顯微鏡下斜視矯正術(shù)對間歇性外斜視患兒的臨床療效觀察

王吉翔，王玉瑾

（蘭州市第一人民醫(yī)院眼科，甘肅 蘭州 730050）

間歇性外斜視是介于外隱斜與共同性外斜視之間的一種斜視，指視軸常常分開，雙眼視線軸時常不在同一個位置，且隨著年齡增長，眼球的調(diào)節(jié)集合功能逐漸減弱，最終失去代償能力，發(fā)展為恒定的外斜視。傳統(tǒng)斜視矯正術(shù)是臨床上治療間歇性外斜視的常用治療手段，可以有效矯正間歇性外斜視，但伴有手術(shù)時間長、出血量多及術(shù)后并發(fā)癥多等情況[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡下斜視矯正術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，其具有傷口小、疼痛輕、愈合快等特點，且視野也比較清晰，血管處理也更加精細(xì)，有利于控制術(shù)中出血量，減少術(shù)后感染[2]。本研究旨在研究顯微鏡下斜視矯正術(shù)對間歇性外斜視患兒雙眼視功能與術(shù)后正位率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數(shù)字表法將蘭州市第一人民醫(yī)院2019年6月至2020年1月收治的156例間歇性外斜視患兒分為對照組和觀察組，各78例。對照組中男患兒41例，女患兒37例；年齡4～12歲，平均（7.56±2.12）歲；合并近視患兒8例，弱視患兒10例。觀察組中男患兒39例，女患兒39例；年齡3～12歲，平均（7.48±2.33）歲；合并近視患兒7例，弱視患兒9例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《眼科學(xué)》[3]中關(guān)于間歇性外斜視的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)眼科檢查確診者；身體狀況良好，無手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫系統(tǒng)疾病或凝血異常者；有家族遺傳史者；伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患兒法定監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前檢查兩組患兒的斜視度、裸眼視力、矯正視力、代償頭位及眼外肌功能。對照組患兒行傳統(tǒng)斜視矯正術(shù)，患兒仰臥，全身麻醉，對儀器與眼部進行常規(guī)消毒，對肌止端后下方結(jié)膜穹窿部剪開結(jié)膜和筋膜后，使用斜視鉤勾出眼外肌并分離眼直肌，充分暴露患兒眼直肌，然后進行眼部治療，切斷眼直肌，縫合操作按照眼直肌縮短或者后徙情況進行，縫合完畢后在結(jié)膜下進行埋線。術(shù)后清洗切口，并進行抗感染治療。觀察組患兒采用顯微鏡下斜視矯正術(shù)治療，患兒先仰臥于手術(shù)臺上，全身麻醉后，對眼部與儀器消毒，使用顯微鏡聯(lián)合手術(shù)進行操作，在5～15倍之間調(diào)節(jié)顯微鏡放大倍率，對肌止端后下方結(jié)膜穹窿部剪開結(jié)膜和筋膜后，使用斜視鉤勾出眼外肌并分離眼直肌，充分暴露患兒眼直肌，然后進行眼部治療，切斷眼直肌，縫合操作按照眼直肌縮短或者后徙情況進行，縫合完畢后在結(jié)膜下進行埋線。術(shù)后清洗切口，并進行抗感染治療。兩組患兒均于術(shù)后1個月復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比兩組患兒術(shù)后1個月的臨床總有效率，參照《眼科學(xué)》[3]進行判定，顯效：患兒臨床癥狀消失，斜視度數(shù) ＜ 5°；有效：患兒臨床癥狀改善，斜視度數(shù)為5°～10°；無效：患兒臨床癥狀無改善甚至加重，斜視度數(shù) ＞ 10°?？傆行?顯效率+有效率。②對比兩組患兒術(shù)前、術(shù)后1個月雙眼視功能，使用同視機對同時視、視覺融合及立體視功能水平進行檢測。③對比兩組患兒術(shù)后3 d和術(shù)后1個月的術(shù)后正位率，術(shù)前進行集合近點檢查：患兒雙眼注視30～40 cm視標(biāo)，向鼻根部緩慢移動視標(biāo)，雙眼向內(nèi)聚集，直到一眼向外分離，該點距離為集合近點，參考值為6～8 cm，＞10 cm為集合不足，＜5 cm為集合過強。術(shù)后3 d和術(shù)后1個月進行眼位矯正評估：正位≤?5 cm，超出此范圍為過矯或欠矯，并計算術(shù)后正位率。④傳統(tǒng)斜視矯正術(shù)和顯微鏡下斜視矯正術(shù)在間歇性外斜視中應(yīng)用的典型案例分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 術(shù)后1個月觀察組患兒的臨床總有效率為94.87%，顯著高于對照組的75.64%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[例(%)]

