金明秀教授診治銀屑病關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗淺談

張碩 于靜

【摘 要】 銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種免疫介導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎性疾病，金明秀教授從中醫(yī)辨證思維來看，本病在活動期會出現(xiàn)濕、熱、瘀的病理表現(xiàn)，遂采取清熱祛濕化瘀法，自擬基礎(chǔ)方加減治療，并針對皮膚和關(guān)節(jié)的病變特點對癥治療。

【關(guān)鍵詞】 銀屑病關(guān)節(jié)炎;清熱祛濕化瘀法;治療經(jīng)驗;金明秀

金明秀教授為遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。他從事臨床工作近五十年，對風(fēng)濕病診治有獨到見解。

銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）是一種慢性、免疫介導(dǎo)的外周和中軸關(guān)節(jié)的炎性疾病，診斷主要基于皮膚和關(guān)節(jié)表現(xiàn)。但同時大部分患者也會合并肥胖、代謝綜合征和心血管疾病。部分患者還包括附著點炎、指端炎、甲營養(yǎng)不良、葡萄膜炎和骨炎[1]。西醫(yī)學(xué)多從基因-環(huán)境相互作用、血管生成、免疫細胞、滑膜成纖維細胞等方面對PsA發(fā)病機制進行研究，認為本病具有明確的遺傳效應(yīng)，是受基因-環(huán)境相互作用的影響而發(fā)生的免疫介導(dǎo)的炎癥[2]。西醫(yī)學(xué)多采用非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、新型生物制劑和小分子靶向藥等進行治療[3]，這些藥物可能面臨著嚴重的不良反應(yīng)。中醫(yī)藥治療具有效果好，不良反應(yīng)小的優(yōu)點。金明秀教授通過多年臨床實踐對PsA的病機及治療有獨到的見解，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機

中醫(yī)稱PsA的皮膚病變?yōu)椤案砂_”“白疕”“疕風(fēng)”，稱其關(guān)節(jié)病變?yōu)椤氨宰C”?！墩f文解字》曰：“痹，濕病也。”統(tǒng)述痹證為濕邪困厄?qū)е?。吳鞠通《溫病條辨》曰：“濕郁經(jīng)脈，身熱身痛，汗多自利，胸腹白疹?！币碴U述濕邪郁滯阻滯經(jīng)絡(luò)，則會發(fā)疹。朱丹溪《格致余論》曰：“六氣之中，濕熱為病，十之八九。”闡述了濕熱這一病因的多發(fā)性。《醫(yī)學(xué)入門·痹證》曰：“熱痹，或濕生熱，或風(fēng)寒郁熱。”表示不論外感之邪為寒為熱，均易化熱為熱痹。林佩琴《類證治裁·痹證》曰：“久而不痊，必有濕痰敗血，瘀滯經(jīng)絡(luò)?！奔膊∪站茫驓庋\行障礙會出現(xiàn)痰濕和瘀血這兩種病理產(chǎn)物，這兩種病理產(chǎn)物還會進一步影響疾病進程。

金明秀教授認為，濕、熱、瘀是PsA活動期的主要病因?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“邪之所湊，其氣必虛?！北砻骷膊〉陌l(fā)生，一是邪氣盛，二為正氣虛。風(fēng)寒濕熱之邪侵襲肢節(jié)、肌膚，郁而化熱，熱為陽邪，煎灼津液，關(guān)節(jié)部位則會出現(xiàn)皮色變紅、皮溫升高，皮膚則會出現(xiàn)基底鮮紅?；颊呋蛩伢w脾胃虛弱，或過食肥甘厚味導(dǎo)致脾胃運化失常，升降失調(diào)，從而釀生濕邪。濕為陰邪，濕性重濁黏滯，痹阻于關(guān)節(jié)肌肉則會出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、沉重、屈伸不利，痹阻于肌膚則會使肌膚失于濡潤，且濕邪纏綿膠著，遂肌膚改變難以痊愈。濕邪郁滯日久則郁而化熱，熱邪煎灼津液會生濕，兩者相互影響，病勢纏綿，難以痊愈。濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢則為瘀血，熱邪煎灼血液則亦化為瘀血，瘀血擾及關(guān)節(jié)則會疼痛、變形，擾及肌膚則會脫屑、色暗，瘀血日久則會進一步影響氣機升降，進而影響脾胃運化濕邪。正虛導(dǎo)致邪氣侵襲，邪氣侵襲則會進一步導(dǎo)致正虛不能抗邪。濕熱瘀三者相互影響，共同導(dǎo)致PsA活動期。

2 遣方用藥

金明秀教授根據(jù)PsA發(fā)作期濕熱瘀的臨床特點，謹守病機，采用清熱利濕化瘀法治療，自擬基礎(chǔ)方，藥物組成：蒲公英、黃柏、蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁、紅花、赤芍、烏梢蛇、蟬蛻。方以清熱燥濕、活血化瘀為主，加入健脾化濕之品以切斷釀濕之源，加入蟲類藥以搜剔經(jīng)絡(luò)直抵肌膚。

