恒定性外斜視視網(wǎng)膜微血流及厚度初步分析

羅麗穎，唐 敏，項(xiàng)瀟瓊，傅 揚(yáng)

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院眼科，上海市眼底病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200080

恒定性斜視是兒童和成人外斜視中常見的一種類型，常常伴隨視疲勞、復(fù)視、惡心、頭痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的外觀及生活質(zhì)量［1］。恒定性外斜視是恒定性斜視中最常見的斜視類型，臨床上對(duì)于該病的治療以手術(shù)矯正為主。目前關(guān)于該病的確切病因尚不清楚，部分患者術(shù)后效果不理想，需要多次手術(shù)矯正［2］，因此探討恒定性斜視的發(fā)病機(jī)制對(duì)于疾病的診治有重要意義。目前認(rèn)為恒定性外斜視的發(fā)病原因可能與先天發(fā)育異常、眼部解剖結(jié)構(gòu)異常、屈光與調(diào)節(jié)異常、神經(jīng)支配異常等因素相關(guān)。

光學(xué)相干斷層掃描血管造影（optical coherence tomography angiography，OCTA）技術(shù)作為一種全新的無創(chuàng)可量化分析的新型血管成像技術(shù)［3］，能夠識(shí)別淺層、深層血管叢以及脈絡(luò)膜等多層結(jié)構(gòu)［4-5］并定量分析視網(wǎng)膜血流狀態(tài)，同時(shí)可以避免因注射血管造影劑熒光素鈉引起的一系列不良反應(yīng)。OCTA技術(shù)還具有快捷、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，具有較好的臨床應(yīng)用前景。分頻幅去相干血管成像（split spectrum amplitude decorrelation angiography，SSADA）技術(shù)是一種應(yīng)用于OCTA提高信噪比的計(jì)算方法，可提高各層血管形態(tài)的成像質(zhì)量［6］。與其他算法相比，SSADA可以顯著提高檢測血流的信噪比和微血管網(wǎng)絡(luò)的連貫性，并提高各層血管的成像質(zhì)量［7］。

目前，應(yīng)用OCTA檢測恒定性外斜視患者視網(wǎng)膜微循環(huán)及黃斑區(qū)厚度分析的相關(guān)報(bào)告相對(duì)較少?；诖?，本研究采用OCTA技術(shù)，對(duì)恒定性外斜視患者視網(wǎng)膜淺層和深層血流密度、黃斑中心凹無灌注區(qū)（foveal avascular zone，F(xiàn)AZ）面積、內(nèi)層以及全層視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行定量分析，以探討患者黃斑區(qū)微循環(huán)及微結(jié)構(gòu)的改變，并對(duì)OCTA對(duì)恒定性外斜視的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2019年1月—12月于上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院眼科就診的恒定性外斜視患者29例，作為試驗(yàn)組。選取同期就診于醫(yī)院眼科門診，雙眼矯正視力正常，眼位未出現(xiàn)異常，排除其他眼部疾病或外傷史的成年患者27例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診為恒定性外斜視，斜視度數(shù)范圍35△～50△。②年齡≥18歲。③患者依從性較好。④患者雙眼矯正視力≥1.0。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他可能導(dǎo)致斜視的器質(zhì)性病變（包括眼眶腫瘤、眼肌麻痹等）。②有眼眶外傷史、眼部手術(shù)史。③有其他眼部疾病，如視網(wǎng)膜脫落、黃斑病變、屈光參差及屈光介質(zhì)渾濁等。④合并可能改變視網(wǎng)膜微血管血流的系統(tǒng)性疾病（包括高血壓、糖尿病、心血管疾病等）。⑤患者依從性較差。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（倫理編號(hào)：2020113）。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查 所有患者進(jìn)行常規(guī)眼科檢查，包括屈光度、驗(yàn)光、眼壓、眼球運(yùn)動(dòng)及眼位情況、眼軸測量、裂隙燈下眼前節(jié)和眼后段檢查等。采用IOLMaster（德國ZEISS公司）對(duì)患者眼軸進(jìn)行測量。采用非接觸眼壓計(jì)（日本Canon公司）測量患者眼壓。采用遮蓋與去遮蓋法觀察患者眼位情況。在診室內(nèi)通過裂隙燈對(duì)患者雙眼的眼前段及眼后段進(jìn)行檢查自然瞳孔下驗(yàn)光，得到屈光度及最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA），計(jì)算等效球鏡度數(shù)（Spherical equivalent，SE）。

