急性冠脈綜合征患者采用短期強化他汀治療對腎小球濾過率的影響及安全性分析

舒鵬欽+王寧夫+汪洋+李虹+孫麗娜+康蘭

[摘 要] 目的 探討短期強化他汀治療在急性冠脈綜合征患者治療中的臨床療效和腎臟安全性。方法 急性冠脈綜合征患者共199例，按單雙號隨機入組分為強化組（n=99例）與常規(guī)組（n=100例），強化組入院及住院期間（平均8.3天）均給予阿托伐他汀鈣片80mg每晚，出院后給予阿托伐他汀鈣片40mg每晚；常規(guī)組入院及住院期間（平均8.1天）均給予阿托伐他汀鈣片20mg每晚，出院后給予阿托伐他汀鈣片20mg每晚。于入院及出院后1個月檢測兩組患者相關(guān)生化指標并進行比較。結(jié)果 強化組治療1個月后，其膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）等均較前顯著下降（P<0.05）。而高密度脂蛋白（HDL-C）升高明顯（P<0.05），腎小球濾過率較前明顯改善（P<0.05）。與常規(guī)組比較，強化組1個月后其肝酶及肌酸激酶等無明顯增加，但肌酐水平較前有所下降（P<0.05）。同時患者的血同型半胱氨酸及超敏CRP水平較前下降（P<0.05）。結(jié)論 短期強化他汀治療在確保用藥安全的情況下，能快速有效較低患者的TC、TG、LDL-C及同型半胱氨酸水平，并且能有效的改善患者腎功能及腎小球濾過率水平，提高HDL-C。

[關(guān)鍵詞] 急性冠脈綜合征；降血脂藥；腎小球濾過率

中圖分類號：R541.4 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2016）06-0419-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy and kidney safety of short-term intensive statin therapy in patients with acute coronary syndrome （ACS）. Methods A total of 199 ACS patients admitted in Hangzhou First Peoples Hospital were enrolled into this study. The patients were randomly assigned to receive atorvastatin 80mg/night during hospitalization， and 40mg/night after discharge for one month （intensive group， n=99）； or receive atorvastatin 20 mg/night during hospitalization and 20 mg/night after discharge for one month （control group， n=100）. The biochemical indexes were measured and compared on the admission and after one-month treatment. Results After one-month treatment， the total cholesterol （TC）， triglycerides （TG） and LDL cholesterol （LDL-C） of intensive group were significantly lower， and the high density lipoprotein cholesterol （HDL-C） was significantly higher than baseline values （P<0.05）. The Glomerular filtration rates were significantly improved compared with baseline values （P<0.05）. Compared with the control group， the liver enzymes and creatine kinase in intensive group were not significantly changed， but the creatinine level was significantly decreased （P<0.05）. Meanwhile， the blood homocysteine and ultra-sensitivity C-reactive protein levels were also significantly decreased compared with the baseline valies （P<0.05）. Conclusions In the circumstance of drug safety， short-term intensive statin therapy can effectively reduce TC， TG， LDL-C and homocysteine levels in patients while improve the glomerular filtration rate and renal protective effect， which resulted to higher HDL cholesterol levels.

[Key words] Acute coronary syndrome； Antilipemic agents； Glomerular filtration rate

近年來隨著我國人民生活水平的提高，人口老齡化的加快，冠心病的發(fā)病率逐年上升。冠心?。–HD）所導(dǎo)致的急性心血管事件嚴重威脅著人民的健康，冠心病合并腎功能不全時，其死亡風(fēng)險約是正常腎功能患者的3倍[1]。本文通過對照觀察研究短期強化阿托伐他汀鈣片治療急性冠脈綜合征患者與標準劑量阿托伐他汀鈣片治療急性冠脈綜合征患者的療效，以期為臨床上治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：病例選取2013年3月至2013年7月在我院接受診療的急性冠脈綜合癥的患者，所選病例均符合2003年世界衛(wèi)生組織冠心病診斷標準進行診斷[2]。排除標準：隨訪期間換用其他他汀類藥物以及未能堅持長期定量服用的患者，臨床資料丟失的患者，嚴重肝腎功能異常，妊娠或哺乳期婦女。共入選199例患者。將患者按單雙號隨機分為強化組與常規(guī)組。其中強化阿托伐他汀組99例，標準劑量阿托伐他汀組100例。