2.1 針對病因，有的放矢 濕邪，其性重濁，黏滯，困厄關(guān)節(jié)則重著，阻滯肌膚則出現(xiàn)白色鱗屑。治療時多以祛風(fēng)除濕之法，借風(fēng)性之輕揚以疏濕性之黏滯;以健脾化濕之品，健運脾胃以平生濕之源;以利水滲濕之藥，借濕性趨下之特點使?jié)裥皬男”憷?。祛風(fēng)濕藥多用獨活、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、桑枝等，這些藥物除了祛風(fēng)除濕，還具有通經(jīng)活絡(luò)的作用，對于痹證的治療屬于標(biāo)本兼治。豬苓、茯苓、澤瀉作為利水滲濕的代表，在張仲景《傷寒論》中的五苓散、豬苓湯中也一起發(fā)揮著重要的作用。濕邪在腰以上汗之可也，腰以下可利小便。豬苓、車前子、澤瀉通利小便治療在下部之濕邪[4]。茯苓、薏苡仁健運脾胃以利濕，可利中焦之濕。羌活、獨活祛風(fēng)除濕，宣散在表在上之濕，以宣上、暢中、滲下之法，通利纏綿之濕邪。

熱為陽邪，傷津耗氣，生風(fēng)動血，易致瘡瘍。表現(xiàn)在關(guān)節(jié)為紅腫熱痛，表現(xiàn)在皮膚為出血、瘡瘍，銀屑病基底部鮮紅的特點多為熱邪攪擾，且濕性黏滯，多與熱搏結(jié)，形成濕熱之勢。所以治療時，多選用清熱解毒燥濕之品。黃元御《玉楸藥解》曰：“金銀花清散風(fēng)濕，消除腫毒，治一切瘡瘍、楊梅、疥癬……?！崩钪需鳌独坠谥扑幮越狻吩唬骸捌压?，味苦甘，性寒，無毒，入脾、胃二經(jīng)?；療岫?，消惡瘡結(jié)核，解食毒，散滯氣?！眱烧呓?jīng)常合用以清熱解毒利濕，治療皮膚瘡瘍。因金銀花價格較高，可予酌情考慮加減。黃柏、蒼術(shù)相須為用，清熱燥濕，成藥二妙丸多用于足膝的紅腫熱痛。并且現(xiàn)代藥理表明，兩者合用，可以抑制炎性因子的釋放，關(guān)節(jié)紅腫熱痛的基本表現(xiàn)就不會出現(xiàn)[5]。

瘀血作為一種病理產(chǎn)物會影響氣機運行，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛變形，而肌膚則會出現(xiàn)出血、甲錯?；钛鏊幹?，紅花與赤芍同用，一個苦溫活血通經(jīng)，一個辛寒涼血散瘀，不至于辛溫耗血，也不至于寒涼凝血傷胃[6]。而對于瘀積日久者，則要考慮用三棱、莪術(shù)破血行氣。兩者雖為植物藥，但其破血力量極強，亦多應(yīng)用。但是有些患者會出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，所以臨床應(yīng)用時要仔細詢問患者過敏史。金明秀教授也常用蟲類藥，他認為蟲類藥為血肉有情之品，體陰而用陽，具有無堅不破、動躍攻沖的特性[7]，正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間。”對于骨關(guān)節(jié)陳舊的瘀血，非蟲類藥不能攻破，而蟲類無孔不入，亦能游行至皮膚，故治療PsA也離不開蟲類藥。烏梢蛇味咸氣平，入肝經(jīng)。黃元御稱：“烏梢蛇穿筋透絡(luò)，逐痹驅(qū)風(fēng)，治中風(fēng)麻痹，疥癘瘙癢，與白花蛇同?！睘跎疑邽橄x類藥中較為平和的，不易產(chǎn)生不良反應(yīng)，且也具有搜剔經(jīng)絡(luò)的作用。僵蠶宣散邪熱，蟬蛻透表疏邪，地龍祛濕行瘀通絡(luò)，蜈蚣解毒通絡(luò)散瘀，全蝎祛內(nèi)外之風(fēng)[8]。雖然蟲類藥活血化瘀作用明顯，療效顯著，但也應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)以及接受程度選用適宜之品。

以基礎(chǔ)方為底方，根據(jù)濕、熱、瘀之輕重，靈活選取相應(yīng)的祛濕、清熱、化瘀藥物，針對病因，有的放矢。

2.2 病之所顯，藥之所至 本病主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形和皮損瘙癢脫屑，所以，金明秀教授多根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛和皮膚脫屑瘙癢的特點選擇相對應(yīng)的藥物。

針對銀屑病皮膚特點，選用不同藥物治療。皮膚癥狀較輕以白色鱗屑瘙癢為主要表現(xiàn)者，加白蒺藜、蟬蛻、荊芥祛風(fēng)散邪止癢;以鱗屑厚重為主要表現(xiàn)者，加秦皮、大腹毛、牡蠣祛濕通絡(luò)、軟堅散結(jié);以瘙癢嚴重為主要特點者，加白鮮皮、地膚子祛濕止癢;以鱗屑下出血嚴重者，加側(cè)柏葉、地黃涼血活血[9]。

