雙水平氣道正壓通氣聯(lián)合體位護理對新生兒呼吸窘迫綜合征血氣分析的影響

劉燦萍，俞玲玲

（靖江市人民醫(yī)院兒科，江蘇 泰州 214500）

呼吸窘迫綜合征常發(fā)生于早產(chǎn)兒中，其主要是由于機體功能尚未發(fā)育完全或肺泡活性物質缺乏所導致的肺泡萎縮，一般會在新生兒出生后6～12 h內(nèi)出現(xiàn)進行性加重的氣促、發(fā)紺、三凹征等癥狀，極易導致呼吸衰竭。目前治療新生兒呼吸窘迫綜合征一般采取在保暖、抗感染、預防出血等常規(guī)治療的同時，加用無創(chuàng)通氣技術的治療方案，而無創(chuàng)通氣技術包括經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣、經(jīng)鼻間歇正壓通氣及雙水平氣道正壓通氣等通氣方法，其中持續(xù)正壓通氣為新生兒呼吸窘迫綜合征的經(jīng)典治療方法，但對于部分早產(chǎn)兒來說，臨床實踐證明，臨床效果不佳[1-2]。雙水平氣道正壓通氣提供兩種不同壓力水平輔助呼吸窘迫綜合征患兒的呼吸，提供持續(xù)肺膨脹壓維持患兒的肺容量，增加功能殘氣量，其越來越多地被應用于早產(chǎn)兒的呼吸支持[3]。由于新生兒體質較差，尚未發(fā)育成熟，長時間機械通氣治療易出現(xiàn)水腫、肺出血等并發(fā)癥，阻礙康復進程，因此在機械通氣治療過程中還有必要輔以有效的護理干預措施。近年來，有研究認為，俯臥位通氣作為一種重要的輔助性患兒呼吸的治療手段，可改善機械通氣患兒的動態(tài)肺順應性，降低氣道阻力，用于治療新生兒呼吸窘迫綜合征[4]。本文旨在探討雙水平氣道正壓通氣聯(lián)合體位護理對呼吸窘迫綜合征患兒血氣分析指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2020年7月靖江市人民醫(yī)院收治的52例呼吸窘迫綜合征患兒，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各26例。其中對照組男患兒16例，女患兒10例；順產(chǎn)10例，剖宮產(chǎn)16例；體質量 1 050～2 029 g，平均（1 315.59±210.36） g；胎齡28～36周，平均（33.61±1.35）周。觀察組男患兒15例，女患兒11例；順產(chǎn)11例，剖宮產(chǎn)15例；體質量1 049～2 030 g，平均（1 316.17±225.31） g；胎齡 28～36 周，平均（33.53±1.25）周。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《實用新生兒學》[5]中關于呼吸窘迫綜合征的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；胎齡小于38周者；經(jīng)氣管插管機械通氣治療者等。排除標準：患有先天性呼吸道畸形的患兒；合并肺部炎癥的患兒；患有誤吸、貧血、心力衰竭或先天畸形等疾病的患兒；具有機械通氣治療禁忌證的患兒等。本研究經(jīng)靖江市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會研究批準，患兒法定監(jiān)護人對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患兒入院后均給予預防出血、抗感染、保暖、補液、靜脈營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，再予以豬肺磷脂注射液（Chiesi Farmaceutici S.p.A.，注冊證號HJ20181201，規(guī)格：1.5 mL∶0.12 g）治療，預熱藥液至37 ℃，劑量0.1 g/kg體質量，取仰臥位一次性注入，注入后氣囊加壓通氣5 min左右促使藥液均勻分布。對照組在常規(guī)治療的基礎上采取持續(xù)氣道正壓通氣，使用呼吸機實施無創(chuàng)通氣治療，調整通氣模式為持續(xù)氣道正壓通氣，初始參數(shù)：呼吸末正壓（PEEP）為4～6 cmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa），氧流量為6 L/min，氧氣吸入濃度（FiO2）為30%～60%，根據(jù)患兒的血氣分析指標和病情嚴重程度調整參數(shù)。觀察組在常規(guī)治療的基礎上予以雙水平氣道正壓通氣，使用呼吸機實施機械通氣治療，通氣模式為雙水平正壓氣道通氣，初始參數(shù)：氧流量為6 L/min，頻率為30～40次/min，吸氣峰壓（PIP）為20～25 cmH2O，PEEP 為 4～6 cmH2O，吸氣時間（Ti）為 0.65～0.95 s，呼吸比值為 1：1.0～1：2.0，F(xiàn)iO2為 30%～60%。治療 12～48 h后觀察患兒血氣分析結果，PIP、PEEP調整原則，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）保持在50～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)皮血氧飽和度（SaO2）保持在90%～98%，盡量采取低PIP、PEEP，設置PIP為20 cmH2O，PEEP為4 cmH2O。通過多功能監(jiān)護儀監(jiān)測患兒心率、血壓、SaO2、呼吸等體征變化。當患兒病情逐漸好轉、恢復自主呼吸后，逐漸降低呼吸機呼吸頻率，維持在10次/min，呼吸機通氣模式保持不變或者改變?yōu)槌掷m(xù)氣道正壓以后撤機，給予患兒頭罩吸氧。