1.2.2 OCTA檢查 由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)所有患者進(jìn)行OCTA檢查。本研究采用RTVue-XRAvanti（美國Optovue公司）自帶的AngioVue軟件對(duì)淺層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管層（superficial capillary plexus，SCP）、深層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管層（deep capillary plexus，DCP）、FAZ及視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行檢測，選擇3 mm×3 mm黃斑區(qū)域進(jìn)行掃描并對(duì)上述掃描結(jié)果進(jìn)行分析。SCP圖像掃描區(qū)域?yàn)閮?nèi)邊界低于內(nèi)界膜3μm，以及外邊界低于內(nèi)叢狀層15μm的范圍。DCP圖像掃描區(qū)域?yàn)閮?nèi)邊界低于內(nèi)叢狀層下方15μm，以及外邊界低于內(nèi)叢狀層下方71μm的范圍（圖1）。視網(wǎng)膜厚度圖顯示中心凹及各方向的內(nèi)層、全層視網(wǎng)膜的厚度值（圖2）。內(nèi)層視網(wǎng)膜厚度為內(nèi)界膜（internal limiting membrane，ILM）到內(nèi)叢狀層（inner plexiform layer，IPL）之間的距離，全層視網(wǎng)膜厚度為內(nèi)界膜到視網(wǎng)膜色素上皮層（retinal pigment epithelium，RPE）之間的距離。OCTA掃描質(zhì)量指數(shù)（scan quality index，SQI）<7或者>7但有明顯偽影則被剔除。

圖1 黃斑區(qū)血管叢掃描示例(3 mm×3 mm)Fig 1 An example of macular scan(3 mm×3 mm)

圖2 視網(wǎng)膜厚度Fig 2 An example of retina thickness map

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以±s表示，主導(dǎo)眼、非主導(dǎo)眼與對(duì)照組間視網(wǎng)膜SCP血流密度、DCP血流密度、FAZ、內(nèi)層及全層視網(wǎng)膜厚度比較采用t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。定性資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)比較各組間差異。采用Littmann’s公式以調(diào)整屈光不正及眼軸對(duì)OCTA數(shù)據(jù)的影響。為保證AngioVue軟件提供及分析的OCTA掃描圖像的質(zhì)量，本研究排除了SQI小于7或者高于7但有明顯偽影的圖像。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

本研究共納入29例恒定性外斜視患者（男性12例，女性17例），平均年齡（25.6±5.7）歲；對(duì)照組共27例（男性16例，女性11例），平均年齡（23.8±6.9）歲。試驗(yàn)組與對(duì)照組的年齡、性別之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者眼球運(yùn)動(dòng)正常，眼前段和眼后段檢查亦均正常。本研究對(duì)斜視患者主導(dǎo)眼、非主導(dǎo)眼以及正常眼的等效球鏡度數(shù)、BCVA、眼壓、眼軸等進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果見表1，2組的各指標(biāo)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 恒定性外斜視患者的基本信息（N=29）Tab 1 Basic information of constant exotropic patients（N=29）

2.2 毛細(xì)血管叢血流密度及FAZ分析

患者與正常人黃斑區(qū)3 mm×3 mm區(qū)域毛細(xì)血管叢血流密度及FAZ分析，應(yīng)用OCTA設(shè)備對(duì)恒定性外斜視患者的黃斑3 mm×3 mm區(qū)域進(jìn)行掃描（圖1），采用t檢驗(yàn)對(duì)比所獲血流密度數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示：斜視患者的兩眼間的SCP與DCP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主導(dǎo)眼和非主導(dǎo)眼分別與正常眼相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，比較三者OCTA圖像的FAZ平均面積，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 2組黃斑區(qū)血流密度分析Tab 2 Analysisof macular microvasculaturein thestrabismusgroup and control group

2.3 斜視患者與正常人視網(wǎng)膜厚度分析

2組視網(wǎng)膜厚度比較見表3。斜視患者非主導(dǎo)眼的中心凹全層視網(wǎng)膜厚度顯著低于主導(dǎo)眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.018）；此外，非主導(dǎo)眼顳側(cè)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度低于主導(dǎo)眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.018）。主導(dǎo)眼、非主導(dǎo)眼和正常眼其余區(qū)域視網(wǎng)膜厚度之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 2組視網(wǎng)膜厚度分析Tab 3 Analysis of retinal thickness in the strabismus group and control group

