惡性淋巴瘤CAR-T細胞治療患者支持性照護需求的質(zhì)性研究

陳美華 江子芳 俞新燕 楊海燕

隨著細胞免疫治療技術(shù)的發(fā)展，嵌合抗原受體T細胞（chimeric antigen receptor T-cell,CAR-T）療法在復(fù)發(fā)、難治的惡性淋巴瘤治療中取得重大進展[1-2]。CAR-T細胞免疫療法是指將患者自身提取的T細胞，在體外培養(yǎng)、擴增、經(jīng)基因修飾得到CAR-T細胞回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，從而特異性地識別并殺滅腫瘤細胞的一種新型免疫治療方法[3]。CAR-T細胞治療在復(fù)發(fā)、難治惡性淋巴瘤的治療中效果顯著，完全緩解率接近90%[4-5]。復(fù)發(fā)、難治的淋巴瘤患者在行CAR-T細胞治療時，在無菌層流倉內(nèi)需要接受大劑量的清淋化療后予CAR-T細胞回輸，存在高感染風(fēng)險、細胞因子釋放綜合征（cytokine release syndrome,CRS）、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[6]。為降低患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，CAR-T細胞治療患者需獨自入住無菌層流倉內(nèi)進行治療，隔離2周左右。研究顯示，在無菌層流倉內(nèi)患者存在生理、心理、信息、情感需求未能滿足情況[7-8]。本研究采用質(zhì)性研究方法深入了解惡性淋巴瘤CAR-T細胞治療患者在無菌層流倉內(nèi)接受治療的真實體驗，探討患者在移植倉內(nèi)支持性照護需求的具體內(nèi)容，以期為醫(yī)護人員全面了解患者需求、提高患者疾病應(yīng)對能力提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 采用目的抽樣方法，選取2019年9月至2020年8月在浙江省腫瘤醫(yī)院行CAR-T細胞治療的惡性淋巴瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理學(xué)診斷為非霍奇金淋巴瘤復(fù)發(fā)、難治的患者；（2）知曉自身病情及癌癥診斷；（3）有一定的理解和表達能力，同意訪談并錄音的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾患無法交流者；（2）合并其他嚴(yán)重危及生命的疾病者；（3）身體虛弱不能配合訪談的患者。本研究共訪談11例惡性淋巴瘤CAR-T細胞治療患者，資料達到飽和。研究對象一般人口學(xué)資料詳見表1。

表1 研究對象一般人口學(xué)資料（n=11）

1.2 方法

1.2.1 訪談提綱設(shè)計與修訂 研究者在文獻研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合本研究的目的，初步設(shè)計并擬訂訪談提綱。訪談提綱經(jīng)咨詢CAR-T細胞治療臨床專家1名、腫瘤心理學(xué)專家 1名、腫瘤護理專家3名，共5名專家意見，后經(jīng)研究團隊討論修訂，最終形成訪談提綱詳見表2。

表2 研究對象訪談提綱

1.2.2 訪談實施 訪談前說明訪談的目的、形式和內(nèi)容，取得研究對象理解并配合。根據(jù)訪談提綱，采用半結(jié)構(gòu)式的面對面訪談方法收集資料。訪談的日期定于患者CAR-T細胞治療結(jié)束前1 d，不違背保護性隔離的原則，地點選擇無菌層流倉，時間選擇避開治療、休息及進食時間，征詢訪談對象自愿。每次訪談時間為30～40 min，采用錄音筆同步錄音并進行書面筆記，錄音的同時觀察訪談對象的表情、肢體動作、情緒變化。當(dāng)訪談到?jīng)]有新的信息出現(xiàn)，即資料飽和，結(jié)束資料收集。

1.3 訪談資料整理 訪談結(jié)束后，研究者在 24 h內(nèi)對訪談錄音進行轉(zhuǎn)錄，并適時回憶訪談時的場景。將P1～P11的資料進行編序，對文字信息進行編碼，按照編碼將相近的編碼進行歸類，研究者對這些資料進行分析后，資料類別化后，閱讀摘錄，提煉主題，確保資料和類別相符，整理分析研究對象支持性照護需求主題。

