血液透析患者中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的感染影響因素及護(hù)理對(duì)策研究※

連家紅,劉賜賢,林 佳

(廣東省汕頭市中醫(yī)醫(yī)院,廣東 汕頭515031)

血液透析患者多處于腎病終末期,自身排除體內(nèi)毒素的能力有限,故需采取腎病替代療法治療,以達(dá)到維持生命的目的[1]。隨著血液透析時(shí)間的逐漸延長(zhǎng),感染等中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。而感染可能增加血液透析患者病情惡化的風(fēng)險(xiǎn),不利于預(yù)后[2]。因此,了解感染原因并采取針對(duì)性護(hù)理方案,是降低感染風(fēng)險(xiǎn)、提高患者舒適度的有效途徑。本研究選取血液透析且中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管感染及未感染患者各20例,分析感染影響因素,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年2月至2019年12月在汕頭市中醫(yī)醫(yī)院行血液透析且中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管感染患者20例,設(shè)為觀察組,另選取未感染患者20例,設(shè)為對(duì)照組。本研究通過(guò)汕頭市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 接受血液透析治療,且中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管；年齡≥18歲,病程＞1年,規(guī)律透析時(shí)間≥3個(gè)月；意識(shí)清楚,無(wú)精神系統(tǒng)疾病,能夠通過(guò)語(yǔ)言、文字與他人正常交流；能獨(dú)立行走,雙下肢肌力≥3級(jí)；臨床資料完整；知情同意,自愿參與,且簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；認(rèn)知障礙患者；嚴(yán)重并發(fā)癥、骨關(guān)節(jié)性疾病患者；準(zhǔn)備接受腎移植或行腹膜透析患者；急診血液透析治療患者。

2 研究方法

2.1 資料收集 采取面對(duì)面交流、個(gè)人深度訪談等方式收集患者的臨床資料。與患者交流前,所有研究人員均參加培訓(xùn)課,通過(guò)考核,并保證與患者交流的過(guò)程中無(wú)任何引導(dǎo)及暗示性語(yǔ)言。在與患者交流后,當(dāng)未出現(xiàn)任何新內(nèi)容時(shí),可停止當(dāng)次溝通；每次與患者交流時(shí)間控制在20～30 min。研究人員通過(guò)反復(fù)聆聽(tīng)談話錄音、閱讀筆記及資料表等方式,收集患者的資料,如年齡、性別、體質(zhì)量、靜脈置管部位、透析時(shí)間,血紅蛋白、血漿白蛋白例數(shù)及含量等。為保證資料的準(zhǔn)確性,分析資料后將資料返回給患者再次確認(rèn)。

2.2 護(hù)理方法 護(hù)理人員在嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則下實(shí)施護(hù)理操作,在全面消毒管口的情況下選擇脈沖式封管或正壓封管,便于沖洗導(dǎo)管內(nèi)殘余血液,降低導(dǎo)管堵塞風(fēng)險(xiǎn),或配合使用低劑量肝素以避免發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓。長(zhǎng)期留置導(dǎo)管盡量選擇鎖骨下靜脈,并嚴(yán)格把控拔管指征。若發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBIS),如為腸球菌感染時(shí),建議采用抗生素封管治療,并予以血液培養(yǎng)及隨訪觀察；如為革蘭氏陰性菌感染時(shí),可予以全身及局部抗生素封管治療；若仍有嚴(yán)重?cái)⊙Y或菌血癥,則建議盡早拔除導(dǎo)管；若口部位或隧道感染,則可使用抗生素封管治療1～2周,抗生素封管液1～2 d更換1次；若患者合并糖尿病、免疫功能未被藥物抑制、感染導(dǎo)管被拔除、血管內(nèi)未植入假體或無(wú)心內(nèi)膜炎時(shí),可采取短期抗生素治療；若為慢性腎衰竭患者,則需根據(jù)其身體條件盡早建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。將深靜脈血液透析導(dǎo)管相關(guān)的使用及維護(hù)情況記錄在冊(cè),并放置在固定位置,為指導(dǎo)導(dǎo)管護(hù)理、約束規(guī)范護(hù)理行為提供幫助。若出現(xiàn)導(dǎo)管意外滑落或非計(jì)劃脫出,則需在徹底消毒后再次插入。加強(qiáng)巡視,保證置管部位處于干燥清潔狀態(tài),每隔2 d更換清潔敷料1次。

3 研究結(jié)果

3.1 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者性別、體質(zhì)量指數(shù)(＜24 kg/m2,≥24 kg/m2)、年齡(＜30歲,30～50歲,＞50歲)、原發(fā)病(慢性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病)、貧血率、血紅蛋白水平(＜100 g/L,≥100 g/L)、血漿白蛋白水平(＜30 g/L,≥30 g/L)、三酰甘油水平、低蛋白血癥率、合并糖尿病率、導(dǎo)管留置時(shí)間(＜6個(gè)月,6～12個(gè)月,＞12個(gè)月)、置管部位(股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈)、透析時(shí)間(＜3年、≥3年)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果 觀察組年齡大于對(duì)照組,貧血率、低蛋白血癥率、合并糖尿病率均高于對(duì)照組,血紅蛋白水平、血漿白蛋白水平均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、原發(fā)病、三酰甘油、導(dǎo)管留置時(shí)間、置管部位、透析時(shí)間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血液透析中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管患者臨床資料比較

