藥品零加成背景下縣級醫(yī)院績效改革存在的問題及對策

楊朝萍

[摘 要]在藥品零加成政策實施背景下，縣級醫(yī)院發(fā)展目標也因此發(fā)生了相應的轉(zhuǎn)變，逐漸向公益性發(fā)展目標靠攏，這就使得縣級醫(yī)院對績效進行改革。縣級醫(yī)院原先實施的收減支分配制度，主要是為了在更大程度上提升醫(yī)院收入與效益，這與公益性發(fā)展目標背道而馳。對于目前醫(yī)改政策實施與現(xiàn)實之間存在的問題，主要是因為藥品零加成后降低了醫(yī)院收入而政府相應的財政補助投入又不足，同時在醫(yī)療服務(wù)價格方面沒有將醫(yī)務(wù)人員勞動價值以及學識技能充分體現(xiàn)出來。因此，在縣級醫(yī)院績效改革工作中，應該對醫(yī)院收入與公益性目標實現(xiàn)的聯(lián)系進行明確，實現(xiàn)經(jīng)濟效益與社會效益之間的統(tǒng)一，實現(xiàn)醫(yī)院與個人的協(xié)同發(fā)展，從而滿足公益性要求。文章基于藥品零加成背景下，對目前縣級醫(yī)院績效改革中存在的問題進行深入分析，并結(jié)合實際情況提出一些有效的解決措施，希望能為相關(guān)人員提供合理的參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]藥品零加成;縣級醫(yī)院;績效改革

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.27.059

如今，藥品零加成政策實現(xiàn)了全面的推廣與實施，在醫(yī)院涉及的醫(yī)療收入中，藥品收入所占據(jù)的比例逐漸降低。為了將國家醫(yī)改相關(guān)文件精神貫徹落實，進一步降低藥品所占比例，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，各地縣級醫(yī)院逐漸加強對績效的改革工作，建立健全完善的績效考核體系，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)工作人員的積極性與主動性，從而促進醫(yī)院公益性發(fā)展目標的實現(xiàn)。但是，因為受到各方面因素的影響，導致目前在縣級醫(yī)院績效改革中還存在著非常多的問題，需要進一步加強相應的研究工作，并采取有效的措施進行解決，從而為績效管理提供有效的改革路徑。

1 縣級公立醫(yī)院藥品零加成政策的實施效果

對于藥品零加成而言，主要指的是我國政府部門對藥品流通環(huán)節(jié)和價格做出了相應的規(guī)定，通過采取措施對藥品流通進行約束，來降低藥品加成利潤，以最開始的進價對藥品進行銷售，最終目的是減少患者的醫(yī)療費用。但是，結(jié)合相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)可以了解到，在藥品零加成政策實施之后，患者所花費的藥品費用并沒有明顯降低。對目前縣級公立醫(yī)院改革情況進行分析，在藥品零加成背景下，患者最終的藥品費用與以往相比有所減少，但是，這主要是因為對于藥品的價格進行了調(diào)整，并不是因為受到藥品數(shù)量的影響。同時，結(jié)合對縣級公立醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果分析，在醫(yī)療服務(wù)過程中，仍然存在亂檢查或者大處方等不規(guī)范問題，甚至存在部分縣級公立醫(yī)院，私下仍然會有藥品供應商給予開單提成的現(xiàn)象。由此可以看出，基于藥品零加成政策實施環(huán)境下，患者醫(yī)療費用并沒有得到實質(zhì)性的降低，甚至在一定程度上增加了患者的醫(yī)療負擔。結(jié)合政策實施目標與最終的實施結(jié)果進行分析可以了解到，通過實施藥品零加成政策，并沒有從根本上解決患者“看病貴”的問題，無法滿足醫(yī)院本身的公益性發(fā)展要求。

2 縣級公立醫(yī)院績效改革中存在的問題

結(jié)合目前的實際情況來看，在縣級公立醫(yī)院績效管理過程中，改革的成效還達不到國家醫(yī)改政策所期望實現(xiàn)的目標要求。如果是站在國家醫(yī)改政策的角度上進行分析，以藥品零加成取代以往的藥品加成政策之后，降低藥品費用，減少了患者所支付的醫(yī)療費用金額，減輕了患者的看病負擔，從而促進公立醫(yī)院公益性目標的實現(xiàn)。但是，縣級公立醫(yī)院雖然將公益性作為主要的發(fā)展目標，但醫(yī)務(wù)人員在高強度、高風險、高技術(shù)崗位工作下要正常生活、養(yǎng)家糊口。在藥品零加成背景下國家的醫(yī)改配套政策不能及時出臺的情況下，不加大財政投入力度的情況下，要想有效提升醫(yī)務(wù)人員積極性和主動性，徹底解決亂檢查、大處方、過度醫(yī)療的現(xiàn)象，徹底解決群眾看病難、看病貴是較難實現(xiàn)的。