針對關(guān)節(jié)疾病，金明秀教授也多有心得。關(guān)節(jié)腫痛多根據(jù)關(guān)節(jié)部位，采用不同的藥物。如上肢多用桑枝、姜黃，下肢多用續(xù)斷，肩背痛多用葛根、桂枝，腰背部則多用狗脊、桑寄生、淫羊藿等[10]。取象比類，采用藤類藥通經(jīng)絡(luò)，青風(fēng)藤、海風(fēng)藤祛風(fēng)通絡(luò);忍冬藤、絡(luò)石藤清熱通絡(luò);雞血藤養(yǎng)血通絡(luò)[11]。

3 病案舉例

患者，女，59歲，2020年12月7日初診。以雙手指多關(guān)節(jié)腫脹疼痛2個月，既往銀屑病病史5年為主訴?；颊?年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為銀屑病，間斷服用藥物（具體用藥不詳）。4個月前右腳踝出現(xiàn)腫脹，自行服用依托考昔（每次120 mg，每日1次）后緩解，近2個月手指多關(guān)節(jié)非對稱性腫脹、疼痛，肩關(guān)節(jié)疼痛，晨僵持續(xù)1 h后緩解，部分手指出現(xiàn)頂針樣改變?；颊唠p肘部有圓形皮損，存在白色鱗屑，鱗屑祛除后皮膚鮮紅，且伴有皮膚瘙癢?？诟桑阏{(diào)，納可，寐可。舌質(zhì)紅邊有齒痕，苔黃厚膩，脈弦結(jié)。查類風(fēng)濕因子15 IU·mL-1，C反應(yīng)蛋白88.4 mg·L-1，紅細胞沉降率97 mm·h-1，人類白細胞抗原-B27陰性，抗核抗體陰性，尿酸410 μmol·L-1。骶髂關(guān)節(jié)平掃示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面改變。西醫(yī)診斷：銀屑病關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證，濕熱瘀阻證。治法：清熱化濕祛瘀。方藥：赤芍15 g、紅花10 g、茯苓20 g、桑枝20 g、姜黃15 g、薏苡仁25 g、土鱉蟲15 g、烏梢蛇15 g、甘草15 g、大腹毛20 g、豬苓15 g、黃柏15 g、蒼術(shù)15 g、蒲公英15 g、金銀花15 g、白鮮皮30 g、地膚子20 g、蟬蛻15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。

2020年12月14日二診，患者關(guān)節(jié)腫痛減輕，略有腰部酸痛，皮損面積略有縮小，瘙癢癥狀亦緩解，舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦。原方去白鮮皮，加杜仲15 g、狗脊25 g。21劑，煎服方法同前。

2021年1月4日三診，患者腰部癥狀消失，關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)，皮損基本消退，舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦。原方去地膚子、蟬蛻。21劑，煎服方法同前。囑患者服用后可以停藥，于春秋進行鞏固治療。

按語：患者舌紅邊有齒痕苔黃厚膩，為濕熱之象，關(guān)節(jié)腫痛多為痰濁瘀血痹阻，且急性期反應(yīng)物紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白均高滴度異常，為急性炎癥，關(guān)節(jié)多紅腫熱痛，即為濕熱痹阻證。方中蒲公英、金銀花清熱解毒除濕，黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕，茯苓、豬苓、薏苡仁健脾利濕，赤芍、紅花活血通經(jīng)絡(luò)，病程日久遂以烏梢蛇穿筋透絡(luò)，搜剔關(guān)節(jié)與肌膚。然后根據(jù)雙手關(guān)節(jié)腫痛，選用桑枝、姜黃起到引經(jīng)止痛的作用;皮損有白鱗屑，鱗屑下皮膚鮮紅且瘙癢，以蟬蛻祛風(fēng)止癢，以白鮮皮、地膚子除濕止癢，以大腹毛祛濕散結(jié)治療脫屑。二診后患者關(guān)節(jié)皮膚癥狀好轉(zhuǎn)，去白鮮皮，但出現(xiàn)腰膝酸軟之癥，多為久病累及肝腎，予杜仲、狗脊補肝腎強筋骨。三診時患者皮膚癥狀基本好轉(zhuǎn)，去地膚子、蟬蛻。針對病因，采取清熱祛濕化瘀法即可有效控制病情。

4 小 結(jié)

PsA臨床多表現(xiàn)為濕熱瘀阻，金明秀教授治療時多采用清熱祛濕化瘀法。同時強調(diào)中醫(yī)治療辨證是關(guān)鍵，盡管擁有方法可以取巧，但無論如何不能缺少辨證施治這一關(guān)鍵步驟，只有謹守病機，辨證施治，才能達到理想的治療效果。

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收稿日期：2021-04-14;修回日期：2021-06-05