3 討論

正常人眼的活動(dòng)主要由腦神經(jīng)支配，使雙眼運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，各方向視軸平行。斜視雙眼的視軸發(fā)生偏斜且不能被雙眼的融合功能所克服。既往研究［8-9］表明，斜視的形成可能會(huì)對(duì)視路帶來一定影響，包括初級(jí)視皮質(zhì)眼優(yōu)勢柱的改變、上丘神經(jīng)元的異常反應(yīng)、突觸的退變和萎縮等。以往對(duì)斜視患者視網(wǎng)膜的研究主要應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）技術(shù)，但無法定量檢測出血流密度的變化。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是OCTA的出現(xiàn)，定量檢測血流信號(hào)及視網(wǎng)膜厚度的微小變化成為可能。

OCT能夠直接顯示視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）的實(shí)時(shí)圖像，可以識(shí)別視網(wǎng)膜的多層結(jié)構(gòu)，為斜視發(fā)病機(jī)制提供新的線索。以往有關(guān)斜視患者的OCT檢查結(jié)果表明黃斑及RNFL出現(xiàn)顯著改變。Oka等［10］應(yīng)用OCT設(shè)備發(fā)現(xiàn)斜視患者非主導(dǎo)眼的上方/下方黃斑區(qū)視網(wǎng)膜總厚度比值及上方及顳側(cè)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合物厚度明顯低于主導(dǎo)眼，這種改變可能與視覺通路中傳出神經(jīng)的退行性改變有關(guān)。Mintz等［11］應(yīng)用OCT設(shè)備對(duì)30名斜視患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)黃斑及黃斑周邊視網(wǎng)膜厚度在斜視術(shù)后明顯增加，認(rèn)為這一改變可能與眼外肌移位導(dǎo)致機(jī)械張力變化，術(shù)后炎癥反應(yīng)和血-視網(wǎng)膜屏障的改變有關(guān)。Wen等的研究［12］納入了138例不同類型的斜視患者和正常人，OCT結(jié)果表明：共同性外斜視患者的鼻側(cè)內(nèi)層視網(wǎng)膜厚度顯著增加；在恒定性外斜視患者中，顳側(cè)外層視網(wǎng)膜的厚度明顯增加。韓姬等［13］應(yīng)用OCT比較了80名兒童斜視患者的RNFL厚度，結(jié)果顯示：輕、中、重度斜視患兒各區(qū)及全周的RNFL厚度均顯著高于健康兒童，RNFL厚度與疾病程度無明顯相關(guān)性，等效球鏡度數(shù)和眼軸長度對(duì)RNFL厚度有明顯影響。

本研究結(jié)果顯示，恒定性外斜視患者非主導(dǎo)眼中心凹及顳側(cè)全層視網(wǎng)膜厚度變薄。目前尚無斜視血流密度及視網(wǎng)膜厚度改變相關(guān)的機(jī)制研究，但可能與斜視患者雙眼的異常視覺刺激有關(guān)。視覺系統(tǒng)的異常刺激可能會(huì)影響視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的正常凋亡，進(jìn)一步導(dǎo)致視網(wǎng)膜厚度的異常改變。本文與既往研究不完全一致，可能與較小的統(tǒng)計(jì)樣本、不同的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，以及地區(qū)人種差異相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，恒定性外斜視患者SCP、DCP血流密度及FAZ面積，主導(dǎo)眼及正常眼相比均未發(fā)生明顯改變。目前，有關(guān)OCTA設(shè)備及SSADA算法的可重復(fù)性及可靠性已經(jīng)獲得證實(shí)［14-16］。少數(shù)研究已證實(shí)斜視術(shù)后術(shù)眼虹膜及黃斑區(qū)血流發(fā)生改變：Inal等［17］利用OCTA對(duì)16例斜視患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明斜視術(shù)后術(shù)眼SCP和DCP顯著增加，而FAZ面積顯著下降，非術(shù)眼OCTA參數(shù)無明顯變化。OCTA的合理應(yīng)用及統(tǒng)計(jì)分析可能會(huì)對(duì)斜視的發(fā)病機(jī)制有一定的探索意義，有望成為臨床診治的輔助工具。

綜上，本研究表明，恒定性外斜視患者中心凹及顳側(cè)全層視網(wǎng)膜厚度下降，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但由于研究受到樣本量相對(duì)較小等條件的限制，未來還需更大的樣本量對(duì)結(jié)果加以證實(shí)。例如，采用OCTA技術(shù)對(duì)不同類型斜視患者的黃斑及ONH進(jìn)行分析，或應(yīng)用OCTA技術(shù)測量比較斜視患者術(shù)前及術(shù)后視網(wǎng)膜血流密度及厚度的變化情況等。

參·考·文·獻(xiàn)

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