1.2 方法：兩組患者無論有無他汀類藥物口服史、基線血脂水平如何，入院即予阿托伐他?。ㄝx瑞公司生產(chǎn)）治療。強化組每晚口服阿托伐他汀鈣片80mg，常規(guī)組每晚口服阿托伐他汀鈣片20mg。兩組入院后根據(jù)病情決定是否保守治療，或擇日、或急診行冠狀動脈造影或PCI手術(shù)，根據(jù)病情均接受冠心病規(guī)范化藥物治療以及相應(yīng)疾病的對癥治療。術(shù)后及住院均予阿托伐他汀鈣片治療，常規(guī)組20mg每晚口服，平均住院8.1天，出院后予以20mg每晚；強化組80mg每晚口服，平均住院8.3天，出院后予40mg每晚。兩組患者于入院當時及出院1個月后進行生化檢查，記錄結(jié)果。

1.3 觀察項目：基線資料包括性別、年齡、心率、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、既往服用他汀史及入院后基礎(chǔ)用藥情況。監(jiān)測指標：谷氨酸-丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血肌酐（Cr）、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。

1.4 藥物不良反應(yīng)結(jié)果：兩組患者出院后1個月復(fù)查生化指標并與入院時相比較。若肝酶指標升高大于3倍者，阿托伐他汀鈣片劑量減半；大于5倍者，暫停用藥。CK或CK-MB大于5倍或出現(xiàn)肌痛者，劑量減半；大于10倍者停藥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS17.0版軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料正態(tài)分布時以（x -±s）表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，兩組比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)疾病及用藥：強化組患者除有吸煙史者比例大于常規(guī)組（P<0.05），其余基礎(chǔ)疾病及用藥情況兩組并無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后血脂比較：兩組患者TC、TG、LDL-C血脂水平較治療前均有顯著下降，HDL-C水平均有所上升；但強化組均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；治療后強化組與常規(guī)組LDL-C下降到70mg/dl以下的患者分別為34例（34.34%）、19例（19.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后強化組患者hs-CRP與Hcy較常規(guī)組下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 安全性評價：治療過程中兩組患者依從性良好，無自行退出者，兩組患者均未發(fā)生明顯肌痛、肝區(qū)不適、大小便性狀及次數(shù)改變、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。兩組患者中均有轉(zhuǎn)氨酶的輕度升高者，未超過標準值3倍以上，治療16周時復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，兩組患者CK，CK-MB及CR水平均較前有所下降。治療后，兩組患者Cr，eGFR水平比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

CHD其基本病理改變?yōu)楣跔顒用}粥樣硬化，長期的高脂血癥是造成動脈粥樣硬化的主要病因之一，尤其是TC，LDL-C指標的升高。臨床上使用他汀類藥物能有效的降低TC、LDL-C，從而能延緩動脈粥樣硬化進程，減少心血管事件的發(fā)生率和死亡[3]。而近年來，隨著冠心病人數(shù)的逐年上升，慢性腎臟病在冠心病中的發(fā)生、發(fā)展得到越來越多關(guān)注，兩種疾病的關(guān)系錯綜復(fù)雜?；加新阅I臟病的患者，冠心病的發(fā)病率和死亡率明顯增加已得到共識。研究表明，輕度慢性腎功能異常患者，即使無冠心病危險因素，冠狀動脈疾病、左心室肥厚、慢性心力衰竭和腦卒中的發(fā)生率亦明顯增加[4]。腎功能不全因素參與的冠心病患者病變復(fù)雜，鈣化明顯，接受再血管化治療的比例低；心肌缺血及急性心力衰竭的發(fā)生率高，但癥狀不典型[5]。近期有研究顯示，他汀類藥物可通過其抗氧化、抗炎癥、抗血栓、保護內(nèi)皮細胞、誘導(dǎo)血管緊張素受體下調(diào)、較少內(nèi)皮素合成等獨立于降脂之外的作用，而對腎臟有一定的保護作用[6]。國內(nèi)周霞等[7]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前短期應(yīng)用大劑量阿托伐他汀鈣片（80mg）可有效減少對比劑腎病（CIN）的發(fā)生風(fēng)險。紀芳杰等[8]均證明強化阿托伐他?。?0mg）對高血壓合并慢性腎功能不全的患者PCI術(shù)后CIN的發(fā)生具有一定的預(yù)防作用。由此發(fā)現(xiàn)，大劑量阿托伐他汀并未造成腎功能的損傷，相反，強化他汀能有效的保護腎功能，改善患者腎小球濾過率。