4 討論

血液透析是終末期腎病患者常用的治療方法,在血液透析過(guò)程中,中心靜脈導(dǎo)管留置是建立血液通路應(yīng)用率較高的方案[3]。導(dǎo)管留置后感染是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,不僅會(huì)增加患者的痛苦,還可能增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此,了解導(dǎo)管留置后感染的影響因素,采取積極有效的對(duì)癥處理方案,是降低感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、抑制炎癥、提升血液透析患者生活質(zhì)量的有效途徑[5-6]。本研究結(jié)果顯示,觀察組年齡、貧血率、血紅蛋白水平、血漿白蛋白水平、低蛋白血癥率、合并糖尿病率與對(duì)照組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究表明,年齡、置管時(shí)間、糖尿病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評(píng)分及長(zhǎng)期免疫治療是影響中心靜脈置管感染的影響因素,建議在臨床中遇到上述患者需引起足夠的重視,并盡快制定相應(yīng)的治療及護(hù)理對(duì)策[7]。其中,年齡＞50歲的患者,免疫系統(tǒng)功能及臟器功能呈下降趨勢(shì),營(yíng)養(yǎng)狀況較差,血管條件逐漸發(fā)生變化,如脆性提高,更容易破損,造成感染。而貧血、血紅蛋白水平低也提示其存在免疫功能下降的情況,無(wú)法抵抗導(dǎo)管相關(guān)性感染。合并糖尿病患者的高糖狀態(tài)可導(dǎo)致活性氧增加、T細(xì)胞吞噬功能及化學(xué)趨化作用衰退,補(bǔ)體隨之減少,這使得機(jī)體免疫功能下降。此外,若患者對(duì)長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解不足,導(dǎo)致其無(wú)法對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行正確合理的維護(hù)及管理,也會(huì)增加CRBSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

筆者認(rèn)為,可從以下幾點(diǎn)開(kāi)展相應(yīng)的護(hù)理工作,從而降低CRBSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。①護(hù)理人員協(xié)助辦理相關(guān)手續(xù),全面評(píng)估患者的心理狀況、病情程度及導(dǎo)管留置情況,并以此為基礎(chǔ)建立電子檔案,便于后續(xù)開(kāi)展健康教育。②護(hù)理人員積極參與相關(guān)培訓(xùn)課程,提升自身專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)。③護(hù)理人員主動(dòng)向患者介紹成功治療案例,使其樹(shù)立治療信心；做好與患者、家屬的溝通,提升其對(duì)血液透析、留置導(dǎo)管等相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的了解程度,消除其顧慮,并耐心回答患者及家屬提出的問(wèn)題,提升治療及護(hù)理依從性；若患者情緒煩躁,或出現(xiàn)抑郁等負(fù)面情緒,護(hù)理人員需耐心安撫患者,以緩解其不良情緒；告知患者積極治療并發(fā)癥,如遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥治療糖尿病,或服用提升血紅蛋白水平的藥物,以改善貧血狀況。④建立科室內(nèi)管理制度,規(guī)范護(hù)理操作,積極落實(shí)無(wú)菌操作相關(guān)規(guī)章制度,降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn),并積極預(yù)防導(dǎo)管血栓等異常情況發(fā)生,嚴(yán)格包裹導(dǎo)管及管夾；安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理制度及無(wú)菌操作的落實(shí)情況,加強(qiáng)對(duì)置管環(huán)境的管理,如使用高級(jí)無(wú)菌屏障、穿戴無(wú)菌手術(shù)衣及帽子等。⑤制訂適合血液透析長(zhǎng)期留置導(dǎo)管患者的運(yùn)動(dòng)方案,如騎智能運(yùn)動(dòng)車(chē)、打羽毛球、散步等,并規(guī)定運(yùn)動(dòng)時(shí)間與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,指導(dǎo)患者掌握自測(cè)心率的方法；在條件允許的情況下,對(duì)運(yùn)動(dòng)中的患者開(kāi)展心電監(jiān)護(hù),一方面檢測(cè)其生命體征,另一方面收集資料,以便及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方,囑患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中,若發(fā)現(xiàn)任何異常,立即停止運(yùn)動(dòng),并及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)絡(luò)。⑥制訂應(yīng)急預(yù)案,并落實(shí)崗位責(zé)任制；護(hù)理人員一旦發(fā)現(xiàn)異常情況,立即與醫(yī)生聯(lián)絡(luò),開(kāi)展相應(yīng)的救治工作。⑦待患者出院后,護(hù)理人員采取電話、微信等多種手段開(kāi)展隨訪,出院后第1個(gè)月每個(gè)星期隨訪1次,每次20 min,出院后第2個(gè)月每2周隨訪1次,每次20 min,出院后第3個(gè)月起,每個(gè)月隨訪1次,每次20 min。常規(guī)隨訪程序：了解患者當(dāng)前透析及血管情況,開(kāi)展健康教育,囑患者定期復(fù)查,并對(duì)其開(kāi)展家庭護(hù)理指導(dǎo)。

綜上所述,年齡、血紅蛋白水平、血漿白蛋白水平、糖尿病可能是血液透析患者中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管感染的重要影響因素,采取相應(yīng)的護(hù)理措施,以降低感染風(fēng)險(xiǎn),具有重要的臨床價(jià)值。