某三甲醫(yī)院老年血流感染患者的病原菌分布及耐藥性分析

陸邦超 周萬青 黃靚 肖云云

血流感染(BSI)是病原微生物(細(xì)菌、真菌等)進(jìn)入血液而發(fā)生的全身感染性疾病[1]。BSI病死率高，是嚴(yán)重威脅老年患者生命的疾病之一。對(duì)老年BSI患者盡早給予有效的抗菌藥物治療，可以緩解病情，改善預(yù)后[2]。因此，本研究通過分析我院近期老年BSI患者常見病原菌分布及抗菌藥物的耐藥情況，可為合理地經(jīng)驗(yàn)性臨床用藥提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：納入2019年1月～12月于我院住院的年齡≥60歲且發(fā)生BSI的患者552例，其中男248例，女304例，年齡60～92歲，平均年齡(70.7±6.4)歲。BSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1996年美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心制定的《醫(yī)院感染定義》，需符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一：(1)血培養(yǎng)結(jié)果至少1次為陽性，陽性病原體與其他感染部位無關(guān)；(2)體溫>38 ℃或<36 ℃，有寒顫或低血壓癥狀，且滿足下列條件之一：①血培養(yǎng)結(jié)果為皮膚寄生菌(如類白喉?xiàng)U菌、芽孢桿菌、丙酸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌或微球菌)，需有不同時(shí)間2次或2次以上的同一病原菌的血培養(yǎng)陽性；②若血培養(yǎng)結(jié)果為上述皮膚菌群，且只有1次陽性，需臨床癥狀符合BSI，且使用針對(duì)該菌的抗菌藥物治療后，患者癥狀得到改善；或患者有血管內(nèi)裝置，靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)為同一病原菌，經(jīng)拔除裝置后臨床癥狀得到改善。

2.方法：(1)主要試劑及儀器：Bact Alert 3D血培養(yǎng)儀、Vitek 2 Compact及配套鑒定藥敏板卡(法國(guó)梅里埃公司)。(2)質(zhì)控菌株:金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 70060、糞腸球菌ATCC 29212、銅綠假單胞菌ATCC 27853均購于國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心。(3)菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)：參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》對(duì)納入研究對(duì)象的血標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)分離，采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK2全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏分析，藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷參考2019年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用WHONET 5.6軟件進(jìn)行耐藥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示。

結(jié) 果

1.病原菌分布情況：552例老年BSI患者血培養(yǎng)陽性標(biāo)本共分離致病菌567株，其中革蘭陽性球菌291株(51.32%)、革蘭陰性桿菌262株(46.21%)、真菌14株(2.47%)。革蘭陽性球菌以人葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、頭狀葡萄球菌、屎腸球菌為主。革蘭陰性桿菌以大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為主。見表1。按菌株數(shù)量前5位的依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、人葡萄球菌、表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。

表1 552例老年BSI患者血培養(yǎng)陽性標(biāo)本中567株病原菌分布情況

2.不同科室病原菌分布情況：病原菌數(shù)量前5位的科室依次為ICU、急診科(含監(jiān)護(hù)病房)、消化內(nèi)科、心胸外科(含監(jiān)護(hù)病房)和老年科。見表2。

表2 不同科室病原菌分布情況

3.主要病原菌的耐藥性分析：血培養(yǎng)革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，其在各科室分布情況見表3。大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株91株，檢出率為92.9%(91/98)；肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs菌株39株，檢出率為45.3%(39/86)；鮑曼不動(dòng)桿菌為泛耐藥菌株，僅對(duì)多粘菌素B、替加環(huán)素耐藥率較低。見表4。血培養(yǎng)革蘭陽性病原菌主要為人葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、頭狀葡萄球菌和屎腸球菌，其在各科室分布情況見表5。在金黃色葡萄球菌中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率為28.1%(9/32)，而甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢出率則高達(dá)73.5%(129/176)。見表6。

表3 主要革蘭陰性菌的科室分布情況(株)

表4 主要革蘭陰性桿菌的耐藥性分析(%)

表5 主要革蘭陽性菌的科室分布情況(株)

表6 主要革蘭陽性球菌的耐藥性分析(%)

討 論

我國(guó)于2001年已進(jìn)入老齡化社會(huì)，目前，我國(guó)老年人口占總?cè)丝诘?7.17%，數(shù)量達(dá)2.48億。老年人是最脆弱的住院人群之一，也是最迅速增長(zhǎng)的患者群體之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過50%的BSI發(fā)生在65歲及以上人群中，老年BSI患者30天死亡率達(dá)11%～50%[3]。老年患者由于生理防御機(jī)能下降(如皮膚變薄、支氣管黏膜萎縮，纖毛運(yùn)動(dòng)減退；牙齒松動(dòng)、脫落，各種消化酶分泌減少，胃腸蠕動(dòng)減退；排尿困難、尿潴留等)增加細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)[4]。機(jī)體免疫功能老化(如胸腺萎縮和免疫細(xì)胞數(shù)量下降)導(dǎo)致免疫細(xì)胞吞噬和清除病原菌功能降低[5]。另外，多種慢性疾病共存[6]、長(zhǎng)期臥床、使用廣譜抗菌藥物、放化療及各種侵入性操作的廣泛使用，也使BSI的發(fā)病率和病死率明顯增加。Honda等[7]報(bào)道，約1/3的老年BSI患者存在不適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗菌治療，嚴(yán)重的BSI會(huì)導(dǎo)致患者死亡，因此早期充分的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療在老年BSI患者中尤為重要。