2.1 財政直接投入縣級公立醫(yī)院發(fā)展的資金較少，特別是沿海發(fā)達地區(qū)與中西部地區(qū)財政投入極不平衡

在取消藥品加成之后，如果政府部門不能加強財政方面的投入，將會導致醫(yī)院實際收入大幅降低，甚至會出現(xiàn)入不敷出的現(xiàn)象。很多縣級公立醫(yī)院為了有效緩解資金矛盾，進一步提升患者的就診數(shù)量，加大了醫(yī)院舉債發(fā)展力度，拓展醫(yī)院規(guī)模，采購先進醫(yī)療設(shè)備，財務(wù)負債率逐年攀升，醫(yī)院負債嚴重的問題逐漸顯現(xiàn)。正是因為各方面資源的投入，導致醫(yī)院重復建設(shè)、資源浪費、無序競爭的嚴重問題。結(jié)合目前的實際情況來看，由于地方財政收入不均衡，中西部縣級公立醫(yī)院有的年財政投入占年業(yè)務(wù)收入的2%都不到，甚至更低;而沿海發(fā)達地區(qū)年財政投入占年業(yè)務(wù)收入的50%左右，甚至更高。大部分中西部縣級公立醫(yī)院開始采取更多的措施來提升自身收入，從而彌補藥品零加成導致的收入降低，致使醫(yī)院的公益性就難得以體現(xiàn)。

2.2 醫(yī)療服務(wù)價格無法充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值

通常情況下，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的基準價格是不固定的，是由國家或者是地方政府物價部門根據(jù)當?shù)貙嶋H情況進行調(diào)節(jié)與控制。在藥品零加成政策實施之后，雖然部分醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)控權(quán)限進行了下放，但是對醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的頻率比較低，同時幅度也相對較小，目前在縣級公立醫(yī)院還沒有制定出完善的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機制。同時，對于不同級別的公立醫(yī)院而言，往往在醫(yī)療服務(wù)價格方面不會出現(xiàn)太大的差異，這就導致醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)節(jié)作用得不到充分發(fā)揮，從而無法實現(xiàn)對患者的有效分流，導致縣級公立醫(yī)院各項資源形成了一定的浪費，并且很多醫(yī)療設(shè)備沒有得到有效使用。從勞動技術(shù)價值角度進行分析，醫(yī)務(wù)人員付出自身技能沒有獲取到相應的價值補償，在通常情況下，醫(yī)務(wù)人員面臨的工作壓力和工作強度都較大時，如不能獲取到相應的報酬，將會對醫(yī)務(wù)人員積極性與熱情帶來一定的負面影響。所以，患者在看病過程中，經(jīng)常會引導患者選擇一些價格比較貴的藥品或者耗材，通過這種方式來獲取相應的回扣，從而來增加自己的實際收入。正是因為這種現(xiàn)象的存在，影響了醫(yī)務(wù)人員白衣天使的形象，滋生了腐敗的同時也違背了醫(yī)院公益性發(fā)展目標。

2.3 醫(yī)務(wù)人員技能水平有待提升

對于縣級公立醫(yī)院而言，因為受到地域、資金、設(shè)備以及發(fā)展平臺等各方面因素的限制，往往很難引進和留住一些高層次、緊缺專業(yè)的醫(yī)療人才，所以，在縣級公立醫(yī)院中，低層次的醫(yī)務(wù)人員占據(jù)比較大的比重，一般患者在治療時，只能提供一些常規(guī)性的治療方案和手段，在疑難雜癥、危急重癥的治療上還欠缺相關(guān)的醫(yī)療人才、設(shè)備、技術(shù)和藥品。在現(xiàn)行績效改革制度的實施背景下，應充分考慮縣級醫(yī)務(wù)人員綜合利益，調(diào)動其積極性和主動性，加強醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)學習能力，不斷提升業(yè)務(wù)技能水平，從而在一定程度上保障醫(yī)療行為公益性。