下肢創(chuàng)傷骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛管理方案

陳茜

摘要：下肢骨折手術(shù)患者常常遭受到中到重度術(shù)后急性疼痛（acute postoperative pain，APP）的經(jīng)歷，手術(shù)后疼痛是機體組織受到手術(shù)損傷后的一種反應，其中包括生理和心理，甚至于行為上的改變。因此應該對術(shù)后鎮(zhèn)痛引起足夠重視，尋找到合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案以改善患者的就醫(yī)體驗，提升醫(yī)療舒適度。

關(guān)鍵詞：下肢骨折，術(shù)后鎮(zhèn)痛，創(chuàng)傷性骨科，多模式鎮(zhèn)痛，神經(jīng)阻滯

【中圖分類號】R274.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2021）06-212-03

1 骨折手術(shù)產(chǎn)生疼痛的機制

創(chuàng)傷骨折產(chǎn)生的疼痛持續(xù)時間多為1～3天，有研究表明[1]，若在術(shù)后早期APP不能得到有效控制，則能進一步進展成為慢性術(shù)后疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP）。有效的手術(shù)后鎮(zhèn)痛，不但減輕患者的痛苦，有利于疾病的康復，還有巨大的社會和經(jīng)濟效益[2]。

與手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛相比，痛覺過敏是屬于夸大的疼痛，它產(chǎn)生機制極為復雜，對痛覺信號傳遞過程的處理不同，給患者術(shù)后早期恢復造成不良的影響。首先，由于傷害性刺激的傳入程度增加，痛覺過敏使患者的疼痛感加重;其次，患者因痛覺過敏遭受生理和心理的雙重打擊，使術(shù)后不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率提高，不利于術(shù)后康復;最后，中樞和外周的神經(jīng)元在傷害性感受持續(xù)性異常的敏化作用下發(fā)生可塑性改變，表現(xiàn)疼痛劇烈，這一改變可導致慢性疼痛的發(fā)生[3，4]。

手術(shù)引起的傷害性刺激通過脊髓背角神經(jīng)元上行傳導到丘腦，通過丘腦對痛覺的整合再投射到大腦的不同皮質(zhì)區(qū)。神經(jīng)系統(tǒng)痛覺敏感性的重要調(diào)節(jié)者是大腦，位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的腦干中線結(jié)構(gòu)，以此為中心，存在許多腦區(qū)組成的調(diào)節(jié)痛覺的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，可稱之為腦干對脊髓背角神經(jīng)元的下行抑制系統(tǒng)，該系統(tǒng)在處理傷害性信號從外周到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的復雜過程中起著重要的作用。

20世紀90年代，研究者發(fā)現(xiàn)中樞還存在與下行抑制系統(tǒng)作用相反的下行易化系統(tǒng)，該系統(tǒng)能增強機體對傷害性刺激的反應能力，兩個系統(tǒng)可能存在相同的中樞核團。一般認為下行易化系統(tǒng)是被較弱的刺激激活的，此時體內(nèi)的興奮性氨基酸濃度也較低;如果要同時激活下行易化和抑制系統(tǒng)則需要較強的刺激和較高的興奮性氨基酸[5]。傷害性刺激持續(xù)性的影響下行易化和抑制系統(tǒng)，最終導致兩個系統(tǒng)相互調(diào)節(jié)，從而產(chǎn)生新的平衡引起痛覺過敏[6]

骨折產(chǎn)生的疼痛程度與骨折畸形嚴重程度呈正相關(guān)，是屬于骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷程度相關(guān)的傷害性疼痛。有些患者在術(shù)前遭受的疼痛刺激，即使在接受手術(shù)治療后仍能出現(xiàn)痛覺過敏。由于中樞敏化跟骨科手術(shù)的發(fā)生更相關(guān)，所以在術(shù)后疼痛控制中，應著重于對炎性介質(zhì)的生成以及疼痛敏化尤其是中樞敏化的控制[7]。

2 術(shù)后鎮(zhèn)痛的選擇方式

（一）硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）

PCEA是將硬膜外導管留置于硬膜外腔并通過導管持續(xù)給予鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛藥物包括局麻藥和阿片類藥，留置導管時間一般可持續(xù)24～72小時，效果確切有效，為下肢骨折手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方式之一。不良反應包括低血壓、單側(cè)肢體麻木感、輕度頭暈痛等。禁忌癥包括：圍術(shù)期存在的凝血功能障礙、未糾正的低血容量、顱內(nèi)壓增高、脊柱解剖變異及脊柱融合手術(shù)史。PCEA常用藥物推薦用量見表1。