2 結(jié)果

2.1 對CAR-T細胞治療抱有強烈希望又怕落空的矛盾心理 因CAR-T細胞治療是一項新的細胞免疫治療方法，目前處于臨床研究階段，患者接受治療的心理普遍比較復(fù)雜。患者疾病反復(fù)復(fù)發(fā)，CAR-T細胞治療是唯一希望，但又擔(dān)心治療的有效性。P2：“治療1年多，用了很多種化療方案，我很擔(dān)心我的毛病治不好，不知道治療效果怎么樣？”P6：“關(guān)于CAR-T細胞治療，我在“淋巴瘤之家”網(wǎng)站搜索過，很少有這方面的內(nèi)容，我是抱有很大希望，但又怕希望落空。”P7：“我聽說過這個治療，也去其他醫(yī)院咨詢過，我很幸運這次能參與這個項目?！盤11：“這次治療結(jié)束后，我就來復(fù)查復(fù)查就好了?！?/p>

2.2 擔(dān)憂自身承受不了CRS等不良反應(yīng) CAR-T細胞治療不良反應(yīng)包括：CRS、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)、感染風(fēng)險驟然增加、脫靶效應(yīng)等，其中CRS可危及患者生命[9]，患者普遍擔(dān)心無法應(yīng)對，再加上陌生環(huán)境，家屬不能陪伴在旁，患者普遍存在擔(dān)心、恐懼心理。P2：“說實話，我在網(wǎng)站上查到說那個不良反應(yīng)，有可能會沒命，我真的很害怕。”P3：“護士給我打完藥剛開始挺好，后來幾天，我出現(xiàn)發(fā)燒、頭痛，氣也透不出來，那時候我以為我不行了?！盤4：“我了解到CAR-T細胞治療的效果是不錯，但是不良反應(yīng)很大，有些人會呼吸困難、血壓下降、還有什么嚴(yán)重并發(fā)癥，我還是很擔(dān)心。”P5：“我和愛人都有顧慮，簽署了知情同意書，聽說治療過程中會產(chǎn)生不良反應(yīng)，也不知道醫(yī)生、護士能不能及時處理。”

2.3 渴望情感支持和同伴支持 CAR-T細胞治療患者經(jīng)歷過多療程的化療，療效往往不好，患者經(jīng)受疾病復(fù)發(fā)的折磨，更加需要情感支持和同伴支持。P1抹眼淚：“我有3個兒子，他們都要給我治病，說沒錢就賣房子也要給我看，小兒子為了給我做飯、送飯，他都辭職了，他們都想我能好，我得好好治病?！盤5：“我生病這段時間都是我愛人照顧我，什么事都不讓我做，我還有個很孝順的兒子，他每天跟我視頻電話，鼓勵我，想到我剛剛2歲的孫子，我想治好?！盤7：“我有時候特別希望要好的朋友能突然出現(xiàn)在移植倉外，給我鼓勵?！盤2：“以前化療的時候在大房間，有很多病友，說說笑笑，即使惡心難過，時間也過得挺快，在移植倉里，一天到晚我一人感覺有些孤獨......”P3：“我參加醫(yī)院淋巴瘤之家俱樂部認識了很多病友，大家互相鼓勵打氣，特別好。”P10:“這次我在移植倉內(nèi)治療，某某來醫(yī)院復(fù)查，他來看我，鼓勵我，說一定會好起來，讓我很有信心?！?/p>

3 討論

3.1 充分的心理及信息支持，提高患者疾病應(yīng)對能力CAR-T細胞治療期間患者處于心理應(yīng)對矛盾的特殊時期，受訪對象表現(xiàn)出反復(fù)治療又復(fù)發(fā)，懷著對新型細胞免疫治療的希望與期待，迫切希望治療能改善疾病預(yù)后，但另一方面又很擔(dān)憂免疫治療無效或并發(fā)癥可能帶來死亡。因此患者普遍存在焦慮、擔(dān)憂等不同程度的負性情緒。醫(yī)護人員要考慮患者的不同人口學(xué)特征，提供個性化的宣教資料給予信息支持，以緩解癌癥患者的疾病帶來的不確定感，增強患者應(yīng)對疾病的能力。另外治療期間患者在無菌層流倉內(nèi)，護士是陪伴在患者身邊最重要的人，除了專業(yè)的操作技術(shù)，更要主動評估患者心理，耐心傾聽患者的感受，應(yīng)用護理人文藝術(shù)，開導(dǎo)、鼓勵患者，減少患者的不良情緒。