1.2.2 護理方法 兩組患兒均進行體位交換護理，具體干預措施包含：①體位護理：患兒在機械通氣治療過程中，定時變化體位，順序為仰臥位、側臥位、三階梯俯臥位、仰臥位，每間隔3 h改變一次體位。因較長時間保持俯臥位可能導致患兒面部、胸部等多處局部受壓發(fā)紅，因此在保持俯臥體位時，應將患兒頭部偏向一側，軀體和四肢保持俯臥狀態(tài)。②導管護理：定時更換導管，妥善固定導管，避免導管出現(xiàn)移位、滑動等情況，減少對氣管黏膜的損傷。③口腔護理：定時采用生理鹽水棉棒對患兒口腔進行清潔，操作過程中保證導管氣囊始終處于充氣狀態(tài)，密封氣道，避免口腔內(nèi)分泌物進入呼吸道，檢查口腔內(nèi)部是否存在感染、潰瘍等癥狀，及時處理。④預防感染：護理人員進行護理流程時必須佩戴口罩、洗手。吸痰中落實無菌流程，使用無菌手套。定時更換呼吸機管路和濕化罐，當氣管切口紗布存在污染時應及時更換。兩組患兒均護理至出院。

1.3 觀察指標 ①統(tǒng)計并比較兩組患兒的無創(chuàng)通氣時間、總用氧時間及住院時間。②分別于治療前后采集兩組患兒空腹動脈血約4 mL，采用血氣分析儀測定兩組患兒的PaCO2、SaO2、動脈血氧分壓（PaO2）以及pH值。③統(tǒng)計兩組治療期間不良反應發(fā)生情況，包括肺出血、水腫、胃食管返流、氣胸等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，臨床療效、不良反應計數(shù)資料，用[例(%)]表示，采用χ2檢驗；血氣分析指標計量資料，用(±s)表示，采用t檢驗。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標 治療后觀察組患兒無創(chuàng)通氣時間、總用氧時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患兒時間指標比較(?±s)

表1 兩組患兒時間指標比較(?±s)

組別 例數(shù) 無創(chuàng)通氣時間(h)總用氧時間(d) 住院時間(d)對照組 26 102.31±11.42 7.22±0.43 18.48±1.12觀察組 26 93.53±4.91 4.33±0.51 16.24±0.30 χ2值 3.601 22.090 9.851 P值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.2 血氣分析 與治療前比較，治療后兩組患兒的SaO2、PaO2及pH值均升高，且觀察組高于對照組；治療后兩組患兒的PaCO2較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患兒血氣分析水平比較(?±s)

表2 兩組患兒血氣分析水平比較(?±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。PaO2：動脈氧分壓；PaCO2：二氧化碳分壓；SaO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) PaCO2(mmHg) SaO2(%) PaO2(mmHg) pH值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 26 68.47±8.03 50.81±2.44* 75.23±3.12 80.26±3.37* 50.63±5.12 67.31±5.29* 7.11±0.09 7.36±0.19*觀察組 26 68.29±7.99 43.39±1.87* 75.39±3.32 97.48±0.37* 50.49±5.23 81.98±3.17* 7.13±0.12 7.49±0.21*t值 0.081 12.307 0.179 25.899 0.098 12.129 0.680 2.341 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.3 不良反應 治療期間觀察組患兒的不良反應總發(fā)生率（7.69%）低于對照組（30.77%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表 3。

