(shí)掌握度和自我管理能力。這可能是由于本研究護(hù)理中，通過(guò)核心醫(yī)院出院后隨訪及基層醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院面對(duì)面的宣教、護(hù)理和監(jiān)測(cè)，可整體關(guān)注和評(píng)估患者的治療依從性、自我照顧能力等情況，有助于促進(jìn)臨床實(shí)踐和信息管理，從而了解患者延續(xù)護(hù)理期間出現(xiàn)的各種問(wèn)題；同時(shí)通過(guò)涵蓋健康教育、AVG相關(guān)的指導(dǎo)和咨詢(xún)、治療及護(hù)理、個(gè)案管理和監(jiān)測(cè)等4個(gè)范疇的干預(yù)導(dǎo)向，有利于系統(tǒng)、規(guī)范地為患者提供科學(xué)、專(zhuān)業(yè)的技術(shù)服務(wù)，從而使患者獲得并系統(tǒng)地、針對(duì)性地學(xué)習(xí)相應(yīng)有效的AVG治療知識(shí)和維護(hù)技能等，有利于患者正確認(rèn)知和了解AVG的相關(guān)知識(shí)及治療情況；且通過(guò)認(rèn)知、行為和狀況3個(gè)方面[7]對(duì)醫(yī)聯(lián)體模式下延續(xù)護(hù)理AVG患者進(jìn)行結(jié)局評(píng)價(jià)，可有效評(píng)估影響患者透析過(guò)程中對(duì)AVG自我管理能力的因素，并為及時(shí)有效對(duì)上一個(gè)階段的干預(yù)效果和存在的問(wèn)題等進(jìn)行評(píng)價(jià)并提供相應(yīng)的循證依據(jù)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者未及時(shí)尋求評(píng)估、治療、自我照顧和忽略的問(wèn)題等不足，進(jìn)而可及時(shí)調(diào)整和完善下一個(gè)階段的延續(xù)護(hù)理措施，從而使患者更加積極地獲得相應(yīng)的AVG專(zhuān)科知識(shí)和維護(hù)技能，并可更加正確、有效地執(zhí)行相關(guān)的自我護(hù)理行為，從而提高患者對(duì)AVG自我管理能力的目的。同時(shí)通過(guò)AVG患者個(gè)人信息檔案的建立及出院后隨訪，大大減少了患者的失訪情況，使醫(yī)聯(lián)體模式下的延續(xù)護(hù)理覆蓋范圍更加廣泛，惠及更多患者。

3.2 醫(yī)聯(lián)體模式下的延續(xù)護(hù)理可以提高患者AVG的一期輔助通暢率及二期通暢率 由于國(guó)內(nèi)定期隨訪復(fù)查的工作未普及，透析通路異常不能及時(shí)早發(fā)現(xiàn)，直到血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重異常、靜脈壓明顯升高、透析不充分甚至AVG閉塞才進(jìn)行干預(yù)，影響了遠(yuǎn)期效果[6]。有研究顯示，狹窄及血栓形成是AVG最常見(jiàn)的并發(fā)癥，AVG狹窄發(fā)生率為51%～80.51%，血栓形成總發(fā)生率為9.0%～19.8%，感染率為3.5%，且感染后病情嚴(yán)重，難以控制；同時(shí)易發(fā)生假性動(dòng)脈瘤、出血、血腫等并發(fā)癥[8-9]，若處理不及時(shí)會(huì)使瘺功能喪失，使患者產(chǎn)生不良心理狀態(tài)，甚至威脅生命，因此AVG的護(hù)理和維護(hù)就顯得尤為重要[10]。醫(yī)聯(lián)體模式下的AVG延續(xù)護(hù)理，是以核心醫(yī)院血管通路護(hù)理團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)，與基層醫(yī)聯(lián)體護(hù)理人員上下聯(lián)動(dòng)，達(dá)到醫(yī)療體內(nèi)AVG相關(guān)知識(shí)及技術(shù)共享，使患者的AVG得到充分延續(xù)護(hù)理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，降低了并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示AVG通過(guò)醫(yī)聯(lián)體模式下的延續(xù)護(hù)理，一期輔助通暢率及二期通暢率都得到提高，特別是一期輔助通暢率提高顯著，延長(zhǎng)了AVG的使用壽命，大大提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體模式下的延續(xù)護(hù)理可以提高患者對(duì)AVG的自我管理能力和AVG的通暢率。AVG具有成熟期短、近期通暢率高、血流量大及易穿刺等優(yōu)點(diǎn)。但其操作相對(duì)復(fù)雜、費(fèi)用較高及并發(fā)癥較多，隨著AVG在國(guó)內(nèi)被逐漸使用，有必要建立一套完善的延續(xù)護(hù)理方案，提高患者對(duì)AVG的自我管理能力，以提高AVG的使用壽命，提高患者的生活質(zhì)量。