加味苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合中醫(yī)限食療法治療慢性穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察※

李志超,張俊杰,李 雯,趙曉東,彭國順

(廣東省珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東 珠海528400)

中醫(yī)限食療法即在限定時(shí)間內(nèi)保證基本能量需求的前提下,以中醫(yī)健脾補(bǔ)氣為基礎(chǔ),通過減少特定食物的攝入,達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的?？茖W(xué)的限食療法可有效減輕體質(zhì)量,改善血脂指標(biāo),降低血糖、血壓等心血管危險(xiǎn)因素,對(duì)肥胖及其相關(guān)代謝性疾病的治療具有積極意義[1-2]。鑒于此,本研究觀察加味苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合中醫(yī)限食療法治療慢性穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1—12月在珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院招募的80例慢性穩(wěn)定型心絞痛患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和中醫(yī)限食組,每組40例(實(shí)施盲法,分組者不參與研究實(shí)施和數(shù)據(jù)收集)。對(duì)照組最終完成隨訪30例,其中男12例,女18例,平均年齡(48.93±4.97)歲,平均病程(30.24±8.34)個(gè)月。中醫(yī)限食組最終完成隨訪34例,其中男14例,女20例,平均年齡(47.23±6.34)歲,平均病程(32.14±10.32)個(gè)月。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(審批號(hào)：20181019006)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者胸骨上中段部位、心前區(qū)出現(xiàn)壓榨樣疼痛,疼痛常放射至肩背部,與活動(dòng)、勞累有關(guān),疼痛持續(xù)時(shí)間很少＞15 min,含服硝酸甘油或休息后疼痛可在5～10 min內(nèi)緩解；一般無明顯陽性體征；心絞痛發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后心電圖動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型壓低≥1 mm或ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)≥1 mm,胸導(dǎo)聯(lián)≥2 mm)；冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡35～70歲；體質(zhì)量指數(shù)≥25 kg/m2,腰圍男性≥90 cm、女性≥80 cm；發(fā)病時(shí)間3個(gè)月及以上,且近1個(gè)月每周發(fā)作次數(shù)≥2次；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠或哺乳期女性；近半年有生育要求者；合并造血系統(tǒng)疾病及心、肝、脾、肺、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及高敏體質(zhì)者；合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征(急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等)、嚴(yán)重心律失常、房顫、原發(fā)性心肌病、瓣膜性心臟病者；不能配合治療,依從性差者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 未按規(guī)定方案治療,或同時(shí)使用其他療法治療而無法判定療效者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn) 中途退出研究者；出現(xiàn)不良事件或不良反應(yīng)者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均給予西藥治療。①阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準(zhǔn)字J20130078)口服,每次100 mg,每日1次,或硫酸氫氯吡格雷片(Sanofi-aventis groupe,國藥準(zhǔn)字J20180029)口服,每次75 mg,每日1次；酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H32025391)口服,每次25 mg,每日2次；雷米普利片(Sanofi-Aventis S.p.A,國藥準(zhǔn)字H20090543)口服,每次5 mg,每日1次；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20120049)口服,每次20 mg,每日1次；左卡尼汀注射液(ALFASIGMA S.p.A,國藥準(zhǔn)字H20130766)靜脈推注,每次2 g,每日2次。連續(xù)治療7 d。