表3 兩組患兒不良反應發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征主要是由于肺泡Ⅱ型細胞發(fā)育不成熟，肺泡表面活性物質較少，引起肺泡萎縮，干擾肺部氣體交換。無創(chuàng)通氣技術是現(xiàn)階段治療呼吸窘迫綜合征的有效手段之一，通過提供氣道內(nèi)正壓輔助肺部氣體交換，維持機體生命體能，從而緩解病情，減輕疾病癥狀[6]。目前常用的無創(chuàng)通氣技術為持續(xù)氣道正壓通氣，其可以通過提供肺膨脹壓向患兒進行持續(xù)不斷的氣體輸送，穩(wěn)定患兒的肺容量，改善呼吸狀況，但一些患兒仍需要進行氣管插管或撤機失敗[7]。

雙水平氣道正壓通氣技術通過兩種壓力水平的交替進行，氣道壓力在下限壓力和上限壓力之間變化，允許新生兒在兩種壓力水平上連續(xù)不斷地自主呼吸，提高氣道平均壓，有利于患兒體內(nèi)二氧化碳的排出[8]。體位交換護理中新生兒的體位主要有仰臥位、側臥位和俯臥位，當患兒實施單一體位時，容易受重力影響而導致肺內(nèi)分流，而俯臥位可以減少因重力而導致的肺內(nèi)分流，促進肺復張，體位交換可以通過不斷地交替減少重力影響[9]。董朝瓊等[10]研究顯示，俯臥位通氣方式可有效縮短呼吸窘迫綜合征患兒的機械通氣時間，但對患兒的血流動力學無明顯改善。本研究結果顯示，治療后觀察組患兒無創(chuàng)通氣時間、總用氧時間、住院時間均短于對照組，且治療期間觀察組患兒的不良反應發(fā)生情況低于對照組，提示雙水平氣道正壓通氣聯(lián)合體位護理可以有效降低呼吸窘迫綜合征患兒的不良反應，縮短患兒通氣、住院及用氧時間，安全性較高。

pH值為血液中的敏感指標之一，主要是由于機體中二氧化碳的潴留導致其改變，其過酸、過堿都有可能造成中毒現(xiàn)象，正常范圍應在7.35～7.45之間，PH值過低，引發(fā)酸中毒現(xiàn)象，促進病情發(fā)展；PaO2為血液中氧氣溶解所產(chǎn)生的張力，其水平過低，血液中氧溶解量較少，機體容易引發(fā)酸中毒，促進病情發(fā)展；PaCO2為血液中二氧化碳溶解時所產(chǎn)生的張力，其水平過高，血液中二氧化碳的溶解量較多，引起機體的酸中毒現(xiàn)象，促進病情發(fā)展；SaO2為血液中氧氣的飽和度，反映呼吸器官將氧氣輸送到血液中的能力，其水平越高，呼吸器官運送氧濃度越高，機體中得到氧的量越大，能夠維持正常生理機能；反之，其水平越低，機體中其他器官得到氧的量越少，無法維持正常生命活動，危及患兒生命安全[11]。雙水平氣道正壓通氣能夠通過呼吸機產(chǎn)生的兩種不同的壓力差幫助患兒呼吸，改善患兒的呼吸功能，增加氧氣供應量，從而緩解呼吸困難癥狀；同時雙水平氣道正壓通氣治療通過高壓氣流驅動，能夠保證患兒氣道內(nèi)氣體流動維持正壓，避免肺泡萎縮，快速帶走二氧化碳，進而改善肺部氣體交換，促進血氣指標的改善；除此之外，通過實施體位護理，其中俯臥位能夠借助重力作用緩解肺部壓力，抑制肺內(nèi)分流；同時側臥位也能夠加快血液流通，通過變換體位有利于舒張萎縮肺泡，促進氣體交換，促進痰液排出，緩解二氧化碳的潴留，防止氣管阻塞，改善病情[12]。本研究結果顯示，治療后觀察組患兒的SaO2、PaO2及pH值較對照組均升高，但治療后觀察組患兒的PaCO2較對照組降低，提示雙水平氣道正壓通氣聯(lián)合體位護理可以有效改善呼吸窘迫綜合征患兒的血氣分析指標，改善患兒的呼吸狀況。

綜上，機械通氣聯(lián)合體位護理可以有效縮短呼吸窘迫綜合征患兒的無創(chuàng)通氣時間、住院時間及總用氧時間，改善患兒血氣指標，減少患兒不良反應的發(fā)生，安全性較高，值得臨床推廣和運用。