感染病原高通量基因檢測(cè)在腎移植術(shù)后肺部感染中的臨床應(yīng)用價(jià)值

伍偉 張勇 何東初

腎移植術(shù)后由于大劑量免疫抑制劑的使用，致使患者免疫功能下降，從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)，特別是肺部感染。腎移植術(shù)后6個(gè)月內(nèi)肺部感染常較危重，進(jìn)展快，發(fā)展成急性呼吸窘迫綜合征后治療難度更大[1]，及早有效控制疾病進(jìn)展是臨床治療的關(guān)鍵。近年來(lái)我們對(duì)患者肺泡灌洗液標(biāo)本進(jìn)行高通量基因檢測(cè)(NGS)，有利于病原快速和精準(zhǔn)的檢測(cè)，以指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：回顧分析2016年1月～2019年6月于我科住院且病歷資料完整的腎移植術(shù)后肺部感染且完善NGS患者30例(觀察組)及未行NGS患者30例(對(duì)照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]中關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)同意并行經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)；(3)病程為腎移植術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：院內(nèi)感染、病情危重及不能配合完善肺部灌洗、合并其他部位感染者。觀察組男28例，女2例，年齡29～58歲，平均年齡(46.93±14.43)歲，病程17天～6個(gè)月，平均病程(3.04±1.70)個(gè)月，感染發(fā)生時(shí)間：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)4例，術(shù)后1～3個(gè)月16例，術(shù)后3～6個(gè)月10例。對(duì)照組男26例，女4例，年齡21～58歲，平均年齡(42.37±10.06)歲，病程9天～6個(gè)月，平均病程(3.11±1.57)個(gè)月，感染發(fā)生時(shí)間：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)2例，術(shù)后1～3個(gè)月20例，術(shù)后3～6個(gè)月8例。兩組患者性別、年齡、病程、感染發(fā)生時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。

2.方法：收集患者入院時(shí)免疫抑制劑使用情況、治療方法、病原體檢出情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[(1-3)-β-D-葡聚糖檢測(cè)(G試驗(yàn))、曲霉菌半乳糖甘露糖檢測(cè)(GM)試驗(yàn)、巨細(xì)胞病毒IgM、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)(T-SPOT.TB)]、肺部病灶吸收一半時(shí)間、藥物減量時(shí)間、住院天數(shù)及不良反應(yīng)情況。肺泡灌洗液NGS由華大基因完成，余指標(biāo)由中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室完成。所有患者病原體明確后針對(duì)不同病原體調(diào)整治療方案，同時(shí)根據(jù)病情果斷減量或停用免疫抑制劑，合理使用糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)給予丙種球蛋白沖擊治療[3]。抗細(xì)菌藥物常選擇亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦鈉、替考拉寧、萬(wàn)古霉素、頭孢曲松、莫西沙星，抗病毒藥物選擇更昔洛韋，抗真菌藥物選擇卡泊芬凈、伊曲康唑、伏立康唑，抗肺孢子蟲(chóng)藥物選擇復(fù)方新諾明。

結(jié) 果

1.兩組患者入院時(shí)免疫抑制劑使用情況比較：觀察組30例患者中使用他克莫司+強(qiáng)的松+賽可平(或驍悉)27例(90.0%)，使用他克莫司+賽可平(或驍悉)3例(10.0%)。對(duì)照組30例患者中使用他克莫司+強(qiáng)的松+賽可平(或驍悉)25例(83.3%)，使用他克莫司+賽可平(或驍悉)5例(16.7%)。兩組患者入院時(shí)免疫抑制劑使用情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.577，P=0.448)。

2.兩組患者治療方法比較：觀察組患者早期經(jīng)驗(yàn)性給予足量抗細(xì)菌、病毒、真菌、肺孢子蟲(chóng)治療7例(23.3%)，對(duì)照組患者10例(33.3%)；觀察組患者給予抗細(xì)菌、病毒、真菌治療6例(20.0%)，對(duì)照組患者8例(26.7%)；觀察組患者給予抗細(xì)菌、病毒、肺孢子蟲(chóng)治療5例(16.7%)，對(duì)照組患者2例(6.7%)；觀察組患者給予抗細(xì)菌、病毒治療6例(20.0%)，對(duì)照組患者2例(6.7%)；觀察組及對(duì)照組患者給予抗細(xì)菌、真菌治療各1例(3.3%)；觀察組患者單用抗細(xì)菌治療5例(16.7%)，對(duì)照組患者7例(23.3%)。兩組患者治療方法比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.434，P=0.489)。

3．兩組患者病原體檢出情況比較：觀察組30例患者中肺泡灌洗液病原體檢出29例(96.7%)，分別為耶氏肺孢子蟲(chóng)20例(66.7%，序列號(hào)222-511407)、巨細(xì)胞病毒5例(16.7%)、鏈球菌3例(10.0%)、腸桿菌3例(10.0%)、結(jié)核桿菌1例(3.3%)、金黃色葡萄球菌1例(3.3%)、及序列數(shù)較少(序列數(shù)<50)的微黃奈瑟菌2例(6.7%)、黏液奈瑟菌2例(6.7%)、嗜血桿菌2例(6.7%)、粘液羅氏菌2例(6.7%)、霍氏腸桿菌1例(3.3%)、陰溝腸桿菌1例(3.3%)、放線菌2例(6.7%)、產(chǎn)氣克雷伯菌1例(3.3%)、細(xì)環(huán)病毒1例(3.3%)、卡他莫拉菌1例(3.3%)。觀察組患者中肺泡灌洗液涂片+培養(yǎng)病原體檢出3例(10%)，分別為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌各1例(3.3%)。對(duì)照組中肺泡灌洗液涂片+培養(yǎng)病原體檢出8例(26.7%)，分別為曲霉菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌復(fù)合群、大腸埃希菌、洋蔥伯克霍爾德、肺炎鏈球菌、瓊氏不動(dòng)桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌各1例(3.3%)。觀察組患者病原體檢出率、肺孢子蟲(chóng)檢出率明顯高于對(duì)照組(χ2=28.202、27.075，P均<0.001)。兩組患者肺泡灌洗液涂片+培養(yǎng)病原體檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.781，P=0.182)。