3.2 預(yù)見性的癥狀管理，增加患者的安全感 無菌層流倉陌生環(huán)境改變，患者擔(dān)憂可能發(fā)生的不良反應(yīng)對自身帶來的傷害，使其缺乏安全感。本研究發(fā)現(xiàn)患者在無菌層流倉內(nèi)獨自接受細胞免疫治療，面對不良反應(yīng)（低血壓、發(fā)熱、呼吸困難、心動過速、低氧、CRS等）困擾時，患者對癥狀管理方面需求高，上升至安全需求層面?；颊弑磉_了對CAR-T細胞治療的效果有信心但對安全性存在擔(dān)心。患者對細胞免疫治療不了解，道聽途說，夸大了治療的不良反應(yīng)，過分擔(dān)心治療和疾病，這會影響患者治療的信心?；颊咂惹邢Ｍo士關(guān)注他來幫助其適應(yīng)環(huán)境改變，在病情發(fā)生變化時能第一時間發(fā)現(xiàn)并進行處理，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，保證治療的效果和安全性。因此，呼吁臨床醫(yī)務(wù)人員要識別嚴(yán)重不良反應(yīng)的先兆癥狀，并給予高度重視，以減輕患者的不適感，及早干預(yù)不良反應(yīng)而保障患者安全，進一步提高患者治療依從性，順利完成治療。

3.3 有效情感支持，重建患者心理應(yīng)激機制 CAR-T細胞治療患者隔離在無菌層流倉內(nèi)2周時間，同時患者還要面對疾病未來的不確定感、嚴(yán)重并發(fā)癥的恐懼、自我形象紊亂的自卑感、孤獨感。治療期間患者渴望情感支持包括：親情相伴、學(xué)會感恩、友情傾訴。多數(shù)患者希望從親人、朋友及醫(yī)務(wù)人員處獲得情感支持，但主動聯(lián)系親人、朋友的可能性很小，需要醫(yī)護人員與家屬跟其溝通交流，提供盡可能多的情感支持。支持形式包括倉外探視、視頻交流、電話慰問等。訪談中發(fā)現(xiàn)患者通過精神信仰能得到內(nèi)心的平靜，醫(yī)務(wù)人員要理解患者的信仰，適當(dāng)?shù)刂С?，幫助患者克服?nèi)心恐懼。情感支持能幫助患者建立有效的心理應(yīng)對機制，在移植倉中減少不良情緒體驗。

3.4 建立社會同伴支持，順利度過治療 同伴支持作為社會支持的一種形式，在癌癥患者中的應(yīng)用逐漸受到重視，對提高患者自我效能，改善患者整體健康狀況起到積極的作用[10]。CAR-T細胞治療患者面臨陌生環(huán)境和不同于傳統(tǒng)治療帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥。患者往往焦慮、擔(dān)憂，面對疾病治療給自己帶來影響的不確定性，更希望通過病友現(xiàn)身說法、志愿者團隊探訪等正能量的形式提供支持，幫助患者樹立治療信心，克服負性情緒，完成治療，順利出倉。

4 小結(jié)

本研究通過訪談11例惡性淋巴瘤CAR-T細胞治療患者在移植倉內(nèi)接受治療的真實感受，總結(jié)出患者接受治療期待療效又擔(dān)心療效達不到預(yù)期，以及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的復(fù)雜心理，渴望情感支持以及同伴支持的主題。醫(yī)護人員給予專業(yè)化指導(dǎo)和針對性干預(yù)，幫助患者改善移植倉內(nèi)接受CAR-T細胞治療的體驗，滿足患者支持性照護需求；旨在提高患者治療的依從性，管理患者細胞免疫治療相關(guān)性不良反應(yīng)，幫助患者解決心理、社會、精神等方面的壓力，深入實踐優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。本研究存在一定局限：調(diào)查CAR-T細胞治療患者支持性照護需求現(xiàn)狀，選擇治療結(jié)束這個時間點，不能全面反映患者在治療期間不同時間段需求全貌。故今后研究可以此基礎(chǔ)，在患者接受CAR-T細胞治療期間不同時間段對其展開需求調(diào)查，以全面了解患者支持性照護需求的全貌，得出更切實的結(jié)論。