退行性腰椎管狹窄癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后下腰痛發(fā)生狀況及其影響因素

余宗保

退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是骨科常見疾病，病因復(fù)雜，多認(rèn)為與椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)、黃韌帶鈣化等因素有關(guān)，據(jù)報(bào)道，DLSS發(fā)生率逐年升高[1]。DLSS治療方案主要分為保守、手術(shù)兩種，其中保守治療雖可減輕腿痛、麻木等癥狀，但仍有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且可能會(huì)加重患者病情[2]。椎間孔腰椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)是治療DLSS最有效的術(shù)式之一，可減輕神經(jīng)壓迫，改善腰椎功能，但研究[3]發(fā)現(xiàn)，該術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后可能會(huì)發(fā)生鄰椎相應(yīng)并發(fā)癥，不利于患者早期康復(fù)，應(yīng)用受限。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectmoy，PELD)逐步用于DLSS治療中，相比TLIF，該術(shù)無需廣泛切除椎板，且對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷較小，已有研究[4]證實(shí)，PELD在DLSS中有較好的應(yīng)用效果。但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，腰椎術(shù)后腰椎退行性病變患者可能會(huì)出現(xiàn)下腰痛癥狀，影響患者生活質(zhì)量[5]。因此，明確DLSS患者PELD術(shù)后下腰痛的影響因素，對(duì)指導(dǎo)早期預(yù)防尤為必要。本研究過觀察DLSS患者PELD術(shù)后下腰痛發(fā)生狀況并分析可能的影響因素，旨在指導(dǎo)未來DLSS患者PELD術(shù)后下腰痛的預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科2018年7月—2020年3月接受PELD治療的113例DLSS患者為研究對(duì)象。113例患者中男67例，女46例；年齡54～74(64.52±2.35)歲；病程2～13(7.50±1.25)年；美國(guó)紐約麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)[6]分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)54例，Ⅲ級(jí)34例；腰椎狹窄節(jié)段：L2～319例，L3～428例，L4～539例，L5～S127例。本研究的實(shí)施經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均同意本項(xiàng)研究。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腰椎管狹窄癥手術(shù)治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)(2014年)》[7]中DLSS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，有PELD手術(shù)治療指征；②單節(jié)段病變；③原發(fā)性DLSS；④精神正常，可配合研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病、腎衰竭等重要臟器疾??；②術(shù)前有下腰痛癥狀；③合并感染性肺炎、乙型肝炎等感染性疾病；④凝血功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 下腰痛評(píng)估 所有DLSS患者PELD術(shù)后均采用電話隨訪方式進(jìn)行為期3個(gè)月的康復(fù)隨訪，每月1次，并告知患者于術(shù)后3個(gè)月來院復(fù)查，復(fù)查時(shí)采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[8]評(píng)估患者下腰痛情況，量表總分為10分，得分越高提示疼痛癥狀越嚴(yán)重；同時(shí)經(jīng)MRI、CT等影像學(xué)檢查提示無腰椎不穩(wěn)、神經(jīng)受壓等情況；本研究參照費(fèi)奧等[9]研究，將VAS評(píng)分≥2分定義為有下腰痛。

1.3.2 臨床資料調(diào)查 設(shè)計(jì)一般臨床資料調(diào)查問卷，詢問并記錄患者臨床資料情況，包括：(1)一般情況：性別(男、女)、年齡、病程、ASA分級(jí)(Ⅰ～Ⅲ級(jí))、腰椎狹窄節(jié)段(L2～3、L3～4、L4～5、L5～S1)、術(shù)中清理椎間隙(由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)告知)、吸煙史(過去1個(gè)月內(nèi)，吸煙天數(shù)≥20 d，或過去1個(gè)月內(nèi)，平均每日吸煙支數(shù)>5支)、術(shù)后椎管內(nèi)無菌性炎癥(腰椎伴有紅、腫等表現(xiàn)，但實(shí)驗(yàn)室檢查提示椎管內(nèi)無病原菌)；(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：Hb、IL-1β等，采集患者空腹肘部靜脈血5 mL，分別置于2支抗凝管內(nèi)，其中一支采用血細(xì)胞分析儀(貝登醫(yī)療，型號(hào)：BC-30s)測(cè)定Hb水平；另一支采用低速離心機(jī)(鞏義市宏華儀器設(shè)備，型號(hào)：L3-800R)以4 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，采集血清用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測(cè)定IL-1β水平。