（二）自控靜脈鎮(zhèn)痛（（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）

PCIA是所有術(shù)后鎮(zhèn)痛方法中應用最廣泛的輸注方法[8]，用藥種類繁多，包括阿片類藥物、鎮(zhèn)靜藥物、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、止吐藥等。PCIA輸注模式是基于電子控制系統(tǒng)或物理控制方法的輸液泵持續(xù)輸注，患者可根據(jù)自身疼痛情況自行給予預設(shè)的小劑量疼痛藥來減輕疼痛。輸液泵皆由背景輸注劑量、負荷劑量、沖擊劑量和間隔時間構(gòu)成給藥模式。常見的不良反應包括惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜過度、皮膚瘙癢、呼吸抑制以及尿潴留等。禁忌癥包括：無法配合疼痛治療的精神病患者、神志不清或意識障礙患者。PCIA常用鎮(zhèn)痛藥給藥方案見表2。

（三）周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛（patient controlled nerve block analgesia，PCNA）通過神經(jīng)刺激儀和/或B超引導下行周圍神經(jīng)置管，持續(xù)輸注局麻藥的鎮(zhèn)痛技術(shù)[9]。局麻藥多采用低濃度配置，常用的局麻藥為：布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因。不良事件包括皮膚置管處滲血滲液、肢體運動阻滯致活動不便、跌倒及墜床等。禁忌癥為已有外周神經(jīng)損傷、凝血功能障礙等。PCNA常用局麻藥方案見表3。

（四）局部浸潤鎮(zhèn)痛 是指用局麻藥或其他鎮(zhèn)痛藥物注射在手術(shù)切口邊緣或關(guān)節(jié)腔周圍浸潤鎮(zhèn)痛的方式，通過局部鎮(zhèn)痛從而減少患者外周傷害刺激傳入，并且該方法最突出的優(yōu)點是全身不良反應很少[10]。常用的鎮(zhèn)痛藥物包括有酰胺類局麻藥、阿片類藥物、右美托咪定和類固醇。鎮(zhèn)痛原理是通過藥物直接作用于手術(shù)區(qū)域的μ阿片受體，抑制局部發(fā)生炎性反應，阻止疼痛傳導[11]。不良影響是注射類固醇時，能延長鎮(zhèn)痛藥物的持續(xù)作用時間，可能對糖尿病或免疫功能低下等患者造成術(shù)后感染[12]。

3 鎮(zhèn)痛藥物的選擇

（一）阿片類藥物 阿片類受體分為四大類： μ、κ、δ 和孤啡肽受體，其中μ受體和κ受體與創(chuàng)傷骨科手術(shù)相關(guān)，μ受體是調(diào)節(jié)脊髓水平鎮(zhèn)痛、欣快、呼吸抑制和身體依賴、瞳孔縮小和胃腸運動減弱。κ受體是調(diào)控脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和瞳孔縮小。臨床上根據(jù)鎮(zhèn)痛強度不同分為弱阿片藥和強阿片藥。弱阿片藥主要用于緩解輕、中度急性疼痛，代表藥物有可待因、雙氫可待因等;強阿片藥主要用于治療術(shù)后中、重度疼痛，代表藥物有嗎啡、氫嗎啡酮、羥考酮、芬太尼、舒芬太尼等：激動-拮抗藥主要用于圍術(shù)期內(nèi)臟痛的治療，代表藥物有地佐辛、布托啡諾、納布啡、噴他佐辛等，此類藥物也可參與多模式鎮(zhèn)痛中復合用藥，共同治療術(shù)后重度疼痛。

骨折術(shù)后疼痛治療的目的是安全和良好鎮(zhèn)痛，且副反應少。大多數(shù)患者（女性多見）在使用術(shù)后鎮(zhèn)痛治療時發(fā)生難以忍受的惡心嘔吐、頭暈等，極大的降低了患者的就醫(yī)舒適度[10]。

（二）非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory，NSAIDs）NSAIDs 包括許多種，它們具有不同的起效和持續(xù)時間、給藥途徑、療效及不良反應特征。常用于骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛NSAIDs藥物為氟比洛芬酯和帕瑞昔布。

氟比洛芬酯是利用特殊工藝制成脂微球載體制劑，能用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵的NSAIDs藥物，通過靜脈給藥后，脂微球與血漿蛋白結(jié)合，微球中的大部分藥物從微球向血中移行，被血中酯酶迅速水解，成為其活性代謝物氟比洛芬，局部高濃度聚集直接抑制前列腺素合成;同時提高痛閾，降低神經(jīng)末梢痛覺傳導，減輕中樞敏化。有研究者們專門針對創(chuàng)傷骨科修復手術(shù)患者圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與安慰劑組相比，在圍手術(shù)期使用NSAIDs可以降低嗎啡的消耗量，患者視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評分也有所降低[11]。

帕瑞昔布是一種COX—2 特異性的抑制劑，通過選擇性抑制COX—2，阻斷前列腺素（PGs）的合成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛和抗炎作用，且不影響胃粘膜、血小板及腎臟功能?？捎糜诠强菩g(shù)后中度或重度急性疼痛的治療，藥物不良反應少，耐受良好。有研究證實[12]，帕瑞昔布與關(guān)節(jié)周圍鎮(zhèn)痛在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中聯(lián)合使用，能減少阿片類藥物的用量。