2.2 對(duì)照組 在西藥治療基礎(chǔ)上基于低鹽、低脂飲食制訂均衡飲食計(jì)劃,維持日常生活習(xí)慣。

2.3 中醫(yī)限食組 在西藥治療基礎(chǔ)上給予加味苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合中醫(yī)限食療法治療。①加味苓桂術(shù)甘湯處方：黨參片30 g,茯苓、白術(shù)、茵陳、澤瀉各15 g,桂枝12 g,炙甘草6 g,大黃3 g,顆粒劑(康美藥業(yè)股份有限公司),每日1劑,水沖服,分2次服用,治療7 d。②中醫(yī)限食療法。第1階段：緩沖期(2 d),主要控制飲食,逐步消除心理性饑餓,進(jìn)行極低熱量飲食,每日熱量攝取600～800 kcal,飲食以牛奶、水果及蔬菜為主,每日中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)量1～2 h。第2階段：極低熱量飲食期(5 d),首日先取10～20 d玄明粉用150 m L溫開水沖服清潔腸道,每日飲用極低熱量營養(yǎng)液,熱量約為500 kcal,另外每日飲用礦物質(zhì)水2～3 L,鼓勵(lì)患者多運(yùn)動(dòng),保證1～2 h日常中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)量(快走、慢跑)。次期戒茶、酒精、咖啡等飲品,藥物服用同上。第3階段：恢復(fù)期(2 d),開始逐步恢復(fù)正常飲食,服用低熱量代餐和果蔬等高纖維食物,每日熱量攝取1 000～1 200 kcal,治療結(jié)束。第4階段：隨訪3個(gè)月,根據(jù)2011年《中國居民膳食指南》的營養(yǎng)膳食寶塔制訂均衡飲食計(jì)劃,每周保證180 min適度運(yùn)動(dòng)量(快走、散步),保持日常生活習(xí)慣,以不出現(xiàn)心絞痛為準(zhǔn)。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、血壓(收縮壓、舒張壓)、心率和腰圍：分別于治療前后及隨訪3個(gè)月后測定。②西雅圖心絞痛量表(SAQ)評(píng)分：于治療前后及隨訪3個(gè)月后評(píng)定,該量表分為軀體活動(dòng)受限程度(PL,9個(gè)條目)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AS,1個(gè)條目)、心絞痛發(fā)作情況(AF,2個(gè)條目)、治療滿意程度(TS,4個(gè)條目)、疾病認(rèn)知程度(DP,3個(gè)條目)五大項(xiàng),共19個(gè)條目,逐項(xiàng)評(píng)分并計(jì)算總分,再將得分按如下公式轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)積分,標(biāo)準(zhǔn)積分＝(實(shí)際得分－該方面最低得分)×(該方面最高分－該方面最低分)×100,評(píng)分越高表示患者的生活質(zhì)量及機(jī)體功能狀態(tài)越好。③血脂指標(biāo)：包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),于治療前后和隨訪3個(gè)月后采用珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科生化檢測儀測定。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采取重復(fù)測量方差分析和多元方差分析；計(jì)數(shù)資料用例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)危險(xiǎn)因素比較 治療前,兩組患者體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、舒張壓、心率及腰圍比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者收縮壓、舒張壓、心率均低于治療前(P＜0.05),中醫(yī)限食組體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)及腰圍均小于治療前(P＜0.05)；中醫(yī)限食組收縮壓低于對(duì)照組(P＜0.05),體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)及腰圍均小于對(duì)照組(P＜0.05)；兩組患者舒張壓、心率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。隨訪3個(gè)月后,兩組患者收縮壓、舒張壓、心率均低于治療前(P＜0.05),體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)及腰圍均小于治療前(P＜0.05)；中醫(yī)限食組收縮壓、舒張壓均低于對(duì)照組(P＜0.05),體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)及腰圍均小于對(duì)照組(P＜0.05)；兩組患者心率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組慢性穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后及隨訪3個(gè)月危險(xiǎn)因素比較(±s)

表1 兩組慢性穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后及隨訪3個(gè)月危險(xiǎn)因素比較(±s)

注：1.1 mm Hg≈0.133 kPa。2.與本組治療前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05；與對(duì)照組隨訪3個(gè)月后比較,*P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 體質(zhì)量(kg) 體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)中醫(yī)限食組 34 治療前 81.72±8.87 30.03±4.16治療后 76.51±8.69△▲ 28.50±4.11△▲隨訪3個(gè)月 74.83±8.11△* 27.42±3.29△*對(duì)照組 30 治療前 79.01±8.05 30.82±3.06治療后 78.22±7.69 30.42±2.92隨訪3個(gè)月后 77.3±7.26△ 29.33±3.58△組別 例數(shù) 時(shí)間 收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg)中醫(yī)限食組 34 治療前 137.04±17.26 86.62±12.20治療后 124.41±15.71△▲ 79.14±9.86△隨訪3個(gè)月 116.81±10.70△* 72.03±8.07△*對(duì)照組 30 治療前 139.32±19.38 89.51±13.48治療后 130.91±15.02△ 81.13±11.04△隨訪3個(gè)月后 125.24±11.25△ 79.70±11.21△組別 例數(shù) 時(shí)間 心率(次/min) 腰圍(cm)中醫(yī)限食組 34 治療前 78.80±10.34 87.21±9.85治療后 67.20±5.50△ 81.81±10.00△▲隨訪3個(gè)月 63.01±4.12△ 83.23±7.79△*對(duì)照組 30 治療前 77.02±8.73 86.92±4.57治療后 67.03±6.41△ 85.81±5.33隨訪3個(gè)月后 65.32±3.94△ 84.14±5.69△