血培養(yǎng)是BSI病因?qū)W診斷的重要方法[8]。本研究結(jié)果顯示，我院老年BSI患者血培養(yǎng)陽性病原菌主要分布在ICU、急診科、消化內(nèi)科、心胸外科、老年科等科室。ICU和急診科患者病情嚴(yán)重，合并多種并發(fā)癥，存在各種插管及侵入性操作，故各種病原菌均有感染且數(shù)量眾多。消化內(nèi)科老年患者因?yàn)橄兰膊〖盃I(yíng)養(yǎng)不良，腸道黏膜水腫、淤血，腸壁通透性增加引發(fā)細(xì)菌易位，以革蘭陰性桿菌(尤其是大腸埃希菌)多見。老年科患者年齡偏大，長(zhǎng)期住院臥床，多病共存，廣譜抗菌素反復(fù)使用，使得醫(yī)院獲得性BSI的發(fā)病率明顯增加。另外，我院心胸外科力量較強(qiáng)，床位多，還配置術(shù)后監(jiān)護(hù)病房，心胸外科老年BSI患者病原菌主要來源于口腔及呼吸道定植菌，以肺炎克雷伯菌、人葡萄球菌、表皮葡萄球菌多見。

我院老年BSI患者感染的病原菌中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌最為常見，與既往報(bào)道結(jié)果基本符合[9]。Daga等[10]報(bào)道，大腸埃希菌BSI有33.3%的死亡率，且年齡為60～75歲和腹腔來源的菌血癥為大腸埃希菌BSI感染嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素。ESBLs是水解3代頭孢菌素最常見的酶。在我院檢出的大腸埃希菌中，ESBLs陽性率為92.8%，對(duì)頭孢菌素耐藥率很高(27.6%～66.3%)；對(duì)復(fù)方新諾明、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥(耐藥率為55.1%～70.4%)；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦較敏感；對(duì)碳青霉烯類抗生素高度敏感。其次是肺炎克雷伯菌，ESBLs陽性率為45.3%，整體耐藥水平高于大腸埃希菌，僅對(duì)碳青霉烯類抗生素、多粘菌素B、替加環(huán)素敏感。所以，臨床應(yīng)高度注意這類細(xì)菌產(chǎn)ESBLs所導(dǎo)致的多重耐藥，重癥患者的搶先治療首選碳青霉烯類抗生素[11]。值得注意的是，本研究中肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為53.5%，對(duì)厄他培南的耐藥率為9.5%，分析原因可能為亞胺培南較厄他培南在我院臨床廣泛應(yīng)用多年，已出現(xiàn)耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌感染問題，值得關(guān)注。

我院老年BSI常見的革蘭陽性球菌為人葡萄球菌、表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)成為院內(nèi)老年BSI致病菌呈明顯上升趨勢(shì)。CNS是存在于健康人皮膚、口腔及腸道的正常菌群。老年患者幾乎都有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，廣譜抗生素及免疫抑制劑的應(yīng)用、住院期間各種插管和靜脈置管等侵入性操作使CNS有機(jī)會(huì)進(jìn)入機(jī)體引起感染。檢出的主要革蘭陽性球菌病原菌對(duì)青霉素、苯唑西林、復(fù)方磺胺甲噁唑、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星均高度耐藥，但未檢出利奈唑胺、萬古霉素、奎奴普丁、替加環(huán)素耐藥菌株。故臨床上可以選用利奈唑胺、萬古霉素、奎奴普丁、替加環(huán)素治療，指南也將糖肽類藥物萬古霉素作為治療侵襲性MRSA感染的首選藥物[12]。但是萬古霉素有明顯腎毒性及耳毒性，尤其是腎毒性，在老年患者中使用時(shí)需格外謹(jǐn)慎，需根據(jù)腎功能調(diào)整用藥劑量，且密切關(guān)注血藥濃度。利奈唑胺因在肺臟等組織中濃度較高，血中濃度較低，故不作為BSI治療的推薦藥物。我們?cè)诶夏昕聘锾m陽性菌BSI的臨床治療中應(yīng)用替考拉林療效確切，且不良反應(yīng)較小，值得推薦。國(guó)外也有研究結(jié)果顯示，在治療持續(xù)性MRSA菌血癥的老年住院患者時(shí)，替考拉寧與萬古霉素同樣有效，但替考拉寧的腎毒性較小[13]。

鮑曼不動(dòng)桿菌也是我院老年BSI的主要致病菌。檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌為泛耐藥菌株，僅對(duì)多粘菌素B、替加環(huán)素耐藥率較低。其耐藥機(jī)制復(fù)雜，包括：(1)鮑曼不動(dòng)桿菌可通過染色體突變或質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶和苯唑西林酶(OXAs)，對(duì)頭孢菌素和碳青霉烯抗生素耐藥。(2)鮑曼不動(dòng)桿菌分泌各種糖苷類修飾酶使藥物結(jié)構(gòu)鈍化，對(duì)氨基糖苷類藥物耐藥。另外，鮑曼不動(dòng)桿菌還可通過作用靶位的改變和藥物外排泵功能對(duì)四環(huán)素、利福平、喹諾酮等耐藥[14]。近年來臨床醫(yī)生多采用兩種或兩種以上的抗生素聯(lián)合抗鮑曼不動(dòng)桿菌治療BSI。最近一項(xiàng)Meta分析綜合比較了多重耐藥和泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染各種治療方案的有效性和安全性，結(jié)論推薦采用粘菌素聯(lián)合舒巴坦組合作為鮑曼不動(dòng)桿菌BSI的治療方案[15]。

總而言之，我院老年患者BSI的病原菌種類較多，分布科室較廣，且耐藥菌株檢出率較高。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合病原菌的耐藥特征及老年患者體質(zhì)特點(diǎn)，合理選擇抗菌藥物及治療劑量，以提高治愈率。