本研究隨訪中，短期強化他汀類藥物治療不僅對患者腎小球濾過率有較大的改善作用，更加較常規(guī)組明顯降低TC，LDL-C，TG等（P<0.05）。Dohi等[9]進行的一項長期隨訪研究顯示，他汀類藥物治療不僅有益于預(yù)防短期心血管事件的發(fā)生，在長期抗擊心血管疾病的過程中也發(fā)揮著重要的作用。在冠心病合并腎功能不全的患者常常存在潛在的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活[10]，該系統(tǒng)激活使腎小動脈收縮，腎小球內(nèi)高濾過壓，導(dǎo)致腎組織缺氧，腎小球硬化和蛋白尿，使腎功能不斷惡化。而他汀類藥物可以顯著減少血管緊張素Ⅱ的表達[11]，因此其腎保護作用可能是多方面的。針對腎功能良好的患者，其改善腎功能的機制尚不完全清楚，可能與阿托伐他汀的多效性、血管內(nèi)皮功能改善、腎血管功能改善、心臟和全身血管功能改善有關(guān)。

總之，針對急性冠脈綜合征，短期強化他汀類藥物治療不僅能顯著降低患者的血脂水平，還能改善患者的腎小球濾過率，可以有效改善腎功能，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]Segall L， Nistor I， Covic A. Heart failure in patients with chronic kidney disease： a systematic integrative review[J]. Biomed Res Int，2014，2014（8）：937398.

[2]Dietz R， Rauch B. [Guidelines for diagnosis and treatment of chronic coronary heart disease. Issued by the executive committee of the German Society of Cardiology-Heart Circulation Research in cooperation with the German Society for Prevention and Rehabilitation of Cardiac Diseases and the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery][J]. Z Kardiol，2003，92（6）：501-521.

[3]Kastelein JJP， Akdim F， Stroes ESC， et al. Simvastatin with or without ezetimibe in familial hyperchosterolemia[J]. N Engl J Med，2008，58：（6）1431-1443.

[4]Prichara S. Risk factors for coronary artery disease in patients with renal failure[J]. AM J Med Sci，2003，325（4）：209-213.

[5]苗冬梅，曹瑞華，劉源，等.老年人慢性腎功能不全對冠心病預(yù)后的影響[J].中華老年多器官疾病雜志，2010，9（2）；127-130.

[6]陳光鈴，蘇津自.阿托伐他汀改善對比劑對腎功能的短期影響[J].中華心血管病雜志，2009，37（5）：389-393.

[7]周霞，金元哲，王琦.大劑量阿托伐他汀預(yù)防對比劑腎病[J].中華心血管病雜志，2009，37（5）：394-396.

[8]紀芳杰，叢洪良，楊世誠，等.強化阿托伐他汀治療對高血壓合并慢性腎功能不全患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后對比劑腎病的預(yù)防作用[J].中華高血壓雜志，2013，21（6）：577-581.

[9]Dohi T， Miyauchi K， Okazaki S， et al. Early intensive statin treatment for six mouths improves long-term clinical outcomes in patients with acute coronary syndrome （Extended-ESTABLISH trial）： afollow-up study[J]. Atherosclerosis，2010，210（2）：497-502.

[10]Hage FG， Vrnkataraman R， Zoghbi GJ， et al. The scope of coronary heart disease in patients with chronic kidney disease[J]. J Am Coll Cardiol，2009，53（23）：2129-2140.

[11]Toth PP. An update on the benefits and risks of rosuvastatin therapy[J]. Postgrad Med，2014，126（2）：7-17.

（收稿日期：2016-8-19）