腦動靜脈畸形的治療

黃健 蘇贏 惠志強 許鵬

摘要：腦動靜脈畸形是青年腦出血的重要原因之一。動靜脈畸形（AVM）破裂因為再出血的風險很高，常要被治療。對偶然發(fā)現(xiàn)的未破裂的AVM的治療是存有爭議的，因為治療的致死致殘率可能超過AVM的自然史的致死致殘率。治療方法多模式的，包括隨訪觀察、顯微外科手術切除、血管內(nèi)栓塞和立體定向放射外科治療。多學科小組評估患者治療是重要的。治療的目標是在保留神經(jīng)功能的同時完全閉塞AVM。

關鍵詞：動靜脈畸形;栓塞;腦出血;顯微外科;放射治療。

Abstract：Brain arteriovenous malformations are an important cause of intracerebral hemorrhage in the young. Ruptured AVM's are often treated， as the risk of rebleeding is high. The treatment of incidentally discovered， unruptured AVMs is controversial as the morbidity and mortality of treatment may exceed that of the AVM's natural history. Management is multimodal and includes observation with follow up， as well as microsurgical resection， endovascular embolization， and stereotactic radiosurgery. Multidisciplinary teams are important in evaluating patients for treatment. The goal of treatment is complete AVM obliteration while preserving neurologic function.

Keywords： Arteriovenous malformation; Embolization; Intracerebral hemorrhage; Microsurgery; Radiosurgery.

【中圖分類號】R745.1 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）09-372-01

流行病學

與其他腦部血管異常（如動脈瘤）相比，AVMs的發(fā)生率相對較低。與高血壓或淀粉樣血管病變引起的自發(fā)性腦出血的常見原因不同，AVMs是兒童和年輕成人腦出血的重要病因。腦出血患者通常是由于AVM破裂、癲癇發(fā)作或其他局灶性神經(jīng)功能缺陷而發(fā)病，但近年來，非侵襲性腦部成像（CT和MRI）的應用增加，導致偶然發(fā)現(xiàn)更多未破裂的AVM。

診斷

診斷主要涉及CT、MRI和血管造影術。對疑似腦出血的病人進行CT掃描。如果出現(xiàn)腦出血，CT血管造影可以快速診斷潛在的動靜脈畸形（AVM），以及可能已經(jīng)破裂的供血動脈的動脈瘤。通常選擇性地進行磁共振成像，分別使用T2加權或液體衰減反轉(zhuǎn)恢復和梯度回波成像序列來評估畸形血管巢周圍腦實質(zhì)和既往出血的跡象。血管造影是特別的的成像方式（imaging modality of choice），因為它顯示AVM的供血動脈，任何與血流相關的畸形血管巢周圍或畸形血管巢內(nèi)部動脈瘤，及其靜脈引流。

病理生理學

雖然有些爭議，AVMs長期以來被認為是先天性血管畸形，大多數(shù)是偶發(fā)的孤立性病變，沒有可識別的遺傳基礎。盡管這是較常見的臨床經(jīng)驗，尚不完全了解明確的發(fā)病機制，有證據(jù)表明AVMs可以在各種損害后重新形成。

很少有AVM與種系突變和綜合征相關，如遺傳性出血性毛細血管擴張癥或毛細血管畸形-動靜脈畸形綜合征[1]。遺傳性出血性毛細血管擴張癥（HHT）是一種常染色體顯性遺傳性疾病，其特征是主要器官（主要是肝、肺和腦）的粘膜皮膚的毛細血管擴張和AVMs。轉(zhuǎn)化生長因子-b家族的突變，如內(nèi)皮糖蛋白和激活素受體樣激酶1 （ALK1）的突變，分別導致1型和2型HHT。內(nèi)皮糖蛋白是轉(zhuǎn)化生長因子共同受體。ALK1是TGFb受體，與內(nèi)皮糖蛋白相互作用，刺激激酶激活和SMAD蛋白激活。SMAD4突變可導致遺傳性出血性毛細血管擴張綜合征伴少年息肉病?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為鼻黏膜毛細血管擴張破裂鼻出血或肺動靜脈瘺的臨床表現(xiàn)，但腦動靜脈畸形出血是這些患者過早致死致殘的重要原因。毛細血管畸形-動靜脈畸形綜合征（CAMS）是另一種由RASA1種系突變引起的導致腦動靜脈畸形的遺傳綜合征。最近在對散發(fā)性AVM組織的分析中發(fā)現(xiàn)了激活KRAS突變。大腦內(nèi)皮細胞中局部的、體細胞KRAS誘導的MAPK ERK信號通路激活可能解釋了散發(fā)性AVMs的發(fā)展。

自然史

對于未破裂的AVM，出血率約為每年1% - 2%，但一旦破裂，額外出血的風險會增加到5倍。額外出血的風險在第一年最大，并且隨著時間的推移逐漸降低。其他可能的出血危險因素包括AVM大小、深靜脈引流、深部和幕下位置、供血動脈數(shù)目、靜脈狹窄、人的種族、存在供血動脈瘤或畸形血管巢內(nèi)動脈瘤。Feghali等人最近開發(fā)了一種預測工具來指導出血風險分層。在他們的模型中，非白種人、畸形血管巢尺寸小、深部位置、單根動脈供血和獨有的深靜脈引流是出血的顯著預測因素。