2 結(jié)果

2.1 DLSS患者PELD術(shù)后下腰痛情況 113例DLSS患者PELD術(shù)后3個(gè)月21例發(fā)生下腰痛，占18.58%(21/113)。

2.2 下腰痛、無下腰痛DLSS患者相關(guān)臨床資料比較 下腰痛DLSS患者術(shù)中清理椎間隙、吸煙史、術(shù)后椎管內(nèi)無菌性炎癥、IL-1β與無下腰痛患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間其他臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 下腰痛、無下腰痛DLSS患者相關(guān)臨床資料比較

2.3 DLSS患者PELD術(shù)后下腰痛的影響因素分析 將2.2中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，并對(duì)變量進(jìn)行說明與賦值(見表2)，將DLSS患者PELD術(shù)后下腰痛情況作為因變量(1=下腰痛，0=無下腰痛)，經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析后，同時(shí)納入性別、年齡等其他臨床資料，建立多元Logistic回歸模型，在矯正各個(gè)變量之間的影響后，結(jié)果顯示，術(shù)中未清理椎間隙、吸煙史、術(shù)后椎管內(nèi)無菌性炎癥、IL-1β過表達(dá)均是DLSS患者PELD術(shù)后下腰痛的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量說明與賦值

表3 DLSS患者PELD術(shù)后下腰痛影響因素的回歸分析結(jié)果

3 討論

PELD作為DLSS有效外科手段，可改善腰椎狹窄情況，遏制疾病進(jìn)展，但手術(shù)損傷可能會(huì)刺激神經(jīng)根，損傷纖維組織，從而術(shù)后可能會(huì)引發(fā)下腰痛[10]。部分DLSS患者經(jīng)保守治療后短期內(nèi)疼痛癥狀可緩解，但也有部分患者疼痛反復(fù)發(fā)作，且可能會(huì)出現(xiàn)下肢放射痛癥狀，加劇患者的身心負(fù)擔(dān)[11]。因此，找出可能導(dǎo)致DLSS患者PELD術(shù)后下腰痛的影響因素，可能對(duì)擬定針對(duì)性干預(yù)方案有參考意義。李思寧等[12]研究顯示，腰椎間盤突出癥患者術(shù)后下腰痛發(fā)生率為20.4%。目前關(guān)于DLSS患者術(shù)后下腰痛相關(guān)研究較少，本研究通過觀察PELD術(shù)后3個(gè)月DLSS患者下腰痛發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有18.58%的患者存在下腰痛癥狀，略低于上述研究結(jié)果，這一結(jié)果可能與疾病類型、手術(shù)方式不同有關(guān)，但也提示DLSS患者術(shù)后下腰痛發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起臨床重視。本研究初步比較下腰痛、無下腰痛DLSS患者相關(guān)資料后，進(jìn)一步經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)中未探查減壓、吸煙史、術(shù)后椎管內(nèi)無菌性炎癥、IL-1β過表達(dá)均是DLSS患者PELD術(shù)后下腰痛的影響因素。逐個(gè)分析原因如下：術(shù)中未清理椎間隙：研究[13]發(fā)現(xiàn)，PELD術(shù)中持續(xù)灌洗會(huì)增加椎間盤含水量，改善椎間盤病變，減輕腰痛癥狀，同時(shí)清理椎間隙殘留組織，可預(yù)防術(shù)后神經(jīng)根再壓迫。