2.2 雙眼視功能 與術(shù)前相比，術(shù)后1個月觀察組患兒同時視、視覺融合及立體視占比均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患兒雙眼視功能比較[例(%)]

2.3 正位率 術(shù)后3 d、術(shù)后1個月兩組患兒的欠矯率、過矯率水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞ 0.05）；術(shù)后3 d、術(shù)后1個月觀察組患兒手術(shù)正位率均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后正位率比較[例(%)]

2.4 典型病例 對照組患兒蔣某，女，12歲，術(shù)前診斷：雙眼間歇性外斜視，局麻直視下行雙眼外直肌后退術(shù)治療，術(shù)后反應(yīng)大，結(jié)膜水腫明顯，左眼輕度欠矯呈輕度外斜位，見圖1。觀察組患兒李某某，男，9歲，術(shù)前診斷為雙眼間歇性外斜視，雙眼屈光不正。全麻后顯微鏡輔助下行雙眼外直肌后退術(shù)治療，術(shù)后反應(yīng)輕微，手術(shù)切口無水腫，眼位正位，見圖2。

圖1 對照組典型病例手術(shù)前后眼部圖片

圖2 觀察組典型病例手術(shù)前后眼部圖片

3 討論

間歇性外斜視是中樞神經(jīng)系統(tǒng)支配異常時雙眼的集合和分開出現(xiàn)不平衡，以及發(fā)育異常的解剖機械性因素共同作用的結(jié)果，其屬于共同性外斜視中的一類，兒童發(fā)病率較高，顯斜期常出現(xiàn)疲倦、疾病、瞌睡或注意力不集中等情況。間歇性外斜視可導(dǎo)致雙眼間抑制或影響立體視功能，因此需要及時治療。傳統(tǒng)斜視矯正術(shù)可以通過增強或減弱某些眼外肌的力量，使眼球恢復(fù)至正位，重建雙眼單視功能，并矯正外觀缺陷，但是其主要在肉眼條件下進行手術(shù)，觀察視野受限，手術(shù)傷口大且出血量多，術(shù)后恢復(fù)慢[4-5]。

隨著手術(shù)顯微鏡引進眼科手術(shù)，開啟了眼科顯微手術(shù)時代，相較于傳統(tǒng)斜視矯正術(shù)，顯微鏡下斜視矯正術(shù)切口小、出血少、手術(shù)創(chuàng)傷輕微，且顯微鏡下分離血管清晰，對病變部位可以精準(zhǔn)定位，提高手術(shù)療效，矯正效果維持時間長[6]。本研究中，術(shù)后1個月觀察組患兒的臨床總有效率高于對照組；術(shù)后3 d與術(shù)后1個月手術(shù)正位率均高于對照組，而兩組患兒欠矯率與過矯率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明顯微鏡下斜視矯正術(shù)可以提升間歇性外斜視患兒矯正的臨床療效，提高術(shù)后正位率。雙眼同時視是正常雙眼視覺形成必需具備的最基本條件，雙眼具有同時注視并感知的能力，雙眼集合力不足可能導(dǎo)致斜視。雙眼融合是指同一物體在雙眼視網(wǎng)膜上的物象能融合為一個，而斜視、復(fù)視等情況由融合力不足產(chǎn)生[7]。

顯微鏡下斜視矯正術(shù)可完全避開球筋膜與筋膜上粗大血管，且能清晰看到肌纖維，勾取肌肉充分，不會出現(xiàn)勾不全、誤勾及漏勾的現(xiàn)象，可有效矯正視力，恢復(fù)患兒視功能[8]。本研究中，術(shù)后1個月觀察組患兒同時視、視覺融合、立體視所占比例均顯著高于對照組，說明顯微鏡下斜視矯正術(shù)可以促進間歇性外斜視患兒視功能恢復(fù)，有效矯正斜視，恢復(fù)雙眼正常視功能。

綜上，顯微鏡下斜視矯正術(shù)可以提升間歇性外斜視患兒矯正的臨床療效，促進患兒正位率的提高，同時明顯改善患兒雙眼視功能，治療效果顯著，值得進一步推廣與研究。