(2)西雅圖心絞痛量表評(píng)分比較 治療前,兩組患者PL、AS、AF、TS、DP評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者上述評(píng)分均高于治療前(P＜0.05),且中醫(yī)限食組PL、AS、AF、TS評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)；隨訪3個(gè)月后,兩組患者上述評(píng)分均高于治療前(P＜0.05),中醫(yī)限食組AS、TS評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組慢性穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后及隨訪3個(gè)月后西雅圖心絞痛量表評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組慢性穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后及隨訪3個(gè)月后西雅圖心絞痛量表評(píng)分比較(分,±s)

注：1.PL,軀體活動(dòng)受限程度；AS,心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)；AF,心絞痛發(fā)作情況；TS,治療滿意程度；DP,疾病認(rèn)知程度。2.與本組治療前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05；與對(duì)照組隨訪3個(gè)月后比較,*P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 PL評(píng)分 AS評(píng)分 AF評(píng)分 TS評(píng)分 DP評(píng)分中醫(yī)限食組 34 治療前 43.02±9.32 43.05±5.32 59.37±4.05 48.70±10.02 34.26±13.19治療后 56.69±4.75△▲ 70.05±5.03△▲ 71.03±8.75△▲ 77.62±6.35△▲ 39.07±8.21△隨訪3個(gè)月后 52.78±6.75△ 66.33±5.82△* 72.29±8.33△ 82.09±7.65△* 45.07±8.63△對(duì)照組 30 治療前 43.03±10.06 43.04±4.70 58.72±7.75 49.37±9.68 33.58±11.45治療后 48.69±3.97△ 60.21±3.59△ 62.66±6.73△ 65.13±5.75△ 37.09±7.58△隨訪3個(gè)月后 49.05±5.26△ 51.35±4.26△ 69.55±6.34△ 69.50±6.03△ 43.88±7.26△

(3)血脂指標(biāo)比較 治療前,兩組患者TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,中醫(yī)限食組患者上述指標(biāo)水平均低于治療前(P＜0.05),且中醫(yī)限食組低于對(duì)照組(P＜0.05),對(duì)照組TC、LDL-C水平低于治療前(P＜0.05)。隨訪3個(gè)月后,兩組患者上述指標(biāo)水平均低于治療前(P＜0.05),中醫(yī)限食組TC、TG、LDL-C水平均低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組慢性穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后及隨訪3個(gè)月后血脂指標(biāo)比較(mmol/L,±s)

表3 兩組慢性穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后及隨訪3個(gè)月后血脂指標(biāo)比較(mmol/L,±s)

注：1.TC,總膽固醇；TG,三酰甘油；HDL-C,高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C,低密度脂蛋白膽固醇。2.與本組治療前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05；與對(duì)照組隨訪3個(gè)月后比較,*P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 TC TG HDL-C LDL-C中醫(yī)限食組 34 治療前 5.30±0.76 2.20±0.98 1.09±0.14 3.92±0.64治療后 4.00±0.72△▲ 1.05±0.16△▲ 0.76±0.10△▲ 2.42±0.60△▲隨訪3個(gè)月后 2.80±0.87△* 1.48±0.47△* 0.87±0.19△ 1.69±0.19△*對(duì)照組 30 治療前 5.20±0.62 2.14±0.91 1.04±0.19 3.81±0.55治療后 4.40±0.95△ 2.02±0.26 1.01±0.21 2.90±0.20△隨訪3個(gè)月后 3.20±0.93△ 1.96±0.62△ 0.92±0.13△ 2.11±0.20△