4.兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果比較：兩組患者G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、巨細(xì)胞病毒IgM、T-SPOT.TB陽(yáng)性患者例數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果比較[例，(%)]

5.兩組患者肺部病灶吸收一半時(shí)間、藥物減量時(shí)間、住院天數(shù)及不良反應(yīng)情況比較：根據(jù)肺泡灌洗液NGS結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，發(fā)現(xiàn)觀察組患者肺部病灶吸收一半時(shí)間、藥物減量時(shí)間、住院天數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。不良反應(yīng)方面，觀察組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降1例(3.3%)，明顯低于對(duì)照組6例(20.0%，χ2=4.043P=0.044)。觀察組患者惡心嘔吐2例(6.7%)，食欲減退1例(3.3%)，對(duì)照組患者惡心嘔吐4例(13.3%)，食欲減退3例(10.0%)，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.748P=0.389；χ2=1.071P=0.301)。

表2 兩組患者肺部病灶吸收一半時(shí)間、藥物減量時(shí)間、住院天數(shù)比較

討 論

腎移植術(shù)后肺部感染早期表現(xiàn)不典型、病原體不明確，及早完善肺部CT、肺泡灌洗明確病原菌對(duì)于診斷、指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)性治療尤為重要[4]。6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肺部感染患者常以混合感染為主，且重癥感染者較多[1，5]。臨床中常給予聯(lián)合降階梯方案，待病原體明確后及時(shí)調(diào)整方案[6]。然而在臨床實(shí)際中病原體檢出率并不高，傳統(tǒng)的檢測(cè)方法陽(yáng)性診斷率為30%～70%，導(dǎo)致使用廣譜抗生素可能級(jí)別升高或完全不必要，增加了中毒風(fēng)險(xiǎn)、消滅了保護(hù)性微生物群，導(dǎo)致繼發(fā)感染及多重耐藥菌株產(chǎn)生。因此，有效而精確使用抗生素是重癥肺炎中的緊急需求[7]。隨著檢驗(yàn)技術(shù)發(fā)展，NGS在病原檢測(cè)方面展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，其具有檢測(cè)已知和未知病原體的優(yōu)勢(shì)，可顯著提高病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)和真菌序列的檢測(cè)，為醫(yī)院感染預(yù)防措施提供信息[8]。在抗生素耐藥率不斷上升的時(shí)代，準(zhǔn)確診斷和確定病原菌變得越來(lái)越重要[9-11]。

本文通過(guò)對(duì)30例患者肺泡灌洗液行NGS發(fā)現(xiàn)，NGS在病原檢出方面明顯優(yōu)于常規(guī)檢驗(yàn)方法，特別是肺孢子蟲(chóng)陽(yáng)性率達(dá)66.7%，而我科既往無(wú)1例檢出。NGS大大提升了病原檢出率，病原學(xué)的早期診斷有利于調(diào)查臨床治療方案及改善預(yù)后。根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整用藥針對(duì)性治療，分析發(fā)現(xiàn)肺部病灶吸收時(shí)間提前、藥物減量時(shí)機(jī)提前且總住院天數(shù)減少，同時(shí)減少了用藥帶來(lái)的不良反應(yīng)。而對(duì)照組不良反應(yīng)增多，特別是白細(xì)胞下降后繼發(fā)感染增多，延緩了肺部病灶的吸收，延長(zhǎng)住院時(shí)間[12]。說(shuō)明早期積極完善肺泡灌洗液NGS可明確病原體，對(duì)治療、預(yù)后、減少不良反應(yīng)是有利的。當(dāng)然本研究患者數(shù)量相對(duì)較少，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以獲得更可靠結(jié)論。

然而，超靈敏的NGS在臨床也存在需要分析的問(wèn)題，因?yàn)闄z測(cè)到通常不認(rèn)為致病的群落或細(xì)菌，需要對(duì)其致病性或缺乏致病性的具體解釋。解釋NGS檢出的細(xì)菌的意義需要結(jié)合生命體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰標(biāo)本、胸部X線片、白細(xì)胞介素6、降鈣素原等。真菌需結(jié)合G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)，特別是考慮肺孢子蟲(chóng)時(shí)G試驗(yàn)陽(yáng)性、CD4+T淋巴細(xì)胞水平降低更具有指導(dǎo)意義[13]。因此，NGS的診斷必須與臨床結(jié)合，通過(guò)測(cè)序提高診斷準(zhǔn)確性以減少經(jīng)驗(yàn)性和不必要的抗生素使用，并改善患者預(yù)后[10]。

綜上所述，腎移植術(shù)后患者病情復(fù)雜、進(jìn)展較快，在疾病早期完善肺泡灌洗液NGS可提高病原檢出率，盡早明確病原體，對(duì)疾病精準(zhǔn)治療、合理用藥及預(yù)后有較為重大臨床意義，值得在臨床中進(jìn)一步應(yīng)用。