初探三消分類法在二甲雙胍臨床應(yīng)用中的意義

劉金星

(嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,廣東 梅州514000)

2型糖尿病(diabetes mellitus type 2,T2DM)的主要發(fā)病機(jī)制是胰島素抵抗,主要表現(xiàn)為糖脂代謝紊亂,可導(dǎo)致多種并發(fā)癥的產(chǎn)生,嚴(yán)重威脅人類健康,因此及時(shí)防治T2DM具有重要的意義。目前中醫(yī)多將T2DM歸于消渴病,采用臟腑辨證與氣血辨證分型治療。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“消癉”“脾癉”“肺消”“消渴”等記載,如《靈樞·五變》指出：“五臟皆柔弱者,善病消癉?！薄鹅`素節(jié)注類篇》論述了“或有飲食及酒色所傷,而成消癉者”的病因。《證治準(zhǔn)繩·消癉》對(duì)消渴做了系統(tǒng)總結(jié),并規(guī)范了三消的臨床分類,即“渴而多飲為上消,消谷善饑為中消,渴而便數(shù)有膏為下消”。因此,三消分類法值得在臨床中應(yīng)用。近年來(lái),許多醫(yī)師將西藥引入中醫(yī)治療體系治療消渴病,收到較好的臨床療效,因此本研究運(yùn)用中醫(yī)三消法對(duì)T2DM進(jìn)行分類,用二甲雙胍進(jìn)行治療,探索三消分類法在二甲雙胍臨床應(yīng)用中的意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年4月在嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院門診就醫(yī)的初發(fā)T2DM患者54例,根據(jù)中醫(yī)辨證理論,采用三消法分為上消組、中消組、下消組,每組18例。上消組男9例,女9例,平均年齡(58.83±12.81)歲,平均病程(5.09±1.6)個(gè)月。中消組男10例,女8例,平均年齡(57.61±23.35)歲,平均病程(5.11±1.3)個(gè)月。下消組男8例,女10例,平均年齡(58.50±11.14)歲,平均病程(5.02±1.5)個(gè)月。3組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》：在典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體質(zhì)量下降)基礎(chǔ)上,滿足靜脈血漿隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；或者葡糖糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L[1]。②消渴病中醫(yī)診斷依據(jù)及中醫(yī)三消分型參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》：以多飲為主,舌紅,苔薄黃,脈洪數(shù),為上消；以多食易饑、消瘦為主,苔黃,脈滑實(shí)有力,為中消；以多尿?yàn)橹?舌紅,苔少,脈細(xì)數(shù),為下消[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的初發(fā)病患者；經(jīng)過控制飲食及運(yùn)動(dòng)療法1個(gè)月后,FBG為7.0～11.1 mmol/L,和/或PBG＞10.0 mmol/L,Hb A1c＜9.0%；年齡18～65歲；自愿參與本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在嚴(yán)重內(nèi)外科疾病,影響飲食、運(yùn)動(dòng)者；存在二甲雙胍禁忌證者；已啟動(dòng)高血糖藥物治療者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療期間對(duì)二甲雙胍不耐受者；治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)外科疾病,需調(diào)整降糖方案者；未規(guī)律用藥,自行中斷治療者。

2 治療方法

3組患者在規(guī)律飲食及合理運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上,均給予鹽酸二甲雙胍腸溶片治療。鹽酸二甲雙胍腸溶片(貴州圣濟(jì)堂制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H52020955)口服,每次0.5 g,每日3次,治療1個(gè)月。治療期間囑患者間斷檢測(cè)FBG及餐后2 h血糖(2 h PG)水平,若出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)及血糖升高明顯,及時(shí)復(fù)診。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中糖尿病癥狀分級(jí)量表內(nèi)容評(píng)定[3]。對(duì)口渴喜飲、多食易饑、小便頻多、夜尿頻多按無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)0、1、2、3分。②血糖變化情況：分別在治療前及治療后4周檢測(cè)FBG、2 h PG、糖化血紅蛋白(Hb A1c)水平。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中醫(yī)證候積分變化情況評(píng)定,采用尼莫地平法計(jì)算,即中醫(yī)證候積分改善率＝(治療前積分－治療后積分)/治療前積分×100%。臨床治愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥90%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少70%～＜90%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分減少30%～＜70%；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善,甚或加重,證候積分減少不足＜30%?？傆行剩?臨床治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用方差分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)中醫(yī)證候積分比較 治療前,3組患者中醫(yī)證候積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,3組患者中醫(yī)證候積分均低于治療前(P＜0.05),但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 3組2型糖尿病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

表1 3組2型糖尿病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前積分 治療后積分上消組 18 5.00±1.53 1.94±0.23△中消組 18 5.06±1.63 1.89±0.21△下消組 18 5.33±1.46 1.96±0.24△

(2)FBG、2 h PG、Hb A1c水平比較 治療前,3組患者FBG、2 h PG、Hb A1c水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,3組患者FBG、2 h PG、Hb A1c水平均低于治療前(P＜0.05),且中消組上述指標(biāo)低于其余兩組(P＜0.05),但上消組與下消組上述指標(biāo)改善情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 3組2型糖尿病患者治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平比較(±s)