治療

顯微外科切除術

顯微外科手術切除是治療AVM的主要手段，特別是對于已經(jīng)出過血的AVM。經(jīng)過仔細的患者選擇，手術后的結(jié)果非常好，閉塞率超過90%，致死致殘率低。Spetzler Martin和Lawton Young補充分級系統(tǒng)預測手術風險并指導患者選擇手術[2]。SM的I級、II級和III級病變被認為是顯微手術切除的良好候選者，手術的致死致殘率是可以接受的，而除非在復發(fā)性出血或進行性神經(jīng)功能障礙的情況下，應該避免IV級和V級AVMs的切除術。補充評分<6分的患者應考慮手術治療，而評分>6分的患者具有較高的手術致死致殘率[3]。外科手術風險高的患者則應考慮接受立體定向放射外科、血管內(nèi)栓塞、栓塞與血流相關的動脈瘤或姑息性栓塞以消除功能性盜血。

立體定向放射外科治療

特別是對于丘腦和腦干的深部動靜脈畸形，立體定向放射外科是顯微手術切除術的可行替代選擇。不變的是，這些都是高級別病變，因為它們位于不可受侵的大腦中，靠近顱神經(jīng)、顱神經(jīng)核和腦干錐體束。向AVM照射足夠的劑量可導致AVM血管腔的閉合和在2 - 3年的潛伏期內(nèi)閉塞[4]。預后良好，并發(fā)癥發(fā)生病率低，尤其是小的AVM。雖然與顯微外科手術相比創(chuàng)傷較小，但也有一些缺點。在潛伏期有出血的風險，并且由于對周圍組織的損傷會產(chǎn)生不良的放射副反應。成功的AVM閉塞直接取決于放射的量，但放射副反應的發(fā)生率也隨著放射量的增加而增加。在小的AVM中觀察到有最好的結(jié)果。

血管內(nèi)栓塞

部分選擇接受顯微外科手術切除的動靜脈畸形常規(guī)進行術前栓塞評估，以閉塞供血動脈動脈瘤和深部、手術無法接近的供血動脈，以減少流入動靜脈畸形的血流，減少手術期間的出血量，減少手術次數(shù)。盡管包括微導管系統(tǒng)和液體栓塞劑在內(nèi)的血管內(nèi)技術取得了進展，AVM栓塞仍存在嚴重的并發(fā)癥和長期致死致殘率的風險。目前尚不清楚術前栓塞是否能改善手術結(jié)果。Donzelli[5]等人發(fā)現(xiàn)術前栓塞與中位切除時間延長相關，與術中出血量或mRS評分變化無關。雖然值得注意的是，該數(shù)據(jù)反映的是單個顯微外科醫(yī)生的實踐，但其結(jié)果與術前栓塞的效用的共識相反。因此，栓塞應根據(jù)外科醫(yī)生的具體需要進行調(diào)整，而不是作為常規(guī)手術。其中Onyx膠在腦動靜脈畸形介入栓塞治療中的起到了重要作用。

結(jié)論

腦動靜脈畸形是兒童和青年成人腦出血（ICH）的重要原因。診斷主要涉及CT、MRI和血管造影。破裂的AVM一般都要治療;然而，對偶然發(fā)現(xiàn)的未破裂的AVM的治療是有爭議的，因為治療的致死致殘率可能超過AVM自然史的。

腦動靜脈畸形是青年腦出血的重要原因之一。動靜脈畸形（AVM）破裂因為再出血的風險很高，常要被治療。對偶然發(fā)現(xiàn)的未破裂的AVM的治療是存有爭議的，因為治療的致死致殘率可能超過AVM的自然史的致死致殘率。治療方法多模式的，包括隨訪觀察、顯微外科手術切除、血管內(nèi)栓塞和立體定向放射外科治療。多學科小組評估患者治療是重要的。治療的目標是在保留神經(jīng)功能的同時完全閉塞AVM。

參考文獻：

[1]Al-Shahi R， Bhattacharya JJ， Currie DG et al. （2003）.Prospective， population-based detection of intracranial vascular malformations in adults： the Scottish intracranial vascular malformation study （SIVMS）. Stroke 34：1163–1169.

[2]Spetzler RF， Martin NA （1986）. A proposed grading systemFor arteriovenous malformations.JNeurosurg65：476–483.

[3]彭暉，蔡躍豪，陳秋宏，等. Onyx膠稀釋技術在腦動靜脈畸形介入治療中的應用[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2021，27（9）：1306-1308. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-1245.2021.09.009.18.

[4]姜煒，靳松，呂仲虹. 腦動靜脈畸形的立體定向放射外科治療[J]. 天津醫(yī)藥，2001，29（1）：23-25. DOI：10.3969/j.issn.0253-9896.2001.01.008.

[5]Donzelli GF， Nelson J， McCoy D et al. （2019）. The effect of preoperative embolization and flow dynamics on resection of brain arteriovenous malformations. J Neurosurg 1–9.