值得注意的是，存在以下危險因素的患者應慎重考慮選用NSAIDs藥物[13]，包括：①年齡大于65歲的老年患者，且為男性;②存在易損臟器的基礎(chǔ)疾?。荷舷罎儭⒊鲅?缺血性心臟病;腦血管病史（如腦卒中或腦缺血發(fā)作史）;腎功能障礙;凝血機制障礙和使用抗凝藥;③同時服用皮質(zhì)激素或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑;④長時間、大劑量服用;⑤高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、酗酒等。禁用情況為冠狀動脈搭橋圍手術(shù)期。

（三）其他種類藥物

（1）曲馬多可抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，屬于中樞性鎮(zhèn)痛藥，代謝產(chǎn)物為μ受體激動劑，提高對脊髓疼痛傳導的抑制作用。研究表明等劑量曲馬多和哌替啶術(shù)后鎮(zhèn)痛作用幾乎相當，與對乙酰氨基酚、COX 抑制劑合用有疊加或協(xié)同效應。主要不良反應為惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干，可是發(fā)生便秘和軀體依賴的情況明顯低于阿片類藥[14]。

（2）右美托咪定為α2腎上腺素受體激動藥，對α2腎上腺素受體具有高選擇性，同時具有外周和中樞的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效能，且能抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性、穩(wěn)定血流動力學、減少麻醉用藥量、呼吸抑制作用輕的特點，此外，還具有止涎、抗寒顫和利尿等作用[15]。

4 多模式鎮(zhèn)痛

聯(lián)合應用不同鎮(zhèn)痛技術(shù)或作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥，作用于疼痛傳導通路的不同靶點，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同作用，又由于每種藥物的劑量減少，副作用相應減輕，此種方法稱為多模式鎮(zhèn)痛。隨著不斷深入的研究及對術(shù)后疼痛的認識，以及加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）觀念的推廣，現(xiàn)認為多模式鎮(zhèn)痛是疼痛管理的重點，當有效的疼痛得到控制，患者才能減少與阻斷術(shù)后所遭遇的應激反應，維持患者機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，進行早期功能鍛煉[16]。下肢創(chuàng)傷骨折手術(shù)中術(shù)后重度疼痛的有全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和骨折切開復位術(shù);中度疼痛的有髖、膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

針對術(shù)后中度至重度疼痛，專家共識推薦多模式鎮(zhèn)痛常用的方法包括[8]：① 超聲引導下的外周神經(jīng)阻滯復合與術(shù)口局麻藥局部浸鎮(zhèn)痛;② 外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合或術(shù)口局麻藥浸潤鎮(zhèn)痛，復合口服對乙酰氨基酚;③ 外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合或術(shù)口局麻藥浸潤鎮(zhèn)痛，復合靜脈使用NSAIDs藥物或阿片類藥物;④全身使用靜脈使用NSAIDs藥物和阿片類藥物，復合或口服對乙酰氨基酚或及其他類藥物的組合。

如今國內(nèi)外專家共識皆認為，創(chuàng)傷骨科修復手術(shù)術(shù)后疼痛管理的有效方法是超聲引導周圍神經(jīng)阻滯[18，19]。使用神經(jīng)阻滯已被證明能有效控制疼痛，并減少創(chuàng)傷骨科修復手術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量[20]。下肢周圍神經(jīng)阻滯方法的運用包括：腰、骶叢神經(jīng)、高位髂筋膜阻滯、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、收肌管、踝部神經(jīng)阻滯。以上神經(jīng)阻滯均能在術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛，促進快速康復。

來自加拿大安大略省渥太華醫(yī)院的Daniel I. McIsaac等醫(yī)師發(fā)表了一項回顧性隊列研究，對比分析了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中接受或未接受神經(jīng)阻滯的臨床結(jié)局和資源消耗。外周神經(jīng)阻滯在此類手術(shù)應用增加的一大原因是，超聲技術(shù)的發(fā)展，使外周神經(jīng)阻滯更為精準。本研究的數(shù)據(jù)表明，接受外周神經(jīng)阻滯的全膝置換術(shù)患者，其住院日的縮短并沒有伴隨出院后意外風險的增加。此外，僅實施單次外周神經(jīng)阻滯的患者，其平均住院日要比外周神經(jīng)置管術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛的患者更短[21]。我國學者研究也表明[22]，相同濃度的羅哌卡因行股神經(jīng)阻滯和收肌管阻滯對全膝置換患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛作用無明顯差異，但收肌管阻滯患者的股四頭肌肌力和膝關(guān)節(jié)活動度較較股神經(jīng)阻滯減輕，有利于患者早期進行功能鍛煉和康復。

綜述所述，超聲引導下外周神經(jīng)阻滯單獨或聯(lián)合全身使用NSAIDs藥物或阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛是四肢和軀體部位手術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法之一。不僅會減輕患者術(shù)后疼痛，而且有利于患者康復，縮短患者住院日，且不增加患者住院期間意外跌倒的風險。

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