表2 3組2型糖尿病患者治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平比較(±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05；與其余兩組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 FBG(mmol/L)2 h PG(mmol/L) Hb A1c(%)上消組 18 治療前 8.55±1.11 12.20±1.67 8.95±1.38治療后 7.59±1.04△ 8.48±1.21△ 7.81±1.19△中消組 18 治療前 8.68±1.06 12.60±1.88 8.86±1.29治療后 6.83±1.08△▲ 7.43±1.16△▲ 6.66±1.01△▲下消組 18 治療前 8.75±1.15 12.40±1.89 8.91±1.30治療后 7.66±1.09△ 8.50±1.13△ 7.73±1.04△

(3)臨床療效比較 上消組、中消組總有效率明顯高于下消組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 3組2型糖尿病患者臨床療效比較

4 討論

隨著現(xiàn)代人生活方式的改變,糖尿病發(fā)病率日益升高,目前我國(guó)糖尿病患病率達(dá)10.4%[4],因此盡早診斷、治療糖尿病,預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展十分重要。西醫(yī)認(rèn)為,糖尿病是環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果,國(guó)際上將糖尿病分為1型糖尿病、T2DM、妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿病進(jìn)行分型論治。中醫(yī)認(rèn)為,消渴病的病因主要包括先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志不調(diào)、勞累過度等方面,病機(jī)主要在于陰液虧損、燥熱偏盛,以陰虛為本,燥熱為標(biāo)。消渴病臨床證候及轉(zhuǎn)歸具有多樣性,各醫(yī)家對(duì)此認(rèn)識(shí)各有不同,現(xiàn)代中醫(yī)分型亦經(jīng)歷了多次變化[5-6]。由于目前消渴病分型標(biāo)準(zhǔn)眾多,且辨證復(fù)雜,不便于臨床普遍應(yīng)用,而源于《太平圣惠方》中“三消”之名的三消辨證分型,簡(jiǎn)便易操作,實(shí)用性強(qiáng),可將其應(yīng)用于現(xiàn)代藥物的研究中。

大量臨床研究發(fā)現(xiàn),消渴病發(fā)病初期以上消型及中消型燥熱患者多見,本研究在臨床收集病例時(shí)下消型患者少見也印證了該病理特點(diǎn)。雖然三消基本病機(jī)相同,但發(fā)病臟腑有肺、脾、腎的主次區(qū)別,故治療方藥也有所差異。祝之友[7]闡述了三消的病因病機(jī)及治療,如上消常用消渴方加減以清肺熱、生津止渴,中消常用玉女煎、七味白術(shù)散等加減以清胃熱、益氣健脾生津,下消常用金匱腎氣丸加減以滋陰補(bǔ)腎。正如《醫(yī)學(xué)心悟·三消》所述：“治上消者,宜潤(rùn)其肺,兼清其胃”“治中消者,宜清其胃,兼滋其腎”“治下消者,宜滋其腎,兼補(bǔ)其肺”。

西醫(yī)治療DM的方法主要包括生活方式的干預(yù)及藥物治療兩大方面,藥物治療主要包括口服降糖藥及注射胰島素兩類。二甲雙胍作為T2DM一線控糖藥物,可抑制糖異生,降低肝糖輸出,提高葡萄糖的運(yùn)轉(zhuǎn)能力和外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用,亦可抑制腸壁細(xì)胞攝取葡萄糖,改善胰島素敏感性,減輕胰島素抵抗,從而發(fā)揮降糖作用[8-9]?！抖纂p胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2018年版)》[10]指出,若無(wú)禁忌證和不耐受,二甲雙胍可作為治療T2DM的首選和全程藥物,應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中；但臨床觀察也發(fā)現(xiàn)部分T2DM患者應(yīng)用二甲雙胍后血糖控制欠佳,需重新制訂降糖方案,造成醫(yī)療成本的增加,不利于患者及時(shí)降糖,不能早期精準(zhǔn)治療。因此,探索更為有效的診療方法,對(duì)于提高二甲雙胍臨床療效具有重要的意義。

本研究結(jié)果顯示,3組患者中醫(yī)證候積分均較治療前明顯改善,血糖水平明顯降低,其中上消組及中消組證候總有效率明顯高于下消組,且中消組血糖下降最為明顯,表明有多食易饑、消瘦癥狀的中消組患者使用二甲雙胍治療效果最佳。雖然西醫(yī)的肝、胃、大腸、小腸與中醫(yī)的五臟、六腑所述并非一物,但二者存在功能上的共同點(diǎn)。如五臟中的脾主運(yùn)化、升清,六腑中的胃主受納、腐熟,大小腸分別主津、主液,化五谷之氣為精微之氣,以潤(rùn)養(yǎng)周身。《爾雅》亦指出：“脾,裨也,在胃下,裨助胃氣,主化水谷。”此處的“脾”指具備運(yùn)化水谷精微物質(zhì)、輸布津液的消化系統(tǒng),而胰腺可以通過分泌胰液及激素調(diào)節(jié)糖代謝,影響血糖水平,這正與“脾”主運(yùn)化的生理功能相契合[11]。二甲雙胍可降低糖異生,抑制腸壁對(duì)葡萄糖的吸收等,從而降低空腹血糖及餐后血糖水平,且對(duì)胃腸道運(yùn)動(dòng)有一定的影響,因此二甲雙胍主要的作用器官是消化系統(tǒng),而中消患者多以飲食異常、脾胃燥熱為特點(diǎn),這可能就是中消型患者應(yīng)用二甲雙胍療效顯著的原因,因此可將三消分類法納入消渴病臨床辨證體系,且分型為中消型的T2DM患者可積極選用二甲雙胍進(jìn)行降糖治療。