4 討論

冠心病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和/或血管痙攣,使冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞,導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死的心臟疾病。冠心病的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,主要病理機(jī)制為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血管內(nèi)皮炎癥、血小板聚集、冠脈痙攣等。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療冠心病主要有心血管病二級(jí)預(yù)防和冠狀動(dòng)脈介入治療。研究證實(shí),經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)可以顯著降低急性心肌梗死患者的死亡率和改善預(yù)后,同時(shí),可以有效改善極高危不穩(wěn)定心絞痛的臨床癥狀[4]。目前研究也發(fā)現(xiàn),PCI對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛的治療價(jià)值有限,治療該病首先以優(yōu)化藥物抗心肌缺血治療為主,但藥物治療效果常不能達(dá)到預(yù)期效果,而中醫(yī)藥治療可以有效彌補(bǔ)西藥治療的不足[5]。

慢性穩(wěn)定型心絞痛歸屬于中醫(yī)“胸痹”范疇?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲食入胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水津四布,五經(jīng)并行?！北砻髌⒌倪\(yùn)化和散精功能具有滋養(yǎng)脈道的作用?，F(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快,過度攝入高脂肪、高熱量、低纖維素飲食及久坐少動(dòng)的生活方式是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因,這些不良的生活習(xí)慣會(huì)加重體內(nèi)的痰濁,久則影響脾的運(yùn)化功能,脾失健運(yùn),水谷化痰成濁,脈道失養(yǎng),痰瘀交結(jié)于脈壁而形成斑塊?？梢?脾氣虛損所致痰濁痹阻脈道是動(dòng)脈粥樣硬化形成的病機(jī)關(guān)鍵。

《臨證指南醫(yī)案·痰》云：“蓋痰本飲食濕濁所化,人豈能禁絕飲食?”《難經(jīng)·十四難》云：“治損之法奈何?然,損其肺者,益其氣；損其心者,調(diào)其營衛(wèi)；損其脾者,調(diào)其飲食,適其寒溫；損其肝者,緩其中；損其腎者,益其精。此治損之法?！睆墓糯t(yī)家論述及現(xiàn)代研究證實(shí),調(diào)飲食是治療脾氣虛損、內(nèi)化痰濁的重要手段[6]。中醫(yī)限食療法作為一種新型的改善生活方式的中醫(yī)特色治療方法,通過中醫(yī)藥配合短期嚴(yán)格限制熱量攝入,有效達(dá)到低熱量、高營養(yǎng)狀態(tài),從而減輕體質(zhì)量,改善血脂、血糖、血壓等心血管危險(xiǎn)因素,臨床應(yīng)用以來,具有良好的依從性和可操作性。加味苓桂術(shù)甘湯由黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、茵陳、澤瀉、桂枝及大黃組成,該方以黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草健脾為君藥,澤瀉、大黃以泄?jié)釣槌妓?共奏健脾泄?jié)嶂?。既往研究證實(shí),加味苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合極低熱量的中醫(yī)限食療法具有減輕體質(zhì)量、降低炎性反應(yīng)、清除氧自由基、改善胰島素抵抗、改善血脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化等多種作用[7-10]。

本研究結(jié)果表明,加味苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合中醫(yī)限食療法治療慢性穩(wěn)定型心絞痛,不僅可以減輕患者的體質(zhì)量,降低血壓、調(diào)節(jié)血脂,同時(shí)在改善PL、AS、AF及TS方面具有顯著優(yōu)勢,隨訪3個(gè)月后仍有明顯效果。但是,中醫(yī)限食組隨訪3個(gè)月時(shí),TG水平較治療后有升高趨勢,可能是由于治療期間嚴(yán)格控制熱量,促進(jìn)脂肪分解從而使TG水平降低,恢復(fù)飲食后,肝臟TG合成較前增加所致,但較對(duì)照組仍明顯降低?？梢?加味苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合中醫(yī)限食療法治療慢性穩(wěn)定型冠心病,既可有效控制患者的危險(xiǎn)因素,還可緩解心絞痛癥狀。但該方法對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影響及改善心絞痛的機(jī)制如何,還需進(jìn)一步研究和探討。另外,筆者發(fā)現(xiàn)對(duì)照組經(jīng)長時(shí)間的飲食指導(dǎo)后,患者的體質(zhì)量明顯降低,而且在DP的改善方面與中醫(yī)限食組一致。由此可見,飲食指導(dǎo)和健康宣教對(duì)提高患者的疾病認(rèn)知程度、藥物治療有效性和依從性方面均有積極作用。在未來的心血管康復(fù)領(lǐng)域,健康宣教和飲食指導(dǎo)是不可或缺的一環(huán),值得臨床推廣與應(yīng)用。