而PELD術(shù)中未處理椎間隙可能會(huì)導(dǎo)致纖維環(huán)、髓核等組織殘留在椎間隙內(nèi)，患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)殘留組織可能會(huì)再次壓迫神經(jīng)根，從而引發(fā)下腰痛癥狀[14]。對(duì)此建議，PELD術(shù)中手術(shù)醫(yī)師應(yīng)盡量清理椎間隙內(nèi)殘留組織，并于鏡下觀察組織清理情況，從而預(yù)防術(shù)后下腰痛癥狀發(fā)生。吸煙史：煙草內(nèi)含有大量尼古丁、丙酮等有害化學(xué)物質(zhì)，此類物質(zhì)會(huì)刺激機(jī)體釋放大量?jī)翰璺影罚鰪?qiáng)外周血管收縮力，從而可能會(huì)影響椎體血供，紊亂椎間代謝平衡[15]。同時(shí)有研究[16]發(fā)現(xiàn)，吸煙者多伴有咳嗽癥狀，而咳嗽時(shí)會(huì)增加腹部壓力與椎間盤壓力，使脊柱緊張，從而可能會(huì)引發(fā)下腰痛癥狀。對(duì)此建議，PELD術(shù)后臨床應(yīng)對(duì)DLSS患者進(jìn)行健康宣教，告知其吸煙危害性，并囑咐患者戒煙，從而預(yù)防下腰痛發(fā)生。術(shù)后椎管內(nèi)無菌性炎癥：椎管內(nèi)無菌性炎癥作為PELD術(shù)后常見并發(fā)癥之一，主要癥狀即為腰骶疼痛，該癥狀發(fā)生機(jī)制在于炎癥介質(zhì)大量釋放[17]。PELD術(shù)中清除退變髓核、纖維環(huán)組織等操作時(shí)，會(huì)引發(fā)椎管內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)，促使巨噬細(xì)胞、炎癥介質(zhì)等大量釋放，從而引發(fā)椎管內(nèi)無菌性炎癥，而巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、毛細(xì)血管過度增生會(huì)在椎間盤四周形成新肉芽組織，此類組織會(huì)壓竇椎神經(jīng)，從而可能引發(fā)下腰痛癥狀[18]。無菌性炎癥采用抗生素治療效果有限，對(duì)此建議，對(duì)于PELD術(shù)后伴有椎管內(nèi)無菌性炎癥DLSS患者，臨床應(yīng)根據(jù)病因采取前3d冰敷、后熱敷等方式，以促進(jìn)炎癥吸收，減輕疼痛癥狀。IL-1β過表達(dá)：劉世偉等[19]研究表明，PELD術(shù)后患者炎癥因子多呈過表達(dá)，且炎癥因子會(huì)刺激5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)等疼痛介質(zhì)釋放，引發(fā)疼痛癥狀。IL-1β是臨床評(píng)估炎癥反應(yīng)程度常用指標(biāo)，可啟動(dòng)炎癥聯(lián)級(jí)反應(yīng)，利用自分泌、旁分泌等方式促進(jìn)炎癥細(xì)胞分泌，還可刺激PGE2釋放，從而可能會(huì)引發(fā)下腰痛癥狀[20-21]。對(duì)此建議，對(duì)于PELD術(shù)后IL-1β過表達(dá)DLSS患者，臨床應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選用合理抗炎藥物應(yīng)用，以減輕炎癥反應(yīng)，減少疼痛物質(zhì)釋放，從而預(yù)防、減輕下腰痛癥狀發(fā)生。

綜上所述，DLSS患者PELD術(shù)后多伴有下腰痛癥狀，可能與患者術(shù)中未清理椎間隙、吸煙史、術(shù)后椎管內(nèi)無菌性炎癥、IL-1β過表達(dá)有關(guān)，臨床應(yīng)重視早期干預(yù)，如術(shù)中清洗椎間隙、指導(dǎo)戒煙、冰敷、應(yīng)用抗炎藥物等，可能對(duì)降低PELD術(shù)后下腰痛發(fā